¿Cuánto cuesta descubrir y desarrollar un fármaco? La variación es enorme: desde unos pocos centenares de millones de euros hasta casi los 5.000 millones. Pero un nuevo cálculo, elaborado por la Universidad de Tufts, en Boston sitúa el coste en 2.558 millones de dólares (2.040 millones de euros) y la revista Forbes los sitúa en 4.220 millones con otra forma de deducirlo: dividiendo lo que gasta cada compañía entre los medicamentos que consiguen aprobar anualmente.

Según las estimaciones de la Universidad de Tufts, la inversión se divide en dos grandes capítulos. Por un lado, 1.110 millones de euros en el desarrollo del fármaco, a lo que se debe sumar 926 millones en coste temporal o de oportunidad. Pero si, además, se añade los gastos finales por la supervisión hasta lograr el visto bueno de la autoridad sanitaria (otros 249 millones), el coste se dispara hasta los 2.285 millones. Se ha realizado la estimación gracias a la información facilitada por diez compañías farmacéuticas y sobre 106 medicamentos elegidos al azar entre 1995 y 2007.

Sin embargo, The Washington Post, recogía la opinión de alguna asociación de consumidores de EE UU sobre el estudio que opinaba que este era parte de una campaña de relaciones públicas de las compañías farmacéuticas para justificar los altos precios, es de largo una muy completa en publicidad y breve en detalles, señalaba un portavoz de la asociación.

En el año 2000, las compañías europeas invertían 17.849 millones de euros en I+D y las estadounidenses 17.020 millones, según datos de la patronal europea. En 2013, ese gasto se había disparado a 27.920 y 32.410 millones, respectivamente. Estas cifras hacen inasumible para las compañías de tamaño medio tener investigación propia. Incluso desde el Office of Health Economics se señala que hay razones para que se encarezca más la cada vez más complicada I+D, aunque también se señala que hay factores que pueden aliviar los gastos como, por ejemplo, la realización de ensayos clínicos en países emergentes y el uso de biomarcadores para seleccionar a los pacientes a los que van dirigidos los fármacos y que evitan fracasos previos.

Habitualmente, esta I+D se divide en varias fases, que diferentes entidades y expertos han medido tanto en tiempo como en recursos. Así, la labor de investigación básica y preclínica con animales consume 50 meses y un 23,8% de los costes. La fase clínica se divide habitualmente en tres etapas que hay que ir superando: en adultos sanos, en un pequeño grupo de control y finalmente en miles de enfermos en todo el mundo. Este periodo consume más de 60 meses y el 51,4% del coste. Finalmente, si hay éxito, la aprobación se lleva otros 18 meses y 24% de la inversión. En total, el desarrollo ocupa algo más de 12 años.

La consultora Evaluate Pharma ha publicado un informe sobre los medicamentos más caros del mundo, tomando como referencia lo gastado por paciente y año en 2013. La conclusión es clara: los fármacos de mayor coste suelen estar dirigidos a enfermedades raras, tener un origen biotecnológico y proceder de laboratorios pequeños.

Este hecho se debe a la necesidad sacar rentabilidad a la investigación para un número de pacientes muy limitados (a veces, solo unas decenas). Así, de los 20 medicamentos más caros, solo tres no pertenecen a la categoría de huérfano. Además, el coste de desarrollo de un medicamento biológico suele ser mucho más alto que el de una molécula de origen químico. Son compañías de pequeño tamaño las que se suelen dedicar al desarrollo de este tipo de productos, aunque muchas veces acaban siendo adquiridas por las grandes farmacéuticas.

El primer puesto de la lista lo ocupa eculizumab (de Alexion), indicado para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna. Evaluate Pharma calcula que el coste por paciente y año de este fármaco asciende a 536.629 dólares (431.611 euros) en Estados Unidos, donde, al no existir un sistema público general de salud como tal, el precio no está controlado como en gran parte de los países europeos. Calculando que la enfermedad a la que se dirige la padecen unos 8.000 estadounidenses, los ingresos de Alexion por este producto superaran los cuatro millones de dólares (casi tres millones y medio de euros).

