Según un nuevo informe de la Organización Mundial de la Salud. Se requieren urgentes medidas gubernamentales para alcanzar las metas mundiales fijadas con miras a reducir la carga de enfermedades no transmisibles (ENT) y prevenir los 16 millones de defunciones prematuras (antes de los 70 años) por cardiopatías y neumopatías, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes.

La comunidad mundial tiene la oportunidad de cambiar el curso de la epidemia de ENT, con una inversión de apenas 1 a 3 dólares por persona y año, los países pueden reducir extraordinariamente las tasas de morbilidad y mortalidad por ENT. En 2015, cada país debería fijar objetivos nacionales y aplicar medidas eficaces en relación con los costos.

El informe señala que la mayor parte de las defunciones prematuras por ENT son prevenibles. De los 38 millones de vidas perdidas en 2012 por ENT, 16 millones, o sea el 42%, fueron defunciones prematuras y evitables (un aumento respecto de los 14,6 millones de 2000).

Transcurridos casi cinco años desde el inicio de los esfuerzos mundiales por reducir las defunciones prematuras debidas a ENT en un 25% para 2025, el informe ofrece una nueva perspectiva sobre importantes enseñanzas adquiridas.

El número de defunciones por ENT se puede reducir significativamente mediante políticas gubernamentales orientadas a restringir el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, las dietas malsanas y la inactividad física, y proporcionar cobertura sanitaria universal. Por ejemplo, en el Brasil, la tasa de mortalidad por ENT está disminuyendo un 1,8% por año, debido en parte a la ampliación de la atención primaria de salud. No obstante, el informe aboga por la adopción de más medidas para frenar la epidemia, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, en los que el número de defunciones por ENT está superando al de enfermedades infecciosas. Casi las tres cuartas partes de todas las defunciones por ENT (28 millones) y el 82% de los 16 millones de defunciones prematuras tienen lugar en países de ingresos bajos y medianos. Como ejemplos:

Turquía fue el primer país en aplicar todas las medidas sobre con miras a reducir el consumo de tabaco. En 2012 el país aumentó el tamaño de las advertencias sanitarias en las etiquetas para que cubriesen el 65% de la superficie total de cada producto de tabaco. En la actualidad, los impuestos a esos productos representan hasta el 80% del precio total de venta al público y están totalmente prohibidas las actividades de publicidad, promoción y patrocinio en todo el país. En consecuencia, entre 2008 y 2012 las tasas de consumo de tabaco en Turquía registraron una disminución relativa del 13,4%.

Hungría aprobó una ley en virtud de la cual se gravan los ingredientes de alimentos y bebidas que entrañen un alto riesgo para la salud, por ejemplo, azúcar, sal y cafeína. Un año después, el 40% de los fabricantes cambiaron la composición de sus productos a fin de reducir los ingredientes gravables; las ventas bajaron un 27% y el público consumió un 25-35% menos de esos productos.

Argentina, Brasil, Canadá, Chile y los Estados Unidos han fomentado la reducción de sal en los alimentos envasados y el pan.

Si bien algunos países están progresando hacia el logro de las metas mundiales relativas a las ENT, la mayoría de ellos están rezagados para alcanzarlas en 2025. A pesar de que 167 países tienen unidades operacionales para ENT en sus ministerios de salud, los progresos concernientes a otros indicadores han sido lentos, en particular en los países de ingresos bajos y medianos. Hasta diciembre de 2013 sólo:

70 países tenían al menos un plan nacional operacional relativo a ENT armonizado con el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las ENT.

56 países tenían un plan para reducir la inactividad física.

60 países tenían planes nacionales para reducir las dietas malsanas.

69 países tenían un plan para reducir la carga de morbilidad derivada del consumo de tabaco.

66 países tenían un plan para reducir el consumo nocivo de alcohol.

42 países tenían sistemas de seguimiento para informar sobre las nueve metas mundiales.

Según estimaciones, entre 2011 y 2025 las pérdidas económicas acumuladas debidas a las ENT en los países de ingresos bajos y medianos ascenderán a 7 billones de dólares. La OMS estima que el costo de reducir la carga mundial de las ENT es de 11.200 millones de dólares por año, o sea, una inversión anual de 1 a 3 dólares per cápita.

