La eficacia de las estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares ha sido demostrada en muchos ensayos clínicos y para distintos escenarios. Sin embargo, su utilización en la población general, como medida profiláctica de dichos eventos, puede resultar muy costosa por lo que es preciso analizar cuáles serían las poblaciones diana en donde dicha administración fuera eficiente además de eficaz y en las que no resultara eficiente. Un análisis de este tipo permitirá asignar los recursos sanitarios que, como bien conocemos resultan siempre limitados y escasos, confirmando el clásico dogma económico, mientras que las necesidades son infinitas.
Los análisis farmacoeconómicos realizados han mostrado que la administración de estatinas en prevención secundaria –en aquellos individuos que han sufrido un evento cardiovascular previo- es eficiente respecto de su no administración. Sin embargo, en el caso de prevención primaria –en la población general, que no ha padecido ningún evento previo-, los resultados no son tan concluyentes, variando notablemente en función de la situación basal de los pacientes. Igualmente, la administración de diferentes dosis (altas, medias o bajas) ha mostrado resultados diferentes.
Los autores1 indican que en Brasil las guías clínicas recomiendan estatinas en prevención secundaria o primaria en individuos con LDL alto. Aunque su sistema de salud es universal, la accesibilidad de la población al tratamiento es más difícil. Por ello, se plantean efectuar un análisis coste utilidad, desde la perspectiva de su sistema de salud, con 3 niveles de dosis de estatinas. El análisis desagregó a la población en 2 grupos en función del tipo de prevención: secundaria (en individuos de 45 a 85 años) y primaria (en personas que presentan un riesgo cardiovascular a 10 años entre el 5% y el 20%). Las dosis analizadas fueron dosis bajas (atorvastatina 20-80 mg o rosuvastatina 20 mg, con una reducción esperada del LDL colesterol de hasta 30%, medias (atorvastatina 10 mg o fluvastatina 60-80 mg, con una reducción esperada del LDL colesterol del 30-40%) y altas (simvastatina 10 mg o pravastatina 20-40 mg, con una reducción esperada del LDL colesterol superior al 40%).
Para la obtención de los beneficios obtenidos se realizó una revisión sistemática de los ensayos clínicos publicados que analizaran placebo o cuidado usual respecto de cualquier estatina. Posteriormente se efectuó una aproximación mediante MCT (mixed treatment comparison) para incluir tanto la evidencia directa como la indirecta, expresando los resultados como RR de la incidencia de eventos con cada categoría de dosis. Los resultados obtenidos, así como los costes incurridos, se incluyeron en un modelo de Markov en donde los pacientes entraban, en función del tipo de prevención analizada, y a los que se administraban estatinas, en cada categoría de dosis, pudiendo transitar a diferentes estados de salud (angina, infarto de miocardio, ictus o muerte). Asimismo, cada estado de salud se relacionaba con un diferente valor de utilidad –para ajustar los años de vida ganados a años de vida ajustados a calidad, AVAC-, los cuales se extrajeron de estudios realizados con pacientes del país. Los costes imputados fueron de tipo sanitario directo –en función de la perspectiva adoptada del sistema de salud-, comprendiendo las hospitalizaciones asociadas a infarto de miocardio e ictus, el manejo de los pacientes con infarto o ictus previo o con angina (fármacos, test de laboratorio, procedimientos de revascularización y consultas) y el coste de las estatinas. El coste de éstas fue el que el sistema de salud brasileño abona por las mismas. Tanto a los costes como a los resultados, se efectuó una tasa de descuento del 5% anual, según las recomendaciones del país.
El modelo se desarrolló diferenciando 5 escenarios potenciales: uno en prevención secundaria y cuatro en primaria, diferenciados por el riesgo cardiovascular basal (20%, 15%, 10% y 5%). Los resultados obtenidos mostraron que el beneficio obtenido osciló entre 8,11 y 10,57 AVAC, con un coste incurrido que se situó entre 1.006 y 16.825 Int$ (Tabla 1). El Int$ (dólar internacional) es una moneda teórica que presenta el mismo poder adquisitivo que tendría un dólar de EE. UU. en un momento dado del tiempo y se utiliza para hacer comparaciones de cantidades monetarias entre diferentes países. En 10 años, la proporción de pacientes con cualquier evento cardiovascular en prevención primaria aumentó, en función de su riesgo cardiovascular basal, del 4,6% (basal: 5%) al 18,9% (basal: 20%).
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Tabla 1 |
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Prev 2ª |
Prev 1ª 20% |
Prev 1ª 15% |
Prev 1ª 10% |
Prev 1ª 5% |
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Sin estatina |
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Coste (Int$) |
16.825 |
9.056 |
7.627 |
2.175 |
1.006 |
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AVAC |
8,11 |
9,99 |
10,19 |
10,36 |
10,57 |
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Estatina dosis bajas |
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Coste (Int$) |
17.430 |
9.224 |
7.817 |
2.356 |
1.256 |
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AVAC |
8,32 |
10,06 |
10,25 |
10,40 |
10,59 |
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RCEI (Int$/AVAC) |
2.827 |
Dominado |
Dominado |
Dominado |
Dominado |
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Estatina dosis altas |
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Coste (Int$) |
20.115 |
11.524 |
10.148 |
4.661 |
3.727 |
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AVAC |
8,51 |
10,22 |
10,37 |
10,49 |
10,64 |
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RCEI (Int$/AVAC) |
40.418 |
26.667 |
33.754 |
47.630 |
95.292 |
Un análisis probabilístico posterior confirmó los resultados del caso base, confirmando que las dosis medias presentaban la mayor probabilidad de ser coste efectivas. Sólo si la disposición a pagar era bastante elevada, las dosis altas pasaban a ser la estrategia más eficiente. Para el caso de riesgo cardiovascular basal muy bajo (5%), la administración de estatinas a cualquier dosis no resultaba eficiente si el precio de éstas aumentaba.
Los autores concluyen que, si los precios de las estatinas se mantienen en los bajos niveles actuales en ese país, la prescripción de dosis medias de estatinas (simvastatina 10 mg o pravastatina 20-40 mg), en prevención primaria (con riesgo basal elevado) y secundaria, es eficiente.
