Archive

Coste asociado al cambio de tratamiento en artritis reumatoide tras fracaso a anti-TNF

La artritis reumatoide (AR) es un trastorno autoinmune que produce dolor e inflamación en articulaciones, reduciendo de forma relevante la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, la AR es responsable directa de un gran número de consultas médicas, hospitalizaciones. Por todo ello, la carga de esta enfermedad, especialmente en términos de años con discapacidad, es muy importante.

La aparición de los fármacos biológicos anti-TNF (que inhiben el factor de necrosis tumoral alfa) –adalimumab (ADA), certolizumab (CER), etanercept (ETA), golimumab (GOL), infliximab (IFX)- ha mostrado una ralentización en la progresión radiográfica de la enfermedad. Cuando el paciente fracasa a un anti-TNF se suele pasar a otro anti-TNF diferente. Sin embargo, se ha planteado la cuestión de si el cambio a otro anti-TNF sería mejor o no que el cambio hacia un fármaco biológico no anti-TNF, en términos de eficacia y economía.

Un estudio observacional reciente en EE. UU., a partir de los datos de un registro de pacientes con AR, halló que la eficacia obtenida tras el cambio a un segundo anti-TNF fue similar a la manifestada tras el cambio a abatacept (ABA) –fármaco biológico que actúa de forma diferente, mediante la modulación selectiva de la activación de linfocitos T. Dado que no hay ninguna evaluación económica en este aspecto, los autores3 analizaron el impacto económico del cambio a un segundo biológico, sea o no anti-TNF.

Para ello se evaluaron los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de AR, que recibieron tratamiento con ADA, CER, ETA, GOL o IFX durante 2005-2009 y que fueron cambiados a otro de ellos o bien a biológicos no anti-TNF, como ABA, anakinra (ANA) o rituximab (RIT). La variable económica analizada fue el coste sanitario total (farmacológico, remplazo de cadera o rodilla, laboratorio, hospitalizaciones, visitas a urgencias y consultas médicas) durante 12 meses (US$, 2012). La estimación del coste total se efectuó mediante un modelo lineal generalizado, en el cual se utilizó un log link y distribuciones gamma para los costes de los recursos y una distribución binomial negativa para la utilización de los recursos (como número de consultas) y una distribución logística para los resultados binarios (como tener o no más de una visita). En el modelo se incluyeron gran cantidad de variables (edad, sexo, ubicación, año, copagos, comorbilidades, tratamientos, recursos sanitarios, precios, etc.).

Se identificaron 3.497 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, tratados con ETA (44%), ADA (36%) e IFX (20%). 2.563 de éstos cambiaron de tratamiento a un segundo anti-TNF y 934 lo hicieron a un no anti-TNF. En los 12 meses anteriores al cambio, los cambiadores posteriores a un anti-TNF habían presentado un coste total inferior al de los cambiadores posteriores a un no anti-TNF (23.088 US$ vs 31.108 US$), hallando diferencias significativas para diversos componentes de coste (hospitalizaciones, pruebas de laboratorio, fármacos y consultas médicas).

Mediante la utilización del modelo lineal generalizado se ajustaron los costes por características basales clínicas y demográficas. Tras ello, los cambiadores a anti-TNF presentaron un coste total significativamente menor que los cambiadores a no anti-TNF (34.895 vs 38.437 US$ respectivamente). No obstante, el coste farmacológico, que incluyó todos los fármacos administrados, fue similar en ambos grupos de cambio (Tabla 3).

tabla 3
Costes (US$)	Cambiadores a anti-TNF	Cambiadores a no anti-TNF	P
Coste total	34.895	34.437	0,001
Fármacos	21.628	21.909	0,565
Cirugía	551	494	0,827
Laboratorio	516	503	0,684
Hospitalización	3.522	3.119	0,505
Urgencias	297	320	0,582
Consultas	1.535	1.993	<0,001

Los autores concluyen que en la práctica cotidiana el cambio a un segundo anti-TNF se asoció con un coste total inferior que cuando el cambio se efectuó con un fármaco no anti-TNF, si bien el coste farmacológico no sufrió modificaciones significativas.

Impacto económico de paliperidona de acción retardada en esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno mental que constituye un muy importante problema de salud, deteriorando considerablemente la calidad de vida de los pacientes, a la vez que se asocia con un importante coste para la sociedad. Su inicio temprano y su evolución a lo largo de toda la vida, con recaídas frecuentes, junto con hospitalizaciones, contribuyen a incrementar dicho coste. La falta de una completa adherencia hace que estos problemas se sucedan con mayor frecuencia. Con el fin de ayudar en ese problema aparecieron los antipsicóticos de acción prolongada, que se administran vía intramuscular cada 2-4 semanas; no obstante, son más costosos que los fármacos habituales. La adherencia mejorada, junto con una reducción en la tasa de recaídas y, por tanto, de hospitalizaciones, contribuye a que los estudios de coste efectividad hayan mostrado la eficiencia de estos fármacos.

Paliperidona de acción retardada (PAR) se administra una vez al mes para el tratamiento de la esquizofrenia. Se trata del principal metabolito activo de risperidona, el cual tiene ya una larga trayectoria en terapéutica, presentando asimismo una forma retardada. Sin embargo, en Japón no se ha realizado ningún análisis de impacto presupuestario (AIP) por lo que los autores1 llevan a cabo este estudio. Para ello utilizan un modelo con un horizonte temporal de 3 años desde la perspectiva del pagador del sistema de salud, por lo que incluye sólo costes sanitarios directos (adquisición de los fármacos y hospitalizaciones). Para llevar a cabo este AIP, determinan los resultados intermedios: total de pacientes tratados, cuotas de mercado de cada fármaco, frecuencia de recaídas y de hospitalizaciones.

