En la actualidad, el cáncer de mama (CM) es la neoplasia más prevalente en las mujeres en España, siendo además la primera causa de muerte relacionada con el cáncer. De todas las mujeres con CM (25.358 en 2011), un 20-30% llegan a presentar cáncer de mama metastásico (CMM). En estos casos, la terapia adyuvante (tratamiento que se administra tras la terapia principal, habitualmente cirugía en el CMM, para aumentar la supervivencia sin recurrencia de la enfermedad) con antraciclinas y taxanos reduce el riesgo de recurrencia y aumenta la supervivencia.

Nab-paclitaxel (NPac) es una variante de paclitaxel (PAC), en donde el taxano está unido a albúmina formando nanopartículas, que permite la infusión de mayores dosis de paclitaxel al carecer de solvente, lo que le confiere una mayor eficacia y un perfil de seguridad más favorable. Los resultados del estudio CA012 de fase III, que compararon NPac cada 3 semanas versus PAC, también cada 3 semanas, dieron la base para la aprobación de NPac en el tratamiento de segunda línea del CMM en mujeres en donde un tratamiento de primera línea ha fallado o no está indicado el tratamiento con antraciclinas.

Los autores³ realizaron, a partir de los resultados del ensayo clínico mencionado, un análisis coste efectividad para estimar la eficiencia de NPac (260 mg/m2 c/3 sem.) vs PAC (175 mg/m2 c/3 sem.) en el ámbito de España. Adicionalmente, como PAC se administra en nuestro país de forma semanal, se realizó un análisis secundario vs PAC (80 mg/m2 c/sem.)

El análisis se efectuó mediante el diseño de un modelo de Markov que simula la evolución de una cohorte de mujeres con CMM a quienes se administra una u otra alternativa hasta que la paciente progrese o muera. En dicho modelo, las pacientes, que inician en un estado libre de progresión, pueden transitar –en períodos de 3 meses- a un estado de progresión o de muerte; una vez en progresión, permanecen allá hasta la muerte.

Las variables de eficacia se tomaron del estudio CA012, extrapolando los datos de supervivencia desde el tiempo de seguimiento del ensayo clínico hasta el horizonte temporal del estudio económico –mediante un ajuste paramétrico mediante Weibull. Posteriormente, a partir del valor de las utilidades de cada estado de salud, se estimó la supervivencia ajustada a calidad (medida en años de vida ajustados a calidad, AVACs) a partir de la supervivencia general (expresada en años de vida ganados, AVG). En el caso del análisis secundario, al no haber datos directos sobre las alternativas estudiadas, se recurrió a una comparación indirecta, obteniendo un valor de la HR de NPac c/3 sem vs PAC c/sem que no mostró diferencia significativa ni respecto la supervivencia libre de progresión (HR: 1,029; IC95%: 0,748-1,417) ni en la supervivencia global (HR: 0,939; IC95%: 0,676-1,305). Al mostrarse entonces una efectividad equivalente, se procedió a efectuar un análisis de minimización de costes.

Respecto de los costes, dada la perspectiva adoptada del Sistema Nacional de Salud de España, sólo se imputaron los de tipo sanitario directo (adquisición y administración de los fármacos, medicación antiemética, monitorización, efectos adversos y cuidados previos a la muerte).

Los resultados estimaron un coste de NPac superior a PAC c/3 sem pero inferior a PAC c/sem, pero con un resultado superior a PAC c/3 sem. A partir de dichos datos se estimó el ratio coste efectividad incremental, expresado como €/AVG y €/AVAC. En el análisis de minimización de costes, el resultado fue la diferencia de costes, expresados en € (Tabla 3). Los análisis de sensibilidad mostraron la robustez de los resultados estimados. El análisis probabilístico realizado, mediante una simulación de Monte Carlo con 2.000 iteraciones, estimó una probabilidad del 85% de ser eficiente para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC.

Los autores concluyen nab-paclitaxel, administrado cada 3 semanas en mujeres con cáncer de mama metastásico que han fracasado a un tratamiento de primera línea o no puede administrarse antraciclinas, es más eficiente que paclitaxel administrado cada 3 semanas; asimismo, se asocia con una reducción del coste total respecto de paclitaxel administrado semanalmente.