Un análisis conjunto de diversos estudios publicado en Lancet Infectious Diseases, ha concluido que el uso del anticonceptivo inyectable DMPA (acetato de medroxiprogesterona depot) incrementaría de forma significativa el riesgo de adquirir la infección por VIH.

La relación entre DMPA y el riesgo de infección por VIH ha sido un tema analizado ya desde hace unos años y con resultados variables en función del estudio. La causa subyacente en el hipotético incremento de riesgo sería la alteración de la mucosa vaginal o cervical y/o cambios en la respuesta inmunitaria local, aunque serían opciones aún no adecuadamente demostradas.

El uso de DMPA es común en África, tanto por su comodidad de administración (una inyección trimestral) como por su bajo precio y por tratarse de la única opción anticonceptiva disponible en algunas zonas de África muy afectadas por la epidemia del VIH.

Para arrojar más luz a los controvertidos resultados de los diversos estudios llevados a cabo sobre el tema, los autores de la presente investigación desarrollaron un metaanálisis en el que se analizaron diversos métodos anticonceptivos hormonales, tanto de administración oral como inyectables. En la revisión sistemática de literatura médica previa al metaanálisis se incluyeron todos aquellos estudios publicados en la base de datos PubMed entre diciembre de 2011 y junio de 2014, además de presentaciones realizadas en diversas conferencias internacionales. La mayor parte de los estudios incluidos fueron llevados a cabo en países del África subsahariana.

Los 10 estudios con DMPA –que sumaron un total de 39.500 participantes- mostraron un incremento del 40% en el riesgo de adquirir la infección por VIH entre quienes tomaron dicho tratamiento hormonal respecto al de aquellas que siguieron otros métodos anticonceptivos o no utilizaron ninguno.

No obstante, según los autores del estudio, la elevación del riesgo observada no es suficiente para justificar el abandono de DMPA como método anticonceptivo en los entornos analizados, ya que se trata de una opción sin alternativa en amplias áreas del África subsahariana. En esas mismas zonas, los embarazos no deseados, dado que dar a luz aún entraña riesgos importantes para las madres, podrían incrementar las tasas de mortalidad femenina más que las nuevas infecciones por VIH que supuestamente podrían relacionarse con el uso del anticonceptivo.

Dado que finalmente, a la luz de los resultados del metaanálisis, todo apunta a que DMPA incrementaría el riesgo de adquirir la infección por VIH, una aproximación pragmática para enfrentarse a la falta de otros tratamientos anticonceptivos en las áreas donde DMPA es el de uso mayoritario sería facilitar la llegada a dichas áreas de anticonceptivos hormonales alternativos asequibles, como por ejemplo medicamentos anticonceptivos genéricos.

El primer estudio es una muestra magnífica de cómo analizar los resultados de uso de recursos y costes incurridos y los resultados de salud de salud obtenidos, con el objetivo de analizar la eficiencia de una intervención. Sin embargo, ello es un procedimiento costoso y, sobre todo, largo. Existe otra manera de llevar a cabo estos estudios cuando se dispone de registros de las variables apropiadas de cada paciente, obtenidas a lo largo del tiempo. En este caso, tras una depuración y análisis de la base de datos, se puede proceder a continuación a diseñar un modelo de decisión que simule la evolución de una cohorte de pacientes a lo largo del tiempo, más allá del horizonte analizado, obteniendo así los resultados extrapolados de costes, efectividad y eficiencia.

Esta metodología ha sido la seguida por los autores³ tras haber realizado una intervención farmacéutica en pacientes con diabetes tipo 2 (D2) mientras en un grupo control se realizaba sólo un cuidado usual. Los resultados que obtuvieron al cabo de 1 año fueron muy esperanzadores del beneficio que podría esperarse en el largo plazo, al haberse mejorado en el grupo de intervención respecto del de control, los valores de A1c (OR: 3,9), LDL-colesterol (OR: 2,0), presión arterial (OR: 2,0) y de todas juntos simultáneamente (OR: 3,2). La mejora de estos parámetros, que constituyen factores de riesgo cardiovascular, se traduce en una reducción de la incidencia de eventos, principalmente infartos e ictus. Este hecho reduciría el coste global del manejo de estos pacientes, así como mejoraría su supervivencia global y ajustada a calidad.