El número de pacientes a tratar lo estiman a partir de los datos de prevalencia descritos en el Ministerio de Sanidad (0,56% de la población), conduciendo a una cifra de 713.000 pacientes. A continuación se analizan todos los fármacos que se utilizan en la práctica en el tratamiento de la esquizofrenia: parenterales de acción prolongada (paliperidona, risperidona) y orales de acción corta (risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina, haloperidol). Asumiendo las posologías de cada ficha técnica y la participación actual de cada fármaco, mediante las correspondientes cuotas de mercado, se puede estimar la cantidad utilizada en cada alternativa terapéutica en el escenario actual, previo a la incorporación de PAR. Las estimaciones previstas de participación del nuevo fármaco, reduciendo las cuotas de los fármacos existentes, permiten estimar las cantidades individuales del futuro escenario en donde participará ya el fármaco mencionado.

El coste de cada alternativa terapéutica se calcula a través de los precios actuales y previstos en un futuro. Habitualmente, los precios no se modifican o se reducen ante la aparición por ejemplo, de genéricos; sin embargo, existen países, como USA, en donde pueden subir ante tal circunstancia. Ello unido a las expectativas de evolución del mercado en los próximos años, permitirá establecer el coste farmacológico en ambos escenarios: actual y previsto.

El determinante principal del coste de la esquizofrenia es el correspondiente a hospitalizaciones por recaídas. Así, el AIP utiliza las probabilidades anuales de ingreso hospitalario para estimar su coste asociado. La incidencia de los fármacos convencionales se tomó de una revisión sistemática; en el caso de los de acción prolongada, se estimaron a partir de ensayos clínicos. Una vez estimado el número de casos de hospitalización, el coste total se calculó a partir del coste unitario. Finalmente, el coste de la hospitalización fue analizado en un análisis de sensibilidad posterior.

Los resultados, desagregados por costes farmacológicos y no farmacológicos, se muestran en la Tabla 1. En ella se observa que al inicio de la incorporación de PAR, los costes farmacológicos aumentarán (año 1-2), sin embargo, debido al aumento del uso de genéricos y las reducciones de precios consecuentes, el coste total irá descendiendo posteriormente. Por su parte, los costes no farmacológicos irán reduciéndose a consecuencia de una menor incidencia de hospitalizaciones, asociado con los nuevos fármacos. En definitiva, el impacto presupuestario será negativo durante los 3 años, significando un ahorro del coste total.

TABLA 1
Coste (mil yenes)
	Farmacológico	No farmacológico	Total
Sin PAR	69.658	640.880	710.538
Con PAR (año 1)	72.233	637.581	709.814
Con PAR (año 2)	71.150	635.580	706.730
Con PAR (año 3)	58.481	632.567	691.048
Con PAR (media)	67.288	635.242	702.530
Impacto presupuestario anual	-2.369	-5.638	-8.007

Los autores concluyen que el presente estudio soporta que la introducción de paliperidona de acción retardada en el arsenal terapéutico japonés se asocie con una reducción de costes al sistema de salud de algo más de 8 millones de yenes (68 millones US$)

1 Mahlich J, Nishi M, Saito Y. Modeling the budget impact of long-acting injectable paliperidone palmitate in the treatment of schizophrenia in Japan. ClinicoEconomics Outcomes Research. 2015; 7: 267-72.

Coste efectividad de belimumab en lupus eritematoso sistémico en España

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria autoinmune, con una prevalencia en España de 34-91 casos por 100.000 habitantes, afectando principalmente a mujeres en edad fértil. Actualmente, los progresos en esta enfermedad han conseguido que la supervivencia a 5 años sea igual o superior al 90%; no obstante, la calidad de vida se ve reducida en estos pacientes. Éstos transcurren entre períodos de inactividad y exacerbaciones de la patología. El tratamiento (corticoides, aspirina, AINE, antipalúdicos, inmunosupresores), si bien no hay ninguno curativo, pretende evitar las recaídas, así como el daño orgánico irreversible que se origina.

Belimumab (BEL) es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea la unión de la forma soluble de la proteína estimuladora de linfocitos B (BLyS) a su receptor de las células B, inhibiendo la supervivencia de las células B. Dos ensayos clínicos mostraron su eficacia, mejorando el índice de respuesta en LES y reduciendo el valor de la escala de actividad de la enfermedad (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index modificado por Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus National Assessment, SELENA-SLEDAI), la incidencia de los brotes y el uso de corticoides. Dado que se ha observado mayor actividad en pacientes serológicamente activos, los autores2 estiman el ratio coste efectividad incremental (RCEI) en España de BEL con el tratamiento estándar o sólo este tratamiento en pacientes con alto grado de actividad de la enfermedad.

Para ello utilizaron un modelo de simulación a nivel de paciente previamente empleado en otros países. Este tipo de modelos permiten considerar las correlaciones entre las variables de cada paciente (edad, género, raza, duración de la enfermedad, uso de corticoides) que afectan a su evolución (riesgo de daño orgánico, muerte), obteniendo resultados individuales por paciente y año, hasta que cada paciente fallece, de una muestra de 50.000 individuos.