En segundo lugar se sitúa galsufasa, desarrollado por BioMarin para el tratamiento de la mucopolisacaridosis tipo VI. Solo se prescribió este medicamento a 64 estadounidenses en 2013. Sin embargo, el coste de 485.747 dólares (390.686 euros) aseguró notables retornos al laboratorio. La tercera posición del ránking pertenece a ivacaftor (de Vertex), indicado para la fibrosis quística, con un precio de 299.592 dólares por paciente y año (240.962 euros).
El informe de Evaluate Pharma también señala que las compañías suelen tener programas para facilitar el acceso de los ciudadanos a este tipo de fármacos que, por otro lado, se han beneficiado de procesos de aprobación más rápidos que lo habitual y reducciones o exenciones de tasas durante el mismo. No obstante, se debe tener en cuenta que muchas de estas patologías son crónicas, por lo que la terapia durará toda la vida del paciente.

• Evaluate Pharma. http://www.evaluategroup.com/Default.aspx?goBack=true

La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2013. Se calcula que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. No obstante, según la OMS, la tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. La organización publica los siguientes datos:

En 2013, nueve millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad.

Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.

En 2013, se estima que 550.000 niños enfermaron de tuberculosis y 80.000 niños seronegativos murieron de tuberculosis.

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH. En 2013, unas 360.000 personas murieron a causa de la tuberculosis asociada con la infección por el VIH. Aproximadamente un 25% de las muertes de entre las personas infectadas por el VIH son causadas por la tuberculosis.

Se calcula que 480.000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente en el mundo en 2013. Casi el 50% de ellos correspondían a la India, China y la Federación de Rusia. Se cree que aproximadamente un 9,0% de los casos de tuberculosis multirresistente presentaban tuberculosis ultrarresistente.

El número aproximado de personas que enferman de tuberculosis cada año está disminuyendo aunque muy despacio; ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015.

Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección. Estas personas tienen un riesgo de un 10% a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado, como ocurre en casos de infección por el VIH, desnutrición o diabetes, o en quienes consumen tabaco. Además, durante el periodo de un año, un enfermo tuberculoso puede infectar de 10 a 15 personas por contacto estrecho.

La tuberculosis tiene distribución mundial, aunque en 2013, el mayor número de casos se dio en Asia Sudoriental y en regiones del Pacífico Occidental, a la que correspondió el 56% de los casos nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo año África tuvo la mayor tasa de incidencia: más de 280 casos por 100.000 habitantes. En 2013, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en 22 países. En algunos países se está produciendo una disminución considerable de los casos, pero en otros el número de casos están descendiendo muy lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan entre los 22 países donde se observó un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en los últimos 20 años. En la última década, la prevalencia de la tuberculosis en Camboya se redujo en casi un 50%.

Las nuevas directrices de la OMS, publicadas el 4 de noviembre de 2014, tienen como finalidad reducir el número de muertes provocadas por el consumo de opioides en todo el mundo. Las directrices recomiendan a los países que extiendan el acceso a la naloxona a las personas que tengan probabilidades de verse enfrentadas a casos de sobredosis en sus entornos: amigos, familiares y parejas de consumidoras de drogas, etc. Actualmente, en la mayoría de los países solo puede suministrar naloxona el personal de los hospitales y las ambulancias, que no siempre pueden socorrer con suficiente rapidez a las personas que lo necesitan.

Un ejemplo es Escocia, en donde en 2009 hubo 545 muertes provocadas por las drogas en Escocia, casi el doble que en 2000. En 2011 hubo 584 muertes, la cifra más elevada de la historia. Por este motivo se puso en marcha en noviembre de 2010 el programa gubernamental Take Home Naloxone (naloxona a domicilio). Con este programa, naloxona se puso a disposición de las personas con riesgo de sufrir sobredosis por opioides y de su círculo de amigos íntimos y familiares, previa realización de un curso de formación impartido por especialistas. En el programa se reconoce que la administración oportuna del tratamiento es esencial para la supervivencia del paciente. Se trata de ganar tiempo hasta que se produzca una intervención médica de emergencia.