Existen bastantes patologías que provocan incapacidad laboral en las personas que lo padecen. La artritis reumatoide (AR) abarca hasta el 5% de todos los casos observados de dicha incapacidad en nuestro país. Por este motivo, además del hecho de afectar al 0,5% de la población adulta –lo que representa aproximadamente un cuarto de millón de personas-, hace que se haya investigado mucho en su tratamiento. Éste ha pasado de ser meramente un control de la sintomatología a conseguir una remisión clínica o un estado de baja actividad.

La aparición de los fármacos antirreumáticos moduladores de la enfermedad (FAME) de tipo biológico ha producido un gran cambio en la evolución de la enfermedad. Se trata de anticuerpos monoclonales que se administran vía parenteral, inhibiendo de forma directa o indirecta la acción de las citoquinas específicas. El primer FAME, infliximab (IFX) se administra vía intravenosa, precisando de unas cuantas dosis de inducción hasta continuar con un tratamiento de mantenimiento. Posteriormente han aparecido otros fármacos que permiten su administración subcutánea, facilitando enormemente su utilización por el propio paciente.

Abatacept (ABA) es un nuevo FAME que se administra vía IV en pacientes que han fracasado con metotrexato (MTX), al igual que se hace con adalimumab (ADA), anakinra (ANA), certolizumab (CER), etanercept (ETA), golimumab (GOL), tocilizumab (TOC) e IFX. Últimamente, ABA ha sido presentado en forma de vial para administración subcutánea, facilitando también la autoadministración por el paciente.

La equivalencia en la actividad terapéutica general de los diferentes FAMEs ha sido mostrada mediante varias comparaciones indirectas. En tal caso, la eficiencia de las diversas alternativas es sólo función del coste total asociado con ellas. Por dicho motivo, los autores² han llevado a cabo un análisis de minimización de costes de ABA sc respecto de ABA iv, ADA, CER, ETA, GOL, IFX y TOC (se excluye ANA dada su escasa utilización).

El análisis se efectuó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud de España, en un horizonte temporal de 3 años, para el tratamiento de pacientes con AR que no han mostrado respuesta al tratamiento previo con MTX. Los costes considerados son de tipo sanitario directo, en función de la perspectiva adoptada. Dentro de éstos, los únicos diferenciales entre las alternativas lo constituyen el coste de los fármacos y el de su administración. Las dosis analizadas de cada FAME se corresponden con las indicadas en su ficha técnica. En el caso de IFX se asumió un escalado de dosis, observado en la práctica cotidiana, según el cual el 44% de los pacientes aumentó su dosis de 3 a 5 mg/kg a los 6 meses de tratamiento mientras que el 8,3% redujo su intervalo posológico de 8 a 6 semanas.

Aunque ABA iv no precisa de fase de inducción, los expertos aconsejaron que se incluyese una dosis inicial de carga para la mitad de los pacientes tratados. IFX, TOC y ABA iv se dosificaron en función del peso del paciente, asumiendo un peso medio de 70,13 kg, en función de los resultados del estudio observacional FIRST, que analizó la utilización en España de los FAME. El coste de cada fármaco se calculó en función de la parte que el sistema de salud financia, esto es, el PVL más el IVA y menos la deducción obligatoria del RD 8/2010. El coste de la administración se calculó en base a la duración de la infusión iv recomendada en las fichas técnicas de ABA iv, TOC e IFX. Para el resto, con administración sc, se asumió la autoadministración salvo en un 20% de los pacientes que, según el estudio FIRST, requieren de asistencia.

Los resultados, incluidos en la Tabla 2, muestran el coste total (fármaco y administración) de cada alternativa, para el primer año –debido a que algunos requieren período de inducción inicial, con posología diferente que en mantenimiento- y los años sucesivos. Asimismo, el coste total al cabo de los 3 años en que se desarrolló el análisis económico, mostró que ABA sc se asoció con el menor coste total (29.954 €), seguido de IFX (30.785 €), mientras que los fármacos que presentaron un mayor coste fueron TOC (39.696 €), seguido de ABA iv (38.254 €) y GOL (35.710 €). El análisis probabilístico evidenció que ABA sc representaba la opción menos costosa en el 100% de los casos simulados realizados respecto de ADA, CER, ETA y GOL.