Los datos de eficacia a corto plazo se obtuvieron de los ensayos clínicos, analizando una variable compuesta (índice SRI), conformada por el cumplimiento de: reducción de ≥4 puntos en la escala SELENA-SLEDAI, no nuevas puntuaciones en los dominios orgánicos British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) A o 2 nuevos BILAG B, y no empeoramiento de la escala de evaluación global del médico (PGA). Se asume un tratamiento con BEL durante 2 años, durante el cual se observa su efecto (52,6% de respuesta en la escala SELENA-SLEIDA) y 40,7% con el tratamiento estándar. Se toma esta variable, en vez de la SRI, al haber sido más estudiado su relación con las covariables incluidas en el modelo, permitiendo predecir mejor la evolución. Los datos a largo plazo se modelizaron para simular la evolución natural de la enfermedad y su relación con las covariables. Finalmente, los datos de utilidades se tomaron de los obtenidos mediante el EQ-5D en los ensayos clínicos realizados, utilizando modelos de regresión lineal para estimar su valor en función del obtenido con la escala SELENA-SLEDAI, la edad y la raza. Asimismo, en caso de daño orgánico se aplicaban valores de disutilidad, que reducían la calidad de vida del paciente.

Los costes incluidos fueron de tipo sanitario directo e indirecto. Entre los primeros, se imputaron los de los fármacos (para un paciente de peso medio 65,3 kg y 2 años de tratamiento), su administración en el hospital de día y la monitorización del paciente (que aumentaban a medida que aumenta la puntuación de la escala SELENA-SLEDAI), así como los del manejo de los daños orgánicos observados (cardiovascular, diabetes, gastrointestinal, neoplasias, musculoesquelético, neuropsiquiátrico, ocular, vascular periférico, pulmonar o renal). Los costes indirectos se estimaron mediante el método del capital humano (que calcula el coste laboral por incapacidad temporal o muerte prematura). Se aplicó una tasa de descuento del 3% tanto a costes como a beneficios.

Los resultados mostraron que BEL se asociaba a un beneficio superior al del tratamiento estándar único así como a un mayor coste. Finalmente, desde la perspectiva de la sociedad española, el RCEI de BEL respecto del tratamiento estándar se situó por debajo del límite habitual de la eficiencia (Tabla 2), mostrando una probabilidad del 68% de ser más eficiente para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC; asimismo, desde la perspectiva del sistema de salud, el RCEI fue ligeramente superior. Los análisis de sensibilidad mostraron la robustez del resultado.

TABLA 2
	Tratamiento estándar (TE)	Belimimab + TE	Diferencia
AVAC	10,8	11,2	0,4
Costes directos (€) Farmacológicos Monitorización Daños orgánicos	0 18.179 160.342	17.240 18.533 155.806	17.240 354 -4.536
RCEI (BEL+TE vs TE); perspectiva Sistema Nacional de Salud			35.648€/AVAC
Costes indirectos (€) Absentismo Muerte prematura	34.452 35.542	33.808 31.613	-644 -3.929
Coste total (€)	248.515	257.000	8.485
RCEI (BEL+TE vs TE); perspectiva social			23.158 €/AVAC

Los autores concluyen que, desde la perspectiva de la sociedad española, belimumab puede considerarse una alternativa coste efectiva para el tratamiento de pacientes con biomarcadores positivos y enfermedad activa a pesar del tratamiento estándar.

2 Díaz-Cerezo S, García-Aparicio A, Parrondo J, Vallejo-Aparicio L. Análisis coste-efectividad de Belimumab en pacientes con lupus eritematoso sistémico en España. Farm Hosp. 2015; 39(3): 161-70.

P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentesPaludismo: una nueva vacuna mejora las perspectivas

Paludismo

Una nueva vacuna mejora las perspectivas

Una nueva vacuna antipalúdica (RTS, S / AS01) ha demostrado impedir un número considerable de casos de malaria clínica en un período de 3-4 años en niños, tanto si se administra con una dosis de refuerzo, como sin ella, aunque la eficacia es algo mayor con la dosis de refuerzo.En opinión del grupo internacional de estudio, la vacuna supone una contribución sustancial al control del paludismo cuando se utiliza en combinación con otras medidas de control eficaces, especialmente en las zonas de alta transmisión.

Un grupo de 6.537 niños de corta edad (6-12 semanas) y otro de 8.922 niños mayores (5-17 meses), procedentes de siete países del África subsahariana, fueron aleatoriamente asignados (1:1:1) para recibir tres dosis de la vacuna antimalárica RTS S/AS01 en los meses 0, 1, y 2 y una dosis de refuerzo a los 20 meses (grupo R3R); tres dosis y una dosis de vacuna comparadora en el mes 20 (grupo R3C); o una vacuna comparadora en los meses 0, 1, 2, y 20 (C3C, grupo de control). Los participantes fueron seguidos durante tres años posteriormente. Como variable coprimaria de eficacia se determinó la incidencia de paludismo pasado un año tras la tercera dosis en cada categoría de edad. Los niños mayores fueron objeto de seguimiento durante una media de 48 meses y los más pequeños durante 38 meses después de la primera dosis.

En comparación con los 9.585 episodios de malaria clínica registrados en los niños mayores del grupo C3C, se produjeron 6.616 episodios en el R3R, lo que implica una tasa de eficacia comparada del 36,3% (IC95% 31,8 a 40,5) y 7.396 casos en el grupo R3C (28,3%; IC95% 23,3 a 32,9); en comparación con los 171 niños que experimentaron al menos un episodio de malaria grave en el grupo C3C, 116 niños experimentaron al menos un episodio de malaria grave en el grupo R3R (32,2%; IC95% 13,7 a 46,9) y 169 en el grupo R3C (1,1%; IC95% -23,0 a 20,5).