Según un informe del Servicio Nacional de Salud (NHS) de Escocia, en el periodo 2013-2014 se distribuyeron 6.472 kits de naloxona, en comparación con los 3.878 kits del periodo 2012-2013, lo que representa un aumento de casi el 70%. La mayoría de los kits se distribuyeron en las comunidades, concretamente a personas con riesgo de sobredosis de opioides. Entre 2012 y 2013, el número de muertes relacionadas con las drogas en Escocia disminuyó de 581 a 526. Si este descenso puede atribuirse al programa nacional de naloxona es demasiado pronto para decirlo, pero los primeros signos son alentadores. Los enfermeros de los equipos locales que tratan las adicciones y los farmacéuticos están empezando a considerar la distribución de naloxona como parte de la práctica normal. A su vez, esto ha ayudado a eliminar los obstáculos entre los trabajadores de atención de la salud y los consumidores de drogas.

Asimismo, parecen estar progresando los esfuerzos del programa por reducir las muertes relacionadas con las drogas entre las personas que han salido recientemente de prisión —una población con un alto riesgo de morir por sobredosis—. Desde 2011, todas las cárceles escocesas proporcionan kits de naloxona a las personas que son puestas en libertad. En 2012 y 2013, la proporción de muertes provocadas por el consumo de opioides entre antiguos presos disminuyó en un 50% en las cuatro semanas siguientes a su puesta en libertad, según informe del NHS escocés.

• http://www.who.int/features/2014/naloxone/es/

La psoriasis es una enfermedad cutánea de carácter inflamatorio que cursa habitualmente de forma crónica, con aparición de episodios de recidivas intercalados en períodos de remisión. En nuestro país se ha estimado una prevalencia del 2,3%, siendo ligeramente superior en hombres (2,7%) que en mujeres (1,9%). Este dato indica que el número de pacientes afectados en España se situaría alrededor de 1,1 millones de personas, lo que constituye un importante problema de salud.

La evolución de la patología se efectúa mediante el PASI (Psoriasis Area Severity Index), que evalúa el eritema, el grosor y el grado de descamación de las lesiones. Se considera que una reducción, principalmente del 75% (PASI-75) o del 50% (PASI-50) del valor inicial del instrumento, se asocia con una mejora clínica significativa.

En la actualidad, los nuevos tratamientos con fármacos biológicos (etanercept, infliximab, adalimumab) son más efectivos que la terapia tradicional (corticoides, metotrexato, acitretino, ciclosporina A) pero más costosos. Por ello, los autores³ estiman el ratio coste eficacia incremental (RCEI) de los nuevos tratamientos en psoriasis moderada grave. El estudio se efectuó desde la perspectiva del sistema de salud español. Para el estudio se diseñó un árbol de decisión en donde se incluyen los resultados hasta 24 semanas, incluyendo los datos obtenidos en los ensayos clínicos de los fármacos biológicos. Los costes imputados se corresponden exclusivamente con los de los fármacos biológicos, sin incorporar los correspondientes a la administración de éstos ni los de las pruebas analíticas y de diagnóstico. El resultado se expresó como coste incremental por paciente adicional con respuesta PASI-75 (Tabla 3).

Los autores concluyen que, considerando las fichas técnicas de los fármacos evaluados para el tratamiento de psoriasis moderada grave, adalimumab es el medicamento más eficiente al presentar el menor coste por paciente respondedor adicional con PASI-75.

