La hiperplasia benigna de próstata –afección con sintomatología del tracto urinario inferior en casi el 90% de los hombres de 80 años y más- reduce considerablemente la calidad de vida de quienes la padecen. El tratamiento inicial es médico; sin embargo, cuando el proceso avanza es preciso recurrir a la cirugía, siendo la resección transuretral de la próstata (RTUP) el tratamiento de elección en la actualidad. Sin embargo, dicha técnica implica anestesia general y una hospitalización de 2-4 días; asimismo, se observa una gran incidencia de complicaciones, como síndrome de resección transuretral, necesidad de transfusión de sangre, estenosis uretral, contractura del cuello vesical, eyaculación retrógrada, impotencia, incontinencia urinaria, así como un pequeño riesgo de mortalidad (0,1%-0,25%).

Se han llevado a cabo otras técnicas mínimamente invasivas, como la fotovaporización de la próstata (FVP) –mediante la vaporización con láser-, que tratan de reducir los problemas mencionados con RTUP. Dicha técnica se comenzó realizando con láser de potencia reducida (80 W), si bien en la actualidad se realiza con mayores potencias (hasta 180 W), incrementando su eficacia. Así, en un principio (2008), NICE indicó la relevancia de RTUP, no recomendando las nuevas tecnologías mínimamente invasivas. Dado que los ensayos clínicos han mostrado que FVP actual es no inferior a TRUP respecto de IPSS (International Prostate Symptom Score), Qmax y complicaciones y reintervenciones, resulta conveniente analizar de nuevo estas alternativas terapéuticas. Los autores1 actualizan el estudio económico previo de 2008, combinando los datos previos existentes con los de los nuevos estudios (hasta 2014), con el objetivo de evaluar la eficiencia de FVP respecto de RTUP.

El análisis se lleva a cabo mediante el modelo de Markov previamente utilizado en el estudio anterior, en el que el éxito se definía mediante la frecuencia de pacientes que reducían un 10% el IPSS; sin embargo, en un análisis de sensibilidad se valoró como éxito el porcentaje de pacientes sin reintervención. Dado que esta variable es más fácil de manejar que la anterior –que precisa de un análisis exhaustivo de la variabilidad-, en el presente estudio se utilizó esta variable como resultado de la efectividad: porcentaje de pacientes sin complicaciones ni reintervenciones. Asimismo, el resultado para el análisis coste utilidad fue el año de vida ajustado a calidad (AVAC) Dada la perspectiva adoptada, del sistema de salud, se incorporaron únicamente los costes sanitarios directos –correspondientes al procedimiento, hospitalizaciones y tratamiento de las complicaciones. El horizonte temporal se equiparó al de la vida de los pacientes, por lo que se aplicó un descuento del 3,5% tanto a los costes como a los resultados.

Los datos de efectividad se tomaron de 3 metaanálisis publicados y del reciente ensayo clínico (GOLIATH). Interesantemente, dos de los metaanálisis –realizados en 2008 y 2010- diferían significativamente en el resultado del RR de incontinencia (2,24 vs 0,90) debido a que el más reciente de ellos excluía un estudio alemán de 2003 e incluía otro de 2008. Por ello, se analizaron diversos escenarios, que estaban basados en: a) el metaanálisis de 2008; b) el metaanálisis de 2010; c) valores del sistema de 120 W con información previa del de 80 W; d) el ensayo clínico GOLIATH con distribuciones previas no informadas y e) el citado ensayo clínico con distribuciones previas basadas en las posteriores del escenario (c).

Los resultados obtenidos varían sensiblemente, en función del escenario analizado. El resultado derivado del metaanálisis de 2008 muestra menor coste y mayor resultado para la opción RTUP; en dicho escenario, la tasa de incontinencia con FVP alcanza el 18%. Así, la probabilidad de que RTUP sea más efectiva y menos costosa se estima en un 96,95%. Sin embargo, el escenario a partir del metaanálisis de 2010 muestra otros resultados, estimándose que la probabilidad de que RTUP sea dominante se reduce al 55,25%. Los datos estimados a partir del reciente ensayo clínico GOLIATH muestran que dicha probabilidad es del 64,25% y 60,90% para el análisis sin y con datos informados previamente. En cualquier caso, la probabilidad de que FVP sea coste efectiva respecto RTUP –para una disposición a pagar de 30. 000 £/AVAC- oscila entre el 1,25% (metaanálisis 2008) y el 53,10% (120W informado por 80W) (Tabla 3).

Los autores concluyen que, en función de los resultados de los metaanálisis utilizados, el estimador de la eficiencia varía de forma significativa. El reciente ensayo clínico muestra unos costes muy similares entre ambas técnicas, además de la no inferioridad de FVP; en este caso, si la intervención se programa con alta en el día, la técnica con láser podrá conllevar ahorro de costes.