En los niños pequeños, en comparación con 6.170 episodios de malaria clínica en el grupo C3C, ocurrieron 4.993 episodios en el grupo R3R (25,9%; IC95% 19,9 a 31,5) y 5444 en el grupo de R3C (18,3%; IC95% 11,7 a 24,4); y en comparación con 116 bebés que experimentaron al menos un episodio de malaria grave en el grupo C3C, hubo 96 en el grupo R3R (17,3%; IC95% -9,4 a 37,5) y 104 en el grupo de R3C (10,3%; IC95% -17,9 a 31,8)

En total, se evitaron 1.774 casos de malaria clínica por 1000 niños mayores (IC95% 1.387 a 2.186) en el grupo R3R y 1.363 (IC95% 995 a 1.797) en el R3C. El número de casos evitados por cada 1000 niños pequeños fue de 983 (IC95% 592 a 1.337) en el grupo R3R y 558 (IC95% 158 a 926) en el R3C. La frecuencia de efectos secundarios graves en general fue equilibrada entre los grupos. Sin embargo, se informó la aparición de meningitis en 22 niños: 11 en el grupo de R3R, diez en el grupo R3C y uno en el grupo C3C. La incidencia de crisis convulsivas generalizadas dentro de los 7 días de la administración de la dosis de recuerdo con la vacuna RTS, S/AS01 fue de 2,2 por 1.000 dosis en los niños pequeños y de 2,5 por 1.000 dosis en los niños mayores.

M. Aparato LocomotorOsteoporosis: baja adherencia a los tratamientos

Osteoporosis

Baja adherencia a los tratamientos

Independientemente de las diferencias en los sistemas de prestación de servicios médicos y sistemas de reembolso de medicamentos, el uso de medicamentos para la prevención secundaria de las fracturas osteoporóticas parece ser inadecuado en Estados Unidos, Corea y España.En particular, la adherencia al tratamiento de la osteoporosis fue considerada como subóptima, con una proporción de días cubiertos por el tratamiento (PDC) inferior al 70% en estos tres países.

Aunque las directrices actuales de tratamiento de la osteoporosis recomiendan el uso de fármacos, especialmente tras de la constatación de una fractura ósea (habitualmente, de cadera), la atención sanitaria a estos pacientes ha considerada como mejorable. Por este motivo, se ha llevado a cabo un estudio internacional, con el fin de cuantificar el uso y la adherencia a la medicación frente a la osteoporosis tras una fractura de cadera en 3 países con diferentes sistemas de la salud, como son Estados Unidos, Corea y España. En 3 cohortes de pacientes de ≥65 años hospitalizados por fractura de cadera, se calculó la proporción de pacientes que recibieron ≥1 medicamento para la osteoporosis después de la salida del hospital. La adherencia al tratamiento de la osteoporosis se midió como la proporción de días cubiertos (PDC) durante el primer año después de la fractura de cadera.

Se registraron un total de 86.202 pacientes con fractura de cadera: 11.404 en Estados Unidos (4.704 en sanidad pública, Medicare; y 6.700 en sanidad privada), 57.631 en Corea y 17.167 en España, siendo la media de edad de 77-83 años y un 73-78% eran mujeres. En el año previo al tratamiento, un 16-18% de los pacientes estaban utilizando un tratamiento antiosteoporótico. Tres meses después de la fractura de cadera, la tasa de pacientes que habían recibido una prescripción de tratamiento antiosteoporótico fue del 11% (Estados Unidos, Medicare), 13% (Estados Unidos, sanidad privada), 39% (Corea) y 25% (España). En estos, la proporción de días cubiertos (PDC) durante el primer año después de la fractura de cadera con medicación antiosteoporótica fue del 70% (Estados Unidos, Medicare), 67% (Estados Unidos, sanidad privada), 43% (Corea) y 66% (España).

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomodularesArtritis reumatoide: las terapias biológicas y el riesgo de infecciones graves

Artritis reumatoide

Las terapias biológicas y el riesgo de infecciones graves

La utilización de medicamentos biológicos en dosis estándar o elevadas en pacientes con artritis reumatoide, conjuntamente o no con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), se ha asociado con un aumento del riesgo de infecciones graves con relación a los FARME tradicionales.Este aspecto debería ser tenido especialmente en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento de la artritis reumatoide con medicamentos biológicos.

Las infecciones graves se han convertido en una preocupación importante para los pacientes y clínicos que consideran la utilización de tratamientos biológicos para la artritis reumatoide. Aunque ya se dispone de alguna experiencia, la evidencia actual todavía no es lo suficientemente consistente en cuanto a si los medicamentos biológicos se asocian con un mayor riesgo de infección grave en comparación con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) tradicionales. Por este motivo, se ha llevado a cabo una amplia una revisión sistemática y meta-análisis de estudios publicados en los que se han descrito infecciones graves en pacientes tratados con fármacos biológicos en comparación con los tratados con FARME tradicionales.

Se identificaron un total de 106 ensayos clínicos que reportaban infecciones graves e incluían a pacientes con artritis reumatoide que recibieron medicamentos biológicos para su tratamiento. Los resultados mostraron que, en comparación con los FARME tradicionales, los medicamentos biológicos incrementaban significativamente el riesgo de que los pacientes experiementasen infecciones graves, en un 31% (odds ratio, OR=1,31; IC95% 1,09 a 1,58) en el caso de dosis estándar y en un 90% (OR=1,90; IC95% 1,50 a 2,39) con dosis elevadas, mientras que no se apreció tal incremento cuando se utilizaron dosis bajas (OR=0,93; IC95% 0,65 a 1,33). El riesgo fue inferior en los pacientes no tratados previamente (naïve) con metotrexato en comparación con aquellos tratados previamente con FARME tradicionales o con medicamentos biológicos anti-TNF. Globalmente, el incremento en términos absolutos de la incidencia de infecciones graves asociadas a los medicamentos biológicos en estos pacientes, osciló entre 6 (dosis estándar) y 55 (combinación de terapias biológicas), en comparación con los FARME tradicionales.