Los autores concluyen que la forma de abatacept de administración subcutánea constituye una opción terapéutica menos costosa que su forma de administración intravenosa o que tocilizumab, certolizumab, adalimumab, golimumab, etanercept o infliximab, a la vez que comparable en eficacia con todos ellos, en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide, tras el fracaso con metotrexato en España.

Un análisis de impacto presupuestario (AIP) tiene como objetivo estimar la variación que sufre el presupuesto sanitario de un país, una Comunidad Autónoma, un área sanitaria, un hospital, etc., ante la incorporación de un nuevo fármaco en el arsenal terapéutico. Obviamente, dicho fármaco se abrirá un hueco entre los existentes, reduciendo la participación de éstos en las prescripciones, en la misma proporción que él se introduce en la práctica diaria. En definitiva, en función del coste del nuevo fármaco y el de los actuales, así como de la participación de cada uno, el resultado final será un incremento o una reducción en el presupuesto sanitario. Se trata en definitiva de un análisis de simulación en donde se analizan dos escenarios: el actual, sin el nuevo fármaco, y el futuro, una vez que se introduzca aquél.

Es importante remarcar que no sólo se analiza el coste del fármaco exclusivamente, sino que todos los costes que sean modificados directamente por el fármaco, deben ser incorporados. Pensemos que cualquier fármaco puede administrarse mediante vía oral (autoadministrada, fácil y económica) hasta vía intravenosa (que requiere de personal e instalaciones especializadas, por tanto, complejo y costoso). Pero también, el nuevo fármaco puede presentar más o menos efectos secundarios que los observados con los tratamientos actuales, cuyo tratamiento puede exigir o evitar costosos y complejas actuaciones. Ocurre también que el nuevo fármaco puede presentar una respuesta más precoz, pudiendo, por ejemplo, reducir el tiempo de ingreso hospitalario respecto de los tratamientos actuales, o evitar recidivas que puedan ser subsidiarias de ingresos en el hospital; en estos casos, existe una variación importante del coste asociado a cada tratamiento. En definitiva, como siempre se ha repetido en esta sección, el precio del fármaco no es siempre, ni mucho menos, el factor más importante de un tratamiento farmacológico. Aunque sea el más fácilmente controlable por el pagador del sistema de salud.

Los autores¹ han diseñado un modelo que simula la evolución natural del cáncer de células renales avanzado (CCRA) en España, con el objetivo de estimar el número de pacientes susceptibles de ser tratados en la enfermedad estudiada, lo cual constituye el primer paso en todo AIP: conocer el tamaño de la población que sería tratada por padecer dicha enfermedad. En la segunda etapa de un AIP, es preciso identificar los tratamientos que se administran actualmente en la patología de referencia, así como su porcentaje de participación en los tratamientos. A continuación hay que establecer los costes relevantes que presenta cada tratamiento, desde el del propio fármaco y su administración, así como el de los otros fármacos administrados concomitantemente, hasta el manejo de los efectos adversos asociados, el del uso de los recursos sanitarios necesarios, como pruebas de monitorización, consultas médicas, ingresos en hospital, etc. Finalmente, sólo queda estimar cuál el coste total de cada tratamiento farmacológico en los escenarios anterior y posterior a la introducción del nuevo fármaco, estimando entonces la diferencia entre ambos.

Para la estimación del número de nuevos pacientes afectados ya por la enfermedad (enfermos incidentes), se diseñó un modelo de Markov que se inicia con la población general de 40 años de edad o más, la cual puede presentar posteriormente un CCR; en caso positivo, se interviene quirúrgicamente al paciente, analizando su evolución y asumiendo que si en 10 años no ha progresado a una forma avanzada del cáncer, permanecería libre de enfermedad, dado que la probabilidad de dicha progresión depende del tiempo transcurrido desde la intervención. En cualquier momento, el paciente con cáncer puede evolucionar a una forma avanzada del cáncer (CCRA) y posteriormente morir; obviamente, también puede morir desde cualquier otra situación. Las probabilidades de transición, en ciclos anuales, se tomaron de GLOBOCAM, base de datos de la OMS que contiene información epidemiológica del cáncer en todos los países del mundo.