El presente estudio es una muestra de que cualquier tecnología sanitaria es susceptible, además de necesario, de ser evaluada. Los ensayos clínicos estimarán su eficacia y seguridad; los análisis económicos, su eficiencia. No obstante, el caso de las intervenciones quirúrgicas –como en otros casos en donde el profesional sanitario tiene un papel protagonista- existen más factores que modulan el resultado. La experiencia del cirujano es vital para la consecución de mejores resultados de eficacia y seguridad: distintos profesionales podrán obtener, con la misma tecnología, distinta tasa de éxito así como de incidencia de complicaciones. Todo ello redundará en la eficiencia de la intervención, sin que la nueva tecnología sea responsable total del resultado. Además, la selección de pacientes –en este caso, en función de la presencia o ausencia de comorbilidades- o de próstatas –en función de su tamaño basal- determinará igualmente los resultados. Finalmente, el análisis conjunto de tecnologías similares –laser con potencias desde 80W hasta 180W- ha de ser responsable de una diversidad de resultados, por lo que una desagregación de resultados del presente estudio por tecnologías diferenciadas y por subgrupos de pacientes hubiera ofrecido una mayor información que permitiera un adecuado posicionamiento de la nueva tecnología en el arsenal terapéutico.

1 Thomas J, Tubaro A, Barber N, Thorpe A, Armstrong N, Bachmann A et al. The continuing story of the cost effectiveness of photoselective vaporization of the prostate versus transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic obstruction. Value Health. 2015; 18: 376-86.

La infección por el virus de la hepatitis C presenta una prevalencia notable, de aproximadamente un 3%. Se transmite principalmente vía parenteral y presenta una gran probabilidad de hacerse crónica, llegando a desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular. El tratamiento tiene como objetivo alcanzar y mantener una respuesta virologica (RV), definida por la ausencia del virus en suero al final del tratamiento. Así, el éxito terapéutico se mide mediante la RV a 12 semanas. Pero dicha respuesta varía en función del genotipo del virus, el estadio de la enfermedad y la historia previa del tratamiento. Actualmente se administra interferón alfa pegilado (IaP) y ribavirina (Riv), obteniendo una tasa de RV del 40-50% en genotipo I y hasta el 80% en genotipos 2 y 3, si bien se observa una elevada incidencia de efectos secundarios; también se utilizan inhibidores de proteasa, como telaprevir (Tel) y boceprevir (Boc), que alcanzan mayores tasas de RV, si bien persisten los problemas de seguridad.

El nuevo tratamiento de la infección, sofosbuvir (Sof) presenta una alta actividad antiviral con un buen perfil de seguridad. En los ensayos clínicos, Sof ha mostrado que en pacientes naive con genotipo 1, administrado junto con IaP y Riv durante 12 semanas, alcanza una RV del 89%; en genotipos 2 y 3, la misma combinación ha alcanzado hasta el 96% y 83% respectivamente. Ante la autorización de rembolso en Suiza para estadios 3 y 4 o en pacientes asintomáticos con manifestaciones extrahepaticas, los autores1 analizan la eficiencia de Sof en adición a otros fármacos respecto del tratamiento actual de la infección crónica de hepatitis C (HCc) por genotipos 1 a 4.

Para ello se evaluó una cohorte de pacientes, estratificando por tratamiento previo o no (naives), así como en elegibles o no al tratamiento con interferón y según presencia o no de cirrosis en cada tipo de genotipo. Se diseñó un modelo de Markov para estimar a lo largo de toda la vida el coste y el beneficio alcanzado por cada opción terapéutica. Los pacientes entran en el modelo con cirrosis compensada o sin ella, pudiendo, en ambos casos, alcanzar tras el tratamiento recibido, una RV; en caso de no ser posible, el paciente puede presentar una cirrosis descompensada, que puede evolucionar a carcinoma hepatocelular y/o requerir de un trasplante; asimismo, el paciente puede morir por causa de la enfermedad o por cualquier causa. Las transiciones entre los estados de salud, así como los datos de eficacia y seguridad, calidad de vida y uso de recursos, se tomaron de los ensayos clínicos, literatura y recomendaciones de tratamiento.

Las principales alternativas evaluadas se correspondieron con las combinaciones de IaP con Riv con Sof o con Tel o Boc; asimismo, se evaluaron para pacientes elegibles o no para interferón (en cuyo caso no se administraba IaP) y en pacientes naive o previamente tratados para los distintos genotipos del virus. La proporción inicial de cirrosis a no cirrosis fue de 1 a 3. Finalmente, se realizaron análisis de sensibilidad deterministicos y probabilistico.

Los resultados ofrecidos mostraron la mayor o menor eficiencia en función del grupo tratado. El RCEI fue inferior a 50.000 CHF/AVAC en pacientes naive con genotipo 1 y elegibles para interferón y con genotipos 2 y 3 no elegibles. En el caso de naive con genotipos 1 y 4, el RCEI con genotipo 1 fue menor respecto de los tratamientos con Tel y Boc. Sin embargo, el RCEI fue elevado en el caso de pacientes naive, con genotipo 1 y no elegibles para interferón. En pacientes con genotipo 2, los no elegibles para interferón mostraron una mayor eficiencia. En el caso de genotipo 3, el mejor RCEI se obtuvo en pacientes elegibles para interferón y tratados solo 12 semanas y el peor, en pacientes sin interferón y tratados durante 24 semanas. En todos los genotipos, la eficiencia fue superior si los pacientes presentaban cirrosis al inicio (Tabla 1).