J. Terapia Antiinfecciosa SistémicaInfecciones bacterianas: tratamientos cortos vs. largos en infecciones intrabadominales

Infecciones bacterianas

Tratamientos cortos vs. largos en infecciones intrabadominales

En pacientes con infecciones intraabdominales se obtuvieron similares los resultados con cuatro y ocho días de terapia antibiótica.

El éxito del tratamiento de la infección intraabdominal requiere el control del origen anatómico de la infección y una adecuada elección de antibacterianos; sin embargo, sigue habiendo dudas sobre la duración apropiada de la terapia antimicrobiana. Por este motivos, se ha llevado a cabo un estudio clínico aleatorizado sobre un conjunto de 518 pacientes con infección intraabdominal complicada y anatómicamente controlados, en el que se administraron los antibióticos hasta dos días después de la resolución de la fiebre, leucocitosis, e íleo, con un máximo de 10 días de tratamiento (grupo control), o un curso fijo de antibióticos (grupo experimental) de 4 ± 1 días.

La tasa de pacientes con infección de la incisión quirúrgica, con infección intraabdominal recurrente o muerte fue del 21,8% en el primer grupo, en comparación con el 22,3% en el segundo (diferencia absoluta de -0,5 puntos porcentuales; IC95% -7,0 a 8,0; p 0,92). La mediana de duración del tratamiento antibiótico fue de 4,0 días (rango intercuartílico, 4,0 a 5,0) en el grupo experimental, en comparación con 8,0 días (rango intercuartílico, 5,0-10,0) en el grupo control (diferencia absoluta de -4,0 días; IC95% -4,7 a -3,3; p<0,001).

D. DermatologíaDermatitis seborreica: eficacia de los antifúngicos tópicos

Dermatitis seborreica

Eficacia de los antifúngicos tópicos

El tratamiento tópico con ketoconazol o con ciclopirox ha demostrado ser más eficaz que el placebo en dermatitis seborreica, pero los datos disponibles no permiten afirmar que ninguno de ellos sea más eficaz que cualquier otro agente antifúngico tópico.Por otro lado, hay muy pocos estudios que hayan evaluado los efectos durante períodos más largos de cuatro semanas. El ketoconazol produjo resultados similares a los de los corticosteroides, pero con menos efectos secundarios. Sigue echándose de menos la determinación de los efectos sobre la calidad de vida de los pacientes.

La dermatitis seborreica es una afección cutánea inflamatoria crónica que afecta principalmente al cuero cabelludo, la cara y los pliegues cutáneos del cuerpo. Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos antimicóticos, corticosteroides, inhibidores de la calcineurina, agentes queratolíticos y fototerapia.

Recientemente, se ha llevado a cabo una revisión sistemática de los ensayos clínicos controlados y aleatorios de antifúngicos tópicos utilizados para el tratamiento de la dermatitis seborreica en adolescentes y adultos, procediéndose al correspondiente meta-análisis. La revisión incluyó a 51 estudios clínicos, totalizando 9.052 pacientes, incluyendo ketoconazol, ciclopirox, litio, bifonazol y clotrimazol, comparando a estos entre sí, con placebo o con el vehículo utilizado en la formulación tópica.

El tratamiento tópico con ketoconazol al 2% redujo en un 31% el riesgo de erupciones cutáneas en comparación con el placebo (riesgo relativo; RR=0,69; IC95% 0,59 a 0,81) a las cuatro semanas de seguimiento, pero el efecto sobre los efectos secundarios era incierto porque la evidencia clínica fue de una calidad muy baja (RR=0,97;; IC95% 0,58 a 1,64). El tratamiento con ketoconazol dio lugar a una tasa de remisión similar a la obtenida con corticosteroides tópicos (RR=1,17;; IC95% 0,95 a 1,44), pero la incidencia de efectos secundarios fue un 44% menor en el grupo de ketoconazol (RR=0,56;; IC95% 0,32 a 0,96). El ketoconazol produjo una tasa de remisiones similar a la del ciclopirox (RR=1,09;; IC95% 0,95 a 1,26).

La mayoría de las comparaciones entre el ketoconazol y los otros antifúngicos se basaron en estudios únicos que mostraron resultados similares. El ciclopirox al 1% dio lugar a una tasa de fracasos en las remisiones inferior a la del placebo a las cuatro semanas de seguimiento (RR=0,79; IC95% 0,67 a 0,94), con tasas similares de efectos secundarios (RR=0,9, IC95% 0,72 a 1,11). Por su parte, la eficacia a corto plazo de clotrimazol y miconazol fue comparable con la de los corticosteroides, aunque los efectos del tratamiento sobre los síntomas individuales fueron menos claros y más inconsistentes, posiblemente debido a las dificultades encontradas en la medición de estos síntomas.

La evidencia disponible es, en opinión de los autores, insuficiente para concluir que la dosis o el tipo de aplicación influyeran en el resultado del tratamiento. Ningún estudio evaluó la calidad de vida. Un pequeño estudio en pacientes con VIH comparó el efecto del litio versus placebo sobre la dermatitis seborreica de la cara, pero los resultados no mostraron diferencias.

Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a un paciente polimedicado con enfermedad oftalmológica

1er ACCESIT: 3a Edición Premios FORO de Atención Farmecéutica en Farmacia Comunitaria

El objetivo de la edición anual de Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC)es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales de valor añadido, especialmente a los implicados en la aplicación de los Servicios de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico- SFT-) de acuerdo a los procedimientos consensuados, contando con la colaboración de laboratorios Cinfa.

La convocatoria de la 3ª edición se realizó entre los meses de mayo y septiembre de 2014, periodo tras el cual el jurado, compuesto por ocho representantes de las instituciones que forman Foro AF-FC, evaluó los 31 casos recibidos de acuerdo a los modelos editados en las webs de todas las instituciones, para la descarga, cumplimentación y remisión on line, por parte de farmacéuticos voluntariamente interesados. Los casos recibidos se clasificaron en:

11 casos del Servicio de Dispensación
9 del Servicio de Indicación Farmacéutica
11 del Servicio de SFT

El jurado valoró en cada caso once apartados relacionados con la adecuación de la terminología y metodología de Foro AF-FC, la existencia de práctica colaborativa, la utilización de herramientas informáticas, el interés clínico y el profesional del caso para su implementación en la Farmacia Comunitaria, entre otros.

Se otorgaron dos accésit:

1er accésit para el caso “Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico en paciente crónico polimedicado con patología oftalmológica”, presentado por Amaia Garitano (Gipuzkoa).
2º accésit para el caso “Detección de una posible sobredosificación durante el Servicio de Dispensación de calcifediol”, presentado por Rocío Sánchez (Málaga).

Presentación inicial del caso

Se trata de un varón de 72 años que, tras la consulta con el oftalmólogo, acude a la farmacia a por el tratamiento prescrito para una herida en el ojo izquierdo. Se trata de un paciente habitual que suele venir para control de la presión arterial (PA) y acude a la dietista de la farmacia cada 15 días.

Se le ofrece el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) como parte del Programa conSIGUE. Además, como ha tenido un cambio de tratamiento reciente y presenta un riesgo cardiovascular (RCV) elevado, se cree que sería beneficioso para su salud. El paciente acepta el servicio y se le cita para una entrevista.

Antecedentes del paciente:

Exfumador desde hace más de 15 años.
Glaucoma en el ojo derecho e hipertensión intraocular en el ojo izquierdo desde antes del año 2006.
Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada desde 2009.
En octubre de 2010 fue diagnosticado de angina de esfuerzo: se le realizó un cateterismo y se detectaron cuatro ateromatosis coronarias monovaso con colocación de un stent. Todavía presenta tres ateromatosis coronarias (en 2010 alguna de ellas con hasta un 40 % de oclusión). Durante un año recibió tratamiento con clopidogrel (año 2011).
Artroscopia rodilla izquierda (menisco interno y condropatía): septiembre de 2012.
Diverticulosis colónica y hemorroides internas grado I/IV no activas: octubre de 2013.
Cirugía por catarata en el ojo derecho: octubre de 2013.
Cirugía por catarata en el ojo izquierdo: abril de 2014.
Herida en el ojo izquierdo: mayo de 2014.

Estado de situación

Las entrevistas realizadas permiten detectar los siguientes Problemas de Salud (PS):

Herida en el ojo izquierdo: en tratamiento con pomada oftálmica compuesta por oxitetraciclina 5 mg + hidrocortisona 10 mg + polimixina B 10 000 UI.
Glaucoma en el ojo derecho e hipertensión intraocular en el ojo izquierdo: el mismo día que acude al oftalmólogo por la herida en el ojo izquierdo, se le cambia el tratamiento combinado de bimatoprost 0,3 mg/ml + timolol 5 mg/ml por bimatoprost 0,1 %. Al paciente le preocupa mucho el estado de sus ojos.
HTA: en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg desde 2009. Al paciente le preocupan los valores de PA y se los controla en casa.
Angina de esfuerzo: diagnosticada en octubre del 2010 y en tratamiento con ácido acetilsalícilico (AAS) 100 mg, bisoprolol 5 mg y simvastatina 20 mg. El paciente comenta que desde enero ha vuelto a sentir los mismos síntomas al realizar esfuerzo y que al pararse desaparecen. Desde el año 2011 no ha tenido ninguna cita para el especialista en Cardiología.
Bradicardia: se detecta en todas las mediciones de la frecuencia cardiaca realizadas en la farmacia (Tabla 1). El paciente comenta que el año pasado en el hospital le restaron importancia.
Diverticulosis colónica y hemorroides internas no activas: en tratamiento con Plantago ovata 3,5 g desde el año 2013.
Obesidad: con la ayuda de la dietista ha reducido el peso corporal en 10 kg en el último año.
8. Molestias gástricas: se acentúan cuando realiza comidas abundantes o bebe, por ejemplo, champán.

El paciente informa al farmacéutico de todos los PS y facilita informes clínicos recientes. A excepción de uno de los medicamentos, el paciente cumple con el tratamiento. Además, conoce y sabe para qué son los medicamentos prescritos (Tabla 1).

Estudio del caso

Tras revisar todos los PS y la medicación prescrita, se introducen los datos en Bot PLUS 2.0 para confirmar que no ha quedado nada relevante sin valorar y para completar la información obtenida. A continuación, se resume la información más importante para la resolución del caso.