Los tratamientos que se administran actualmente para el tratamiento del CCRA han variado con el tiempo. En un principio se utilizaba interferón alfa e interleukina 2; su toxicidad junto con una eficacia reducida limitaron mucho su uso. Actualmente, tras el conocimiento de la ruta metabólica del tumor, que ha permitido identificar dianas moleculares específicas –como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR)- han aparecido fármacos como sorafenib, sunitinib, bevacizumab (usado con interferón alfa), temsirolimus y everolimus. Recientemente ha aparecido pazopanib, que es un inhibidor de tirokinasa que actúa sobre VEGF, PDGF y el receptor del factor de células madre (c-kit). Actualmente, las guías clínicas para el tratamiento de primera línea del CCRA recomiendan pazopanib (PAZ), sunitinib (SUN) y bevacizumab con interferón alfa. PAZ y SUN han mostrado eficacia comparable en pacientes sin tratamiento previo para el cáncer avanzado, en el estudio COMPARZ, ensayo de no inferioridad, en relación a la supervivencia libre de progresión (8,4 vs 9,5 meses respectivamente; HR: 1,05; IC 95%: 0,90-1,22) y supervivencia global (28,4 vs 29,3 meses respectivamente; HR: 0,908; IC 95%: 0,7621-082). Por dicho motivo, el AIP lo realizan evaluando la modificación presupuestaria para el Sistema Nacional de Salud de España asociada por la sustitución de SUN por PAZ.

Los costes incorporados en el análisis son los de los fármacos y el del manejo de los efectos secundarios. No se incluyen otros, como los de seguimiento de los pacientes, al asumirse equivalente en ambas alternativas. Para el cálculo del coste farmacológico se consideraron 8 ciclos de tratamiento durante 6 semanas con PAZ a dosis de 400 mg c/12 h y 50 mg/d de SUN en ciclos de 4 semanas con 2 de descanso. Los pacientes de ambos grupos recibían el tratamiento sólo hasta que el CCRA progresaba, por lo que es muy importante en un AIP estimar el tiempo de tratamiento, puesto que una vez que el paciente ha progresado, no se deberían imputar costes farmacológicos. En este caso, todos los pacientes tuvieron un tiempo medio de tratamiento del 57% del año. Por su parte, la incidencia de eventos adversos se extrajo de los datos del ensayo clínico.

El impacto presupuestario se calcula finalmente mediante la diferencia del coste asociado al escenario actual, sin el nuevo fármaco, menos el correspondiente al escenario futuro, una vez introducido aquél, en un horizonte temporal de 3 años. A partir del segundo año, los autores efectúan un descuento mediante una tasa anual del 3%. Sin embargo, las recomendaciones existentes para la realización de los AIP indican que no se efectúa descuento alguno al tratarse de un análisis puramente presupuestario.

Los resultados muestran una tasa de prevalencia anual de 7,5 casos por 100.000 personas. El modelo predice que en España hay 1.591 pacientes con CCR con riesgo intermedio o favorable, cifra que agrupa a los pacientes incidentes diagnosticados con enfermedad avanzada más los que recaen posteriormente a la cirugía. Por otra parte, el coste farmacológico calculado por ciclo con PAZ y SUN es de 4.046 y 4.904 € respectivamente, mostrando un ahorro de costes asociado a la utilización de PAZ en cada ciclo. El coste de los efectos adversos se estimó en 662 y 974 € respectivamente. Así, los resultados obtenidos para los escenarios actual y nuevo se indican en la Tabla 1.

Los autores concluyen que la introducción de pazopanib en sustitución de sunitinib en el tratamiento de primera línea del cáncer de células renales avanzado produce un ahorro importante del coste global al Sistema Nacional de Salud de España. La utilización de un modelo de Markov para la estimación del tamaño de la población a tratar, constituye una herramienta válida para tal fin.