Para estimar finalmente la eficiencia a largo plazo, desde la perspectiva del pagador del sistema de salud, de la intervención realizada, se diseñó un modelo de Markov que permitiera simular los resultados hasta los 10 años de seguimiento teórico. Se realizó previamente un apareamiento de pacientes en ambos grupos a partir de los registros, de modo que la muestra fuera homogénea respecto de las variables más relevantes En dicho modelo, los pacientes con D2 entran sin haber padecido ningún episodio cardiovascular y a partir de este momento, el modelo analiza la probabilidad de incidencia de coronariopatía, ictus o uno consecutivo al otro, así como la mortalidad asociada a cada tipo de episodio. El riesgo (o probabilidad) de presentar un episodio cardiovascular se estimó mediante el UKPDS Risk Engine (versión 2). Dado que los pacientes fueron seleccionados en cada grupo mediante apareamiento de sus variables –con el fin de obtener muestras homogéneas, que no presentaran al inicio del estudio diferencias significativas respecto de edad, sexo, A1c e Índice de comorbilidad de Charlson, CCI-, el riesgo cardiovascular estimado al inicio para los próximos 10 años fue similar en ambos grupos. A partir de la variación observada en los pacientes en los primeros 12 meses, se estimaron las probabilidades de transición anual hasta el final del estudio. Así, pudo observarse que la reducción absoluta del riesgo (RAR) del grupo de intervención y control aumentaba a lo largo del tiempo: la RAR de coronariopatía no fatal a 1 año fue del 0,5% (1,2% vs 0,7% respectivamente) mientras que a 10 años fue del 5,5% (14,8% vs 9,3%) y la correspondiente a la coronariopatía fatal fue del 0,3% en el año 1 y del 4,6% en el año 10.

Los costes totales se calcularon considerando los fármacos administrados (antidiabéticos y otros relacionados), las consultas al médico y al farmacéutico y el tratamiento de los eventos cardiovasculares ocurridos. Una vez actualizados a 2011, a partir del primer año se efectuó un ajuste temporal con una tasa de descuento del 3%. La supervivencia ajustada a calidad se midió en años de vida ajustados a calidad (AVAC), obtenidos a partir de los AVG y el valor de las utilidades (coronariopatía: 0,77; ictus: 0,67; estado inicial: 0,78 y una reducción de 0,05 y 0,16 tras sufrir el primer evento de coronariopatía o ictus, respectivamente). Igualmente, se efectuó a partir del primer año un ajuste temporal con una tasa de descuento del 5%.

Los resultados mostraron que la intervención farmacéutica constituía una alternativa dominante respecto del cuidado usual del grupo control, en base a presentar un menor coste y un mejor resultado, tanto en años de vida ganados (AVG) como ajustados a calidad (AVAC) (Tabla 2).

Los análisis de sensibilidad conducidos posteriormente confirmaron la robustez del resultado. La variable a la que dicho resultado del RCEI fue más sensible fue el horizonte temporal del estudio; se observó que la intervención comenzaba a ser eficiente al cabo del 4º año. Este hecho es lógico puesto que la incidencia de eventos cardiovasculares en un paciente diabético, aunque comienza ya en el corto plazo (1 año) no se manifiesta de forma significativa hasta el medio plazo (3-5 años). El análisis probabilístico realizado posteriormente mostraba que, para un horizonte de 10 años y una disposición a pagar de 50.000 $/AVAC, la probabilidad de que la intervención fuera más eficiente que el cuidado usual era de casi el 100%.

Los autores concluyen que la incorporación del farmacéutico en el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 se asocia con una reducción del riesgo cardiovascular –y por tanto, de la incidencia de eventos cardiovasculares fatales o no-, lo que mejora sustancialmente los resultados de salud. De ello se concluye que dicha intervención es dominante respecto del cuidado usual y que estos resultados se muestran en el medio plazo.