Los autores concluyen que el RCEI mostró gran eficiencia en el tratamiento durante 12 semanas de pacientes naive, con cirrosis y elegibles para interferón y genotipo 1, así como genotipo 2, con cirrosis o no, no elegibles para interferón o genotipo 3 si elegibles.

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad del SNC que provoca una desmielinizacion progresiva, la cual es responsable posteriormente de gran discapacidad en el paciente, especialmente, teniendo en cuenta que afecta más a mujeres de edad joven; en base a ello, la carga de esta enfermedad es muy elevada. La EM cursa previamente con la aparición de un síndrome desmielinizante aislado (SDA) que afecta a distintos paquetes nerviosos, como nervios ópticos, tronco encefálico o médula espinal.

Existen tratamientos que modifican el curso de la enfermedad, como el interferón beta-1b (Ib1b), que ha demostrado que su administración precoz tras la incidencia de un SDA reduce un 41% la progresión a EM respecto de la administración tardía; asimismo, reducía obviamente la progresión hacia la discapacidad. Por ello, la autora1 evalúa la eficiencia relativa de la administración precoz o no de Ib1b en pacientes con SDA, utilizando un modelo de Markov para estimar el coste y el beneficio asociados a la administración del tratamiento en el momento de la incidencia del SDA o en la fase posterior de establecimiento definitivo de la EM.

En el modelo utilizado, los pacientes pueden progresar en su enfermedad (observado mediante la evolución del valor de la Expanded Disability Status Scale, EDSS), presentar una recaída o morir (bien sea por cualquier causa o atribuible a la EM). Los estados de salud por los que transita la cohorte de pacientes están definidos por el valor de la EDSS (de 0 a 10) y la probabilidad de paso de uno a otro es diferente en función del nivel en que se halle la enfermedad. En cada ciclo, de 6 meses de duración, en donde los pacientes pueden cambiar de estado de salud, se calcula tanto el coste como la supervivencia ajustada a calidad de la cohorte en cada uno de estos. Mediante los valores de utilidades, estimados con el EQ-5D durante el ensayo clínico, se calcula el número de AVAC asociado a cada tratamiento para cada estado de salud y en cada ciclo. Asimismo, se estima el coste de cada estado de salud. Un aspecto muy interesante de este estudio, que no es fácilmente observable de forma habitual, es la adopción de una perspectiva social en el análisis. Solo así se capturan los importantes costes que pueden modificarse como consecuencia del distinto tratamiento, pero que no serán asumibles por el sistema de salud, sino por el propio paciente y por la sociedad. Este hecho presenta una gran relevancia en el caso de enfermedades fuertemente discapacitantes, como es la EM. De esta manera, no solo se incorporan los habituales costes sanitarios directos (como fármacos, pruebas de laboratorio, hospitalizaciones, manejo de las recaídas, etc.) sino también los de tipo indirecto, como cuidados informales y reducción de productividad laboral transitoria o permanente. De forma adicional, se presentan los resultados desde la perspectiva del sistema de salud, eliminando los costes indirectos que, lamentablemente, ello no significa que desaparezcan, sino que es la sociedad y el propio paciente quienes harán frente a los mismos. De ahí la gran relevancia de disponer de tratamientos que puedan mejorar este tipo de costes, que solo trasciende cuando se utiliza una perspectiva social.

Para un horizonte temporal de toda la vida (50 años para una cohorte de edad inicial de 30 años y principalmente mujeres), el estudio muestra que la administración precoz del Ib1b incrementa obviamente los costes directos, debido al mayor tiempo de administración del fármaco, pero reduce los de tipo indirecto, como consecuencia de la reducción de la progresión de la enfermedad, retardando así la discapacidad secundaria; finalmente, el resultado final es una reducción del coste total. Por otra parte, y como consecuencia de lo señalado, el beneficio es superior (aproximadamente 1 AVAC) cuando se administra el tratamiento desde un inicio. De esta manera, bajo una perspectiva social, la alternativa estudiada es dominante al presentar un menor coste y un mayor beneficio (Tabla 2).

A la luz de los resultados obtenidos, el presente estudio muestra que, desde la perspectiva de la sociedad, la administración precoz del tratamiento, a continuación de la incidencia de un síndrome desmielinizante aislado, es una opción terapéutica dominante respecto de la administración diferida.

1 Piñol C. Análisis de coste efectividad del interferón beta 1b en el tratamiento de pacientes con síndrome desmielinizante aislado indicativo de esclerosis múltiple en España. Neurología. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2015.03.014