Glaucoma e hipertensión intraocular: el glaucoma es una neuropatía del nervio óptico que produce cambios estructurales en el mismo. El descenso de la presión intraocular (PIO) ha demostrado que retrasa la progresión del glaucoma de ángulo abierto. Se recomienda una reducción de la PIO del 25 % de su valor inicial. Para ello, las prostaglandinas tópicas son el tratamiento de elección. Existen evidencias que sugieren que el uso de corticoides durante más de 4 semanas, en cualquier formulación, incrementa el riesgo, posiblemente, por el aumento de la PIO.1 Cuando se utilice más de un fármaco oftálmico de uso tópico (en este caso, colirio de bimatoprost y pomada oftálmica), cada uno debe administrarse con un intervalo de al menos 5 minutos2,3.
Angina estable o de esfuerzo: es una molestia o dolor torácico que generalmente ocurre con actividad o estrés (cuando la necesidad de oxígeno se ve aumentada). Estos síntomas ocurren cuando las arterias coronarias se estrechan o se bloquean por una aterosclerosis. Si ocurre una rotura de la placa ateromatosa coronaria se origina una trombosis luminal, limitando el flujo sanguíneo coronario (angina inestable). Para evitarlo es muy importante la prevención secundaria farmacológica, el control sobre factores de riesgo y las modificaciones del estilo de vida1,2,4. Para realizar la prevención secundaria farmacológica se utilizan los siguientes fármacos:

AAS a dosis bajas con una duración indefinida, salvo contraindicaciones o complicaciones. Entre los efectos adversos frecuentes que puede producir están las molestias gástricas ocasionales que presenta el paciente1.
Inhibidores de los receptores P2Y12 (clopidogrel): se aconseja mantener hasta los 12 meses1.
Betabloqueantes (bisoprolol): aconsejados en todos los pacientes, salvo contraindicación o intolerancia. Están contraindicados en caso de bradicardia, cuando la frecuencia cardiaca es inferior a 50 lpm1,2.
IECA/ARA-II (enalapril): están indicados cuando hay disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, HTA o diabetes mellitus1.
Estatinas (simvastatina): en todos los pacientes, titulando la dosis hasta alcanzar los objetivos terapéuticos (c-LDL < 100 mg/dl)1.
Nitratos (nitroglicerina): indicados en caso de ataque agudo de angina de pecho1,2.

Se deben controlar los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente: HTA, obesidad y valores elevados de colesterol, y es necesario promover una dieta sana y realizar ejercicio físico aeróbico diario durante más de 30 minutos.

Evaluación

Se dectecta (Tabla 2) riesgo de Resultado Negativo asociado al Medicamento (RNM) de inseguridad relacionada con la pomada oftalmológica compuesta por oxitetraciclina, hidrocortisona y polimixina B. El Problema Relacionado con el Medicamento (PRM) que se identifica es una duración de tratamiento desconocido.

Además se detecta un RNM de inefectividad relacionado con AAS, bisoprolol y simvastatina, por considerarse que no es una estrategia terapéutica adecuada, ya que se estaban descontrolando los síntomas de la angina de pecho. En las entrevistas sucesivas se detecta un RNM de inseguridad relacionada por probabilidad de efecto adversos del AAS (PRM), ya que el paciente presenta molestias gástricas. También se detecta un Riesgo de RNM de inseguridad relacionado con bisoprolol por estar contraindicado su uso (PRM) en caso de bradicardia.

Se detecta un riesgo de RNM de inefectividad relacionado con bimatoprost en colirio, por un incumplimiento/falta de adherencia (PRM). El paciente dejó de utilizar por cuenta propia el colirio de bimatoprost cuando le prescribieron la pomada oftalmológica para la herida en el ojo.

Por último, se detecta un RNM de inefectividad relacionada con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg por dosis inadecuada. Durante las medidas de PA realizadas en la farmacia se constata que la dosis prescrita del medicamento podría no ser suficiente para su control.

Intervenciones y resultados

Desde la farmacia, se deriva al paciente al médico de Atención Primaria (MAP) de forma urgente al observar durante la entrevista reaparición de síntomas de angina de pecho y comprobar sus antecedentes. Posteriormente, el paciente nos comenta que fue derivado al especialista, quien ha incorporado en su estrategia terapéutica el tratamiento con nitratos para los ataques agudos de angina de pecho. Además, revisa la hoja de registro de la PA y recomienda al paciente que controle la PA en la farmacia. En la actualidad, se sigue a la espera de la realización de pruebas complementarias y la valoración final por Cardiología.

El paciente desconoce la duración del tratamiento con la pomada oftalmológica y se le aclara que no debe ser superior a cuatro semanas. El paciente se lo comenta al oftalmólogo y se le explica que debe finalizar el tratamiento cuando acabe el envase. Al detectar que el paciente no estaba utilizando el colirio de bimatoprost en el ojo izquierdo (desde que utiliza la pomada oftalmológica), se le explica la importancia de continuar usándolo, y se le propone aplicar primero el colirio de bimatoprost y esperar 5-10 minutos para aplicar la pomada a continuación.

A pesar de que se han detectado otros RNM y riesgos de RNM importantes, se ha decidido no intervenir en todos los PS detectados, puesto que todavía quedan pendientes varias pruebas y resultados por realizar al paciente y este, a su vez, está siendo controlado por Cardiología. No obstante, en espera de obtener estos resultados se ha diseñado un Plan de Actuación que se resume a continuación (Tabla 3).

Comentarios

El titular de la farmacia ha contado con el apoyo del Formador Colegial (FoCo) y el grupo investigador, gracias a la oportunidad que le ha brindado el programa conSIGUE, al apostar por el Servicio de SFT.