El cáncer de pulmón es el tipo de cáncer que mayor mortalidad produce, constituyendo un importantísimo problema de salud en nuestra sociedad. No obstante, como ocurre en otros tipos de cáncer, no podemos hablar del cáncer de pulmón como una entidad única. Esta neoplasia se forma principalmente en las células que recubren las vías respiratorias y, en principio, se puede clasificar en dos grandes grupos: el de células no pequeñas (CPCnP) y el de células pequeñas (CPCP). El primero, el CPCnP, que constituye el 80% del total de los casos, se observa fundamentalmente en el cáncer de pulmón epitelial, observándose a su vez 3 subtipos principales, el carcinoma de células escamosas, el de células grandes y el adenocarcinoma. Estos tipos de cáncer se asocian con el tabaquismo; sin embargo, los adenocarcinomas se pueden presentar en personas que no han fumado jamás.

Los grandes avances en la investigación en el cáncer de pulmón que se han producido en los últimos años nos permiten conocer más acerca de la fisiopatología de la neoplasia, abriendo nuevas vías terapéuticas que han permitido un incremento notable de la eficacia de los nuevos tratamientos. Para que un tumor se desarrolle es imprescindible que se formen nuevos vasos sanguíneos que lo alimenten –conocido como angiogénesis- por lo que se ha desarrollado algún fármaco, del tipo de anticuerpo monoclonal, que inhibe dicho proceso: los inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), como bevacizumab. Asimismo, para que el tumor crezca, se precisa activar el llamado receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), por lo que han aparecido medicamentos inhibidores de dicho receptor, como erlotinib. Finalmente, se ha descubierto que una pequeña proporción de pacientes con CPCnP presentan un reordenamiento de un gen, denominado ALK, lo cual facilita la producción de una proteína anormal que estimula el crecimiento del tumor, por lo que se han desarrollado medicamentos inhibidores del gen ALK, como crizotinib.

La detección previa de la alteración del gen ALK mediante un test permitiráe identificar pacientes en los cuales el tratamiento con crizotinib, cuya eficiencia se analiza a continuación, sería eficaz, instaurando otro tratamiento diferente en aquellos que no presenten dicha alteración del gen ALK. Se presenta una paradoja, mediante la cual, esta alteración, y por lo tanto la aparición de este subtipo de CPCnP, se observa mucho más en pacientes jóvenes y que nunca han fumado.

De esta exposición previa se concluye que la detección de biomarcadores –en este caso, la alteración del gen- aumentará la probabilidad eficacia del tratamiento, al instaurarse únicamente en aquellos a quienes, a priori, se conocerá que serán propensos al mismo. La detección se realiza principalmente con 2 tipos de test: IHC o test inmunohistoquímico y FISH o test de hibridación fluorescente in situ. IHC presenta resultados de falsos positivos y negativos aunque resulta sencillo de realizar; por su parte, FISH es más sensible y específico pero implica recursos técnicos y personales especiales. Por ello, una pauta adecuada sería la realización de un cribado previo mediante IHC con confirmación posterior de los casos positivos mediante FISH.

Los autores² analizan la eficiencia en pacientes con CPCnP metastásico, analizando mediante un estudio coste efectividad, la realización de un cribado con IHC más confirmación posterior con IHC, tratando entonces con crizotinib a quienes mostraron un resultado positivo del test ALK más tratamiento estándar o sólo tratamiento estándar en los ALK negativos. El tratamiento estándar se componía de terapia con platino doble (cisplatino más gemcitabina) en primera línea, pemetrexed en segunda y erlotinib en tercera. Otro escenario alternativo que analizaron fue la administración de crizotinib más tratamiento estándar en aquellos pacientes conocidos de presentar ALK (+), sin realizar un test previo.

Los resultados mostraron un beneficio incremental asociado a la realización de los dos test, reflejado en un aumento de 0,011 años de vida ajustados a calidad (AVAC), a la par que un incremento en los costes totales de 2.725 Can$. De ello se deriva un ratio coste efectividad incremental (RCEI) considerable. En el escenario alternativo estudiado, el beneficio obtenido es superior, aunque también lo es el coste, mostrando finalmente un RCEI también considerable (Tabla 2). No obstante, estos resultados no pueden trasladarse de forma exacta al entorno español, al presentarse diferencias importantes respecto de los costes incurridos, bastante inferiores en nuestro país, manteniendo inalterable el resultado del beneficio, por lo que la eficiencia en nuestro ámbito aumentaría de forma importante.