El primer paso para la realización de un estudio científico, que presente el objetivo de evaluar la efectividad, seguridad y eficiencia de una intervención farmacéutica, pasa por la óptima elaboración del correspondiente protocolo de investigación. No es posible llevar a cabo un estudio riguroso sin disponer de un documento que describa con detalle qué se va a efectuar y cómo. No es posible la improvisación posterior. Una vez esto realizado, es preciso entregarlo a un Comité de Ética e Investigación Clínica para que de la autorización correspondiente y apruebe la metodología descrita. Tras este nuevo paso, se procederá a iniciar el estudio.

El primero y principal problema al que se debe enfrentar el farmacéutico, y tratar de resolver, –para llevar a cabo cualquier tipo de intervención- es que el paciente se tome la medicación. Si no lo hace, de nada vale ningún tipo de intervención por muy bien desarrollada que estuviera. Por ello, los autores² se plantean llevar a cabo un estudio que tenga como objetivo reducir la tasa de no adherencia, así como la incidencia de problemas con los fármacos prescritos para tratamientos crónicos. Es imprescindible, por tanto, operacionalizar la variable adherencia para poder expresarla numéricamente, lo cual permitirá después su medida, tanto antes como después de la intervención, mostrando si ha habido o no mejora en la misma. A este respecto, toman la definición de la OMS, definiendo la adherencia como el grado de concordancia entre la adhesión del paciente a los medicamentos, dieta y estilo de vida y las recomendaciones descritas por el prescriptor para ello. Así, un paciente será no adherente si pierde dosis programadas en diversos momentos.

Dado que se han llevado a cabo diversas intervenciones con el mismo objetivo –mejorar la adherencia- obteniendo buenos y malos resultados, es preciso no dar por válida la asunción de efectividad y analizar la nueva intervención con el fin de evaluar si es efectiva o no, además de si es eficiente o no. Por ello, el objetivo descrito en el protocolo integra la evaluación de ambas variables, así como explorar la aceptabilidad de la intervención por todos los actores, pacientes, médicos y farmacéuticos. Para ello recogerán datos de la toma de fármacos, resultados de salud, uso de recursos, nivel de comprensión sobre su tratamiento, etc.

El diseño que se utilizará es el de un estudio pragmático, multicéntrico (en farmacias comunitarias), aleatorizado y controlado que comprende un grupo paralelo de control. Las farmacias serán elegibles si pertenecen a un área geográfica determinada, y prestan un cuidado a los pacientes que comienzan algún tratamiento nuevo en ciertas patologías, entienden los documentos del estudio, prestan su consentimiento a participar y están acreditadas para llevar a cabo el servicio de nuevos fármacos (New Medicines Service). Asimismo, se establecen ciertos criterios de exclusión.

Por su parte, los pacientes serán elegibles si viven en su propia casa, inician nuevos tratamientos en asma/EPOC, diabetes tipo 2, anticoagulación o hipertensión arterial, así como ser capaces de entender y dar su consentimiento; igualmente se establecen ciertos criterios de exclusión.

Las farmacias serán reclutadas para el estudio mediante un muestreo de conveniencia (muestreo no probabilístico basado en la accesibilidad para el investigador) para posibilitar un reparto homogéneo de ciertas características (tipo de propiedad, proximidad a una clínica médica, ámbito urbano o rural y carencia económica). La aproximación inicial a los pacientes la realizarán las farmacias. Es preciso describir cómo se ha calculado el tamaño de la muestra a evaluar (250 pacientes por grupo para reducir la no adherencia del 20% al 10% con un nivel de significación del 5% y un poder estadístico del 80%, así como unas pérdidas de pacientes del 20%), y de qué forma se reclutarán (20 pacientes por farmacia). Adicionalmente, se efectuará una aleatorización por bloques a nivel de farmacia, para evitar desequilibrios entre los grupos de éstas.

Se dividirán los pacientes en dos grupos: cuidado usual e intervención. El cuidado usual incluye a aquellos que de forma aleatoria han sido asignados al mismo, en donde serán tratados de la forma habitual. Por el contrario, los que se asignen aleatoriamente al grupo de intervención, que comiencen un nuevo tratamiento crónico, serán subsidiarios de acciones adicionales –que hay que detallar.

El resultado principal será el impacto de la intervención sobre la adherencia auto reportada del paciente; dicha variable se validará utilizando el Morisky 8-Item Medication Adherence Scale (MMAS-8). Los resultados secundarios serán la incidencia de problemas resueltos relacionados con los fármacos, los eventos adversos y los contactos derivados con el sistema de salud, el estatus de salud y el uso de recursos sanitarios y no sanitarios así como sus costes.