Gracias al Servicio de SFT, los pacientes están mejor controlados porque se pueden detectar muchas situaciones que de otra manera podrían pasar desapercibidas. Es fundamental que exista la colaboración entre el MAP y el Farmacéutico Comunitario lo que repercute en una mejora de la asistencia de los pacientes. Además, el Servicio de SFT supone para el farmacéutico una gran oportunidad para avanzar como profesional de la salud.

BIBLIOGRAFÍA

Fisterra. Base de datos de Guías Clínicas (http://www.fisterra.com): Guía de Glaucoma (2013); Guía de Angina Inestable (2012); Guía de Fibrilación Auricular (2012).
Bot PLUS 2.0. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos 2014. Fichas técnicas de los medicamentos: ácido acetilsalicílico, enalapril/hidroclorotiazida, simvastatina, bisoprolol, Plantago ovata, Lumigan®, Terracortril®.
Medinteract.net©. Base de datos de interacciones farmacológicas. Disponible en: www.medInteract.net.
Medline Plus®. U. S. National Library of Medicine. National Institute of Health (NIH). Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/.

Información adicional:

Abierta la convocatoria para la 4ª Edición a los

PREMIOS FORO
AF-FC 2015

Si quieres participar descarga el formulario desde cualquiera de las páginas web* en formato Word del Servicio al que corresponda: Dispensación, Indicación Farmacéutica o Seguimiento Farmacoterapéutico.
Cumplimenta el formulario con tu caso, y no olvides incluir tus datos en la 1ª página.
Envía tu caso por correo electrónico a: foroaf-fc@redfarma.org, y recibirás acuse de recibo.

Tienes desde el 25 de mayo hasta el 25 de septiembre de 2015 para enviar tu caso.

*Encontrarás las bases, modelos para desarrollar los casos y más información en:

INFORMACIÓN ADICIONAL

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009 y formado por farmacéuticos de las siguientes instituciones:

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).
Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).
Fundación Pharmaceutical Care España.
Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia de la Universidad de Barcelona.

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios de AF en la farmacia comunitaria, para lo cual:

Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
Apoya la máxima difusión de los Servicios de AF para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
Incrementa la colaboración entre las organizaciones del Grupo.
Constituye un agente de referencia en AF coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos.
Definición de un nuevo servicio, la conciliación de la medicación en la Farmacia Comunitaria, y la creación de una Comisión de trabajo con SEFH y SEFAP para su desarrollo.
Organización de las Jornadas “La Atención Farmacéutica en la Universidad” con Profesión y Universidades y la creación de una Comisión específica.
Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en Servicios de Atención Farmacéutica.

Foro AF-FC cuenta con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

Más información en: http://www.portalfarma.com/Inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/indice.aspx

Anticonceptivos orales combinados y terapia hormonal de sustitución: riesgo de desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal

Recientemente, la agencia reguladora de Australia ha informado sobre el riesgo de casos de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) y la utilización de contraceptivos combinados orales y los medicamentos para terapia hormonal de sustitución con combinaciones de estrógenos y progestágenos.

La autoridad reguladora de Australia (Therapeutic Goods Administration, TGA) ha informado a los profesionales de la salud que la TGA esta trabajando con los patrocinadores de los anticonceptivos orales combinados y la terapia hormonal de sustitución o reemplazo para asegurar que hay información en estos medicamentos, en relación con la información del producto en todo lo relativo a enfermedad inflamatoria intestinal.

La TGA ha evaluado la investigación publicada recientemente que vincula un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII, o en inglés IBD), incluyendo colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn con el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC). Durante la evaluación de esta información, el TGA identificó los datos correspondientes que sugerían que la terapia hormonal de sustitución (THS) fue también un factor de riesgo potencial para el desarrollo de la EII. La datos publicado en la literatura sugieren que estos riesgos pueden aumentar en las mujeres que han sido fumadoras.

Los anticonceptivos solo con progestágenos, y los productos de THS y medicamentos con tibolona, como principio activo, no se evaluaron en concreto, por lo tanto, la TGA no pudo determinar el riesgo de EII con estos productos.

Un documento adicional concluyó que no hubo diferencia en el riesgo de EII entre productos de THS solo con estrógeno frente a la combinación de estrógeno/progestágeno.

La TGA ha encontrado que los datos publicados en la literatura tenían limitaciones. Aunque la investigación no ha confirmado una relación causal y la patogénesis de la EII quedó definida incompletamente, la TGA concluyó que los profesionales sanitarios deben ser conscientes de esta información.

Aunque en los documentos con Información del Producto (IP) para la mayoría de medicamentos AOC incluyen una referencia a la asociación entre estos fármacos y la EII, esta información no es consistente a través de todos estos productos.

Mientras tanto, ningún medicamento para THS con combinaciones de estrógeno/progestágeno contiene información sobre una potencial asociación con la EII.

La TGA está negociando con los laboratorios comercializadores de los AOC y de los medicamentos para THS con combinaciones de estrógeno/progestágeno para garantizar que se proporciona una información adecuada en su IP.

Recomendaciones

La TGA informa a los profesionales sanitarios que están trabajando con los laboratorios titulares de comercialización de los contraceptivos orales combinados y de los medicamentos para terapia hormonal de sustitución para asegurar que la información respecto al riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal está incluida en los documentos de información del producto.

Referencias

Therapeutic Goods Administration, TGA: Combined oral contraceptives and hormone replacement therapy- inflamatory bowel disease. Medicines Safety Update 2015 Febr; 6 (1): 25. Disponible en la página web de la TGA: https://www.tga.gov.au/publication-issue/medicines-safety-update-volume-6-number-1-february-2015 (consultado 09 junio 2015).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicaciona

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.