Los análisis de sensibilidad efectuados mostraron la robustez de los resultados excepto para con dos variables relevantes, el coste del ciclo de tratamiento con crizotinib y la utilidad asociada al estado de salud estable con tratamiento mediante el fármaco de referencia. Asimismo, la eficiencia del cribado es muy sensible a la prevalencia de casos positivos detectados, al igual que ocurre en los cribados universales de factores poco relevantes. Una mejora en el resultado se obtendría mediante la selección previa de pacientes a los que realizar el test –como se efectúa, por ejemplo, en la selección prvia de individuos para el cribado de hiperglucemias-. En este caso, seleccionado a pacientes que presentaran al menos 2 características de entre edad joven, sexo femenino, etnia asiática, no fumadores e histología de adenocarcinoma, la prevalencia aumentaría del 5% hasta el 13%. Asimismo, dado que se ha observado que las mutaciones del ALK y EGFR son mutuamente excluyentes, sólo considerar a los no fumadores sin mutación del EFGR aumentaría la prevalencia del ALK (+) hasta el 33%, incrementando la eficiencia a dicho cribado.

Los autores concluyen que el test de detección de ALK seguido de tratamiento con crizotinib en pacientes con cáncer de pulmón avanzado de células no pequeñas presenta poca probabilidad de ser eficiente. Sin embargo, como se ha indicado previamente en el análisis, una preselección de pacientes a los que realizar el test, además de un tratamiento menos costoso, como ocurre en nuestro país, mejora notablemente la eficiencia.

La dislipidemia es un factor de riesgo mayor asociado a la incidencia de eventos cardiovasculares (CV). No obstante, el tratamiento con estatinas se ha mostrado eficaz en la reducción del riesgo de infarto e ictus, así como en la reducción de procedimientos de revascularización. Estos beneficios son muy importantes en el caso de prevención secundaria, cuando ya existen precedentes de algún evento cardiovascular. Sin embargo, la adherencia a los tratamientos hipolipemiantes en la práctica cotidiana se sitúa por debajo de los niveles óptimos, observándose con frecuencia el abandono del tratamiento. Este hecho se traduce en una significativa reducción de la eficacia del mismo, aumentando por tanto, el riesgo cardiovascular del paciente e incrementando la incidencia de futuros eventos CV.

El farmacéutico comunitario se halla, como en muchas ocasiones, en una situación privilegiada respecto del paciente para solventar este grave problema. En Holanda se ha llevado a cabo desde 2006 un programa de intervención en farmacia comunitaria, el programa MeMO (Medication Monitoring and Optimisation), implantado en varias áreas (osteoporosis, asma, EPOC, cardiovascular, diabetes tipo 2 y depresión). Recientemente se han publicado los resultados de la eficacia del programa MeMO en pacientes con tratamiento hipolipemiante, mostrando una reducción del 51% (IC95%: 34-63) de los casos de abandono del tratamiento (13,6% y 25,9% en los grupos de intervención y cuidado usual respectivamente). Posteriormente, los autores¹ analizan, mediante un análisis coste efectividad la eficiencia de la intervención realizada en pacientes con dislipidemia desde la perspectiva del sistema de salud holandés.

Para el estudio se diseñó un modelo de Markov que contemplaba la incidencia de infarto de miocardio e ictus –fatales y no fatales- y procesos de revascularización –bypass y angiopolastia coronarios-. El análisis estudió 3 escenarios, uno en prevención primaria –sin eventos CV previos- y dos más en prevención secundaria, tras la incidencia previa de un infarto o bien de un ictus. El determinante de los sucesos fue el abandono del tratamiento, del cual se derivaba la efectividad del mismo.

