La eficacia de los nuevos tratamientos oncológicos se mide en muchas ocasiones, mediante unas variables similares a las utilizadas en otras patologías. Entre éstas nos encontramos la respuesta completa o la respuesta parcial. Pero, especialmente en estadios terminales, se utilizan variables diferentes a las habituales, digamos en hipertensión arterial o en neumonía adquirida en la comunidad. Dado que no se podrá obtener una respuesta al tratamiento, quedan dos aspectos que el nuevo tratamiento puede mejorar: que el paciente viva más tiempo, mejorando su expectativa de vida, o que permanezca más tiempo con su enfermedad sin que ésta progrese, mejorando su bienestar. Para medir estas nuevas variables se debe recurrir a los análisis de supervivencia. Dado que aumentar la supervivencia es el aspecto más importante, la variable utilizada es la supervivencia global (SG), que es el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la muerte del paciente. Es ésta una variable robusta pues indica la esperanza de vida desde el tratamiento. Sin embargo, ello supone que en los ensayos clínicos es preciso esperar hasta que toda la cohorte de pacientes fallezca, lo que retrasa el estudio, impidiendo beneficiarse a los nuevos pacientes de un tratamiento que, posiblemente, les hubiera resultado de gran utilidad. Por dicho motivo, hace ya años que se utilizan las variables subrogadas o intermedias, en este caso se refiere a la supervivencia libre de progresión (SLP), que es el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta que la enfermedad progresa irremediablemente. Ello presenta la ventaja de un menor tiempo para el desarrollo del estudio y una más temprana aparición del nuevo fármaco en el arsenal terapéutico.
Debido a los argumentos expuestos, unos investigadores2 analizan un marco para evaluar los beneficios de la utilización de la SG o de la SLP en el campo de los ensayos clínicos en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas, el tipo de cáncer de pulmón más frecuente y complicado de abordar. Para ello estiman, lo que denominan como valor social incremental. Es ésta una variable compleja –cuya descripción completa se sale del objetivo de esta sección-, que está formada por el retraso entre publicar los resultados del estudio con valores de SG o de SLP, la diferencia entre el coste del éxito y el fracaso, en el caso que la SLP se correlaciones o no con una mayor SG y el valor de cada mes de supervivencia del paciente. El significado de esta variable es que si su valor es superior a 0, un acceso precoz sería eficiente desde una perspectiva social, mientras que si es inferior, el acceso rápido mostraría ineficiencia.
Habitualmente, el valor monetario asociado a un tratamiento se estima mediante el producto de los años de vida ganados por el valor de un año de vida. Este último valor es el que la sociedad está dispuesta a pagar por obtener un año de vida, habiéndose estimado en un amplio rango de $ por año. Por ello, el presente estudio estimó el resultado para valores por año de vida de 100.000, 200.000 y 300.000 $. Por otra parte, evalúan si en los ensayos publicados existe una correlación entre incremento de la SLP y de la SG, hallando la misma en el 71% de los estudios: media de 1,25 meses incrementales de SG; en el caso de incremento de 3 meses de la SLP se observó un aumento de 2,85 meses de la SG.
El modelo que diseñan a partir de las variables mencionadas estima el valor social incremental debido a la decisión de financiar el acceso de un nuevo tratamiento sobre la base de la SLP solamente. De esa forma, el modelo estima la población teórica de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que podrían ser tratados durante el tiempo entre la publicación del estudio con datos de SLP y de datos de SG.
Los resultados del modelo mostraron que para los valores medios de los parámetros analizados, el acceso rápido de los nuevos tratamientos, con cualquier valor incremental de SLP se asocia con un coste social incremental de más de 170.000 $/mes por cada paciente tratado. Sin embargo, si el beneficio de la SLP está entre 1 y 3,5 meses, el valor social incremental es mayor de 73.000 $.
En definitiva, en función del incremento de la SLP, el valor social incremental será mayor. Así, si no hay incremento de la SLP, el valor social incremental es negativo, mostrando ineficiencia cualquier adelanto de la entrada del fármaco sin esperar a observar si la SG aumenta; para valores de 1 o 2 meses de incremento de la SLP, sólo si el valor estadístico de un año de vida es igual o superior a 200.000 $, habrá eficiencia; finalmente, si el aumento de la SLP es de 3 meses, el acceso precoz será eficiente para cualquier valor monetario de un año de vida.
Los autores concluyen que el valor de promover un rápido acceso de un nuevo tratamiento oncológico, basado exclusivamente en el valor de la supervivencia libre de progresión, puede variar muy ampliamente, por lo que sería conveniente analizar el balance entre los beneficios y los costes en cada caso determinado.
2 Lakdawalla D, Chou J, Linthicum M, MacEwan J, Zhang J, Goldman D. Evaluating expected costs and benefits of granting access to new treatments on the basis of progression-free-survival in non-small-cell lung cancer. JAMA Oncol. Published online March 19, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0203