Para el análisis posterior se diseñará un árbol de decisión, en función de la incidencia de efectos adversos en adherentes y no adherentes de cada grupo, todos los cuales entrarán después en un modelo de Markov en donde los pacientes permanecen tal cual o transitan a un estado de salud de no control o fallecen. La supervivencia se medirá como años de vida ganados (AVG) o ajustados a calidad (AVAC); para este último caso se utilizará el instrumento EQ-5D para estimar el valor de las utilidades de cada estado de salud.

Un aspecto muy importante en un protocolo es detallar la forma en que se analizarán estadísticamente los resultados obtenidos (especialmente análisis por intención de tratar o por protocolo, así como el método de analizar los valores de los dos grupos al inicio y los correspondientes a las diferencias desde el inicio hasta el final entre ambos brazos).

Finalmente, se describe cómo se efectuará el análisis económico detallando la perspectiva –pagador del sistema de salud-, así como el tipo de costes que se incorporarán –de tipo sanitario directo: provisión de la intervención y manejo de la enfermedad en función del nivel de adherencia- el horizonte temporal del estudio económico –toda la vida de las cohortes de pacientes. Así, el estimador de la eficiencia, el ratio coste efectividad incremental (RCEI) se calculará como el cociente entre el incremento de costes y de resultados (AVG y AVAC). Mediante la técnica de bootstrap se analizará la variabilidad de dicho parámetro, para describir en último término, la curva de aceptabilidad de coste efectividad.

Se ha resumido muy sucintamente el desarrollo de un protocolo de estudio para evaluar la eficacia y eficiencia de una intervención farmacéutica que pueda probar la hipótesis de un incremento de la adherencia al tratamiento. Animamos al lector a leer con detalle dicho protocolo, pues ello supone el paso esencial e imprescindible para comenzar cualquier estudio económico.

Tecnologías sanitarias son, según definió la Office of Technology Assement (OTA), los medicamentos, los instrumentos y los procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte que provee dicha atención. Un procedimiento sanitario utilizado en la atención sanitaria es cualquier intervención farmacéutica. Es obvio que éstas tienen que tener como objetivo mejorar los resultados de salud del paciente, pues, de otra manera no tendría sentido su implementación. En analogía con un medicamento –otra tecnología sanitaria- deberá probar que su utilización es más eficaz que, al menos, un placebo. Asimismo deberá demostrar que no produce efectos adversos que sean responsables de otros problemas de salud –primum non nocere. Finalmente, ya desde hace unos años, deberá evidenciar que su utilización supone un eficiente uso de los recursos sanitarios –mediante el correspondiente análisis farmacoeconómico- y que su implementación será sostenible para el sistema de salud –a través de los análisis de impacto presupuestario. En el capítulo de hoy se mostrarán algunos recientes estudios de farmacoeconomía que analizan la eficiencia de diversas intervenciones farmacéuticas.

La diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA) son dos problemas de salud de enorme importancia en la actualidad, en función de su gran prevalencia y de que una gran proporción de los pacientes no alcanza los objetivos terapéuticos en ninguna de las dos patologías. De ello se derivan importantes complicaciones –especialmente vasculares, tanto micro como macro-, así como un elevado consumo de recursos sanitarios y una reducción de la vida, tanto laboral como general, disminuyendo así la calidad de vida de los pacientes.

Estos hechos han llevado a diseñar diversas intervenciones sanitarias con el fin de aumentar la proporción de pacientes controlados –que alcancen sus objetivos terapéuticos. Algunas de ellas han sido efectuadas por farmacéuticos, mostrando mejoras significativas en los resultados hallados respecto del cuidado usual. Sin embargo, poco se ha estudiado respecto de la eficiencia de las mismas y, cuando se ha llevado a cabo, el tiempo de seguimiento ha sido corto Por ello, los autores¹ han llevado a cabo un estudio longitudinal de diseño aleatorizado y controlado, a lo largo de 3 años de seguimiento en pacientes con DM e HTA, tomando los datos de una base de datos electrónica que contenía variables universales (año, sexo), clínicas (diagnóstico, enfermedades concomitantes, test de laboratorio, exámenes realizados, consultas médicas, asistencia a grupos educacionales) y terapéuticas (fármacos, dosis, tiempos).