Los datos de eficacia del tratamiento con estatinas fueron extraídos de los ensayos clínicos: WOSCOPS en prevención primaria, HPS en prevención secundaria, pero no por ictus, o en diabetes y SPARCL en prevención secundaria tras ictus. Asimismo, las incidencias de los eventos CV se extrajeron principalmente de estudios observacionales del país. Los datos sobre abandono también fueron tomados de estudios observacionales locales, mostrando al año, que la persistencia era del 61,5% y a los 2, del 47,7% en prevención primaria y del 57,7% en secundaria. A partir de dichos datos y de los hallados en los ensayos clínicos (que indicaban un 80,6% de persistencia) se estimó la efectividad ajustada por la tasa de abandono. Por su parte, los costes incluidos en el estudio fueron de tipo sanitario directo (intervención, medicamentos, consultas médicas, pruebas de laboratorio y manejo de la patología), en función de la perspectiva del estudio. Finalmente, el resultado de la eficiencia se expresó mediante el ratio coste utilidad incremental (RCEI), que indica el coste incremental necesario por cada año de vida ajustado a calidad (AVAC) obtenido adicionalmente. Como es habitual, los AVAC se calcularon a partir del valor de las utilidades de cada estado de salud –en donde un valor de 1 se corresponde con la salud perfecta y 0 con el de muerte-.

La intervención farmacéutica se evaluó respecto de la alternativa de cuidado usual, cuyos datos se extrajeron de una muestra a la que se había implementado previamente dicho cuidado. En este caso, se estimó la tasa relativa de abandono respecto de la hallada con la intervención, mostrando un valor de la HR de 0,47 y 0,54 en prevención primaria y secundaria, respectivamente.

Los resultados muestran unos datos muy interesantes. Al cabo de 1 año, el 38,5% del grupo de cuidado usual había abandonado el tratamiento mientras que sólo el 19,0% del grupo de intervención; a los 2 años, la situación era del 47,7% y 23,3% respectivamente. Ello se correspondió con una reducción de 7 ictus no fatales, 2 ictus fatales, 16 infartos no fatales, 7 infartos fatales y 16 procedimientos de revascularización en el grupo de intervención respecto del de cuidado usual. Además, se observó un incremento de la supervivencia global de 0,13 años (48 días) asociado a la intervención. En definitiva, el RCEI resultó muy favorable para dicha intervención, siendo incluso ésta una opción dominante en los pacientes en prevención secundaria, al presentar un coste inferior y un resultado superior al del cuidado usual (Tabla 1). Por su parte, un análisis probabilístico estimó una probabilidad del 60,7% de que la intervención se asociara con una reducción de costes. Una vez desagregados los datos por tipo de prevención, se estimó que la probabilidad de ahorro de costes era del 5,3% en la prevención primaria y del 94,1% en la secundaria.

Los autores concluyen que la intervención realizada en el ámbito de la farmacia comunitaria puede presentar una mejora de la adherencia al tratamiento con estatinas, que se asocia a un muy buen resultado de salud, expresado como una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares. Además, dicha intervención también genera un magnífico resultado económico, traducido en una reducción de los costes.

Como se ha comentado en bastantes ocasiones en esta sección, la farmacia comunitaria está muy próxima al paciente, lo que favorece un contacto e interacción continuos con éste. Ello le sitúa en una posición privilegiada para el desarrollo de intervenciones sanitarias con el objetivo de mejorar los resultados en salud. Asimismo, y especialmente en la actualidad, se debate mucho sobre la posibilidad de retribución económica de los servicios profesionales prestados por el farmacéutico comunitario. Sin embargo, para que ello fuera posible, cualquier servicio profesional ofertado precisa de 3 condiciones sine qua non: que demuestre que es efectivo, que es seguro y que es eficiente, como se exige a cualquier otra tecnología sanitaria. El estudio analizado por estos autores holandeses es un magnífico ejemplo de cómo realizar adecuadamente este tema. El programa MeMO ha demostrado que es efectivo, seguro y eficiente en un tema que es primordial en el campo de la salud: la adherencia del paciente a los tratamientos crónicos. A partir de sus resultados obtenidos, los farmacéuticos holandeses podrían solicitar formalmente su implementación, así como su retribución.