Se calculó un tamaño de muestra suficiente para detectar, con un margen de error del 5% y un poder estadístico del 80%, una reducción del 10% en el valor del LDL-colesterol. En el estudio se evaluó durante 3 años a 194 pacientes (97 en cada grupo). En el grupo control se efectuó un cuidado usual mientras que en el de intervención, un farmacéutico realizó un seguimiento estrecho del paciente con el objetivo de mantener un alto grado de adherencia a la farmacoterapia. Dicha intervención incluía la evaluación del cumplimiento, discusiones con el paciente y su familia sobre el papel de la medicación en su estado de salud (incluyendo la participación de aquél en la elección de su propio tratamiento), así como sugerencias al médico acerca de variaciones en la farmacoterapia o preparación de envases especiales que facilitasen el recuerdo de cuándo tomar los fármacos. Además, el farmacéutico desarrollaba planes individuales de cuidado, determinando los objetivos a cubrir, educando sobre el cumplimiento en el tratamiento farmacológico o no, en la nutrición y ejercicio, etc. En ocasiones –cuando se precisaba ajustar posologías, modificar esquemas terapéuticos, etc.– se trabajaba en asociación con otros profesionales sanitarios.

Los resultados se midieron, en el caso de los costes, como el coste total del cuidado que incluía los costes de las consultas al médico general, al especialista, al personal de enfermería o al farmacéutico, visitas a urgencias y fármacos utilizados. Los resultados de efectividad se valoraron como años de vida ajustados a calidad (AVAC), mediante la estimación de los mismos a través de los años de vida ganados (AVG) mediante el valor de las utilidades de cada estado de salud (ceguera: 0,69; enfermedad renal terminal: 0,61; amputación de extremidad inferior: 0,50; infarto de miocardio: 0,88; angina: 0,95 y el resto de estados de salud: 1).

Resulta muy interesante el análisis de los resultados obtenidos. Los pacientes del grupo de intervención utilizaron un mayor número de consultas al médico (general y especialista) que el grupo control, si bien precisaron de un menor número de visitas a urgencias (6 vs 14, respectivamente). Por otro lado, no hubo diferencia significativa respecto al número de fármacos. El coste del grupo de intervención fue ligeramente superior al de control, pero no se detectó una diferencia significativa entre ambos. Los datos de efectividad fueron bastante favorables al grupo de intervención, en donde se observó una mejora muy importante, desde el inicio al fin del estudio, de la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo terapéutico de presión arterial, glucemia y LDL-colesterol, mientras que en el grupo control, apenas se modificaron dichos valores. Ello se tradujo en que la supervivencia ajustada a calidad –medida en AVAC- fuera mayor en el grupo de intervención (Tabla 1). En definitiva, el ratio coste efectividad incremental (RCEI) mostró que la intervención realizada fue muy eficiente.

Los autores concluyen que la intervención farmacéutica efectuada no incrementa significativamente el coste sanitario directo total, a la vez que mejora significativamente los resultados de salud, de modo que el estimador de la eficiencia, el RCEI, muestra un parámetro muy favorable hacia la intervención.

Por tanto, el presente estudio ha evaluado de forma rigurosa y con metodología científica que la intervención realizada ha mejorado los resultados de salud –cumpliendo perfectamente el objetivo de la atención farmacéutica, definido en su día por Hepler y Strand (provisión responsable de la farmacoterapia para obtener unos resultados que mejoren la calidad de vida del paciente). En este caso concreto, el coste ha sido neutro –al no mostrar un incremento significativo del mismo; otras intervenciones publicadas lo han reducido, pero el objetivo primordial de una intervención ha de ser siempre la mejora de los resultados de salud; un objetivo secundario sería la neutralidad en costes o, mejor obviamente, el ahorro en costes. No obstante, una intervención sería muy eficiente si mejora la efectividad, mantiene la seguridad y muestra un ratio RCEI pequeño. Este estudio es una magnífica muestra de cómo demostrar lo indicado.