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Estimación de la calidad de vida en mieloma múltiple

Los análisis coste utilidad estiman la eficiencia de una tecnología sanitaria analizando la relación entre el coste incremental de la nueva tecnología respecto de la de comparación y el beneficio incremental entre las mismas. En este tipo de análisis, el beneficio se mide en años de vida ajustado a calidad (AVAC), que no son otra cosa que los años de vida que vive un paciente medio modulados por la calidad de vida con la que está durante todo ese tiempo. Por convenio, se ha establecido que la calidad de vida adoptará valores desde el 0 –correspondiendo al peor estado de salud, habitualmente la muerte, aunque se consideran en ocasiones situaciones peores que la muerte- hasta el 1 –que se corresponde con la salud perfecta. Así, un año de vida (AV) con un valor de calidad de vida de 0,85 se corresponde con 0,85 AVAC (1*0,85). El valor para conocer la calidad de vida de un estado de salud es la utilidad, que se define como la preferencia del individuo por dicho estado.

Vemos claramente que para la realización de un análisis coste utilidad, que es el más habitual y útil en evaluación de tecnologías sanitarias, se debe conocer el valor de las utilidades de los diferentes estados de salud por el que pasa un individuo en el transcurso de su enfermedad. Así, por ejemplo, los pacientes con cáncer metastásico estarán en un estado de salud estable, pudiendo progresar su enfermedad –y pasando al estado de progresión- o morir. Multiplicando la utilidad de cada estado por su utilidad correspondiente y sumando todo, se estimaría el número de AVACs del individuo medio.

La utilidad se mide habitualmente con instrumentos genéricos –que son cuestionarios que estudian diferentes dimensiones de la calidad de vida-, como el Euroqol 5 dimensiones (EQ-5D), que permiten estimar un único valor numérico, correspondiente a la utilidad, para una enorme variedad de patologías. Pero en investigación en cáncer se suelen utilizar instrumentos específicos de esta enfermedad –como el EORTC QLQ o European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-, que permiten analizar mejor muchos detalles específicos del cáncer, que con EQ-5D no sería posible. Sin embargo, su resultado no ofrece un número equivalente a la utilidad, por lo que no sería tan apreciado en evaluación económica, a pesar de la enorme bondad de su utilización.

Una técnica que se ha venido utilizando últimamente para transformar los resultados de un instrumento específico –que presenta una muy valiosa información pero no ofrece valores de utilidades- es el denominado mapping. Consiste en un análisis de regresión lineal múltiple que relaciona las respuestas de dos cuestionarios con el fin de transformar los resultados del instrumento específico en valores de utilidades. Ello consigue que los resultados obtenidos por los investigadores en los ensayos clínicos puedan ser aprovechados posteriormente para la realización de evaluaciones económicas mediante análisis coste utilidad.

Con el fin de obtener utilidades a partir de los resultados de los estudios en pacientes con mieloma múltiple, los autores² han realizado un mapping a partir de los instrumentos EORTC QLQ para ofrecer valores correspondientes a EQ-5D. El punto de partida fueron 2 tipos de instrumentos EORTC QLQ, el EORTC QLQ-C30 (Core 30) y el EORTC QLQ-MY20 (módulo específico de mieloma).

El EORTC QLQ-C30 es un cuestionario específico de 30 preguntas que evalúa 5 escalas de dimensión (física, actividades cotidianas, cognitiva, emocional y social), 3 de sintomatología (fatiga, dolor y náuseas y vómitos), 2 de percepción del estado de salud general y de la calidad de vida, y 6 características independientes (constipación, diarrea, insomnio, disnea, pérdida de apetito y dificultades financieras). Finalmente, las puntuaciones de cada escala se transforman linealmente entre 0 y 100, de modo que un mayor valor obtenido en las escalas de estado general y de calidad de vida se identifican con una mejor calidad de vida, mientras que valores altos en las escalas de síntomas y características representarían una sintomatología significativa.

El EORTC QLQ-MY20 es un módulo suplementario del cuestionario anterior, específico para el estudio del mieloma múltiple. Consta de 20 presuntas adicionales que analizan 4 dimensiones específicas (sintomatología, efectos secundarios, perspectiva futura y aspecto corporal), analizando diversos aspectos en cada dimensión. Igual que en el anterior, las puntuaciones se transforman en una escala entre 0 y 100, correspondiendo un valor alto de la sintomatología y los efectos secundarios a una notable incidencia de síntomas no deseados, mientras que representa una mejor respuesta en las otros dos dimensiones.

Finalmente, el EQ-5D es un cuestionario genérico que analiza 5 dimensiones (movilidad, autocuidado, dolor, actividades usuales y ansiedad y depresión), cada una se responde con 3 niveles de intensidad. Los resultados de cada respuesta se corresponden con un determinado valor, de modo que se puede estimar un valor global, correspondiendo a la utilidad, que fluctúa entre 0 (muerte) y 100 (salud perfecta), aunque puede descender hasta -0,594, significando una preferencia peor por un determinado estado de salud que por el de muerte.

Una vez obtenidos todos los valores obtenidos en cada cuestionario se efectuó un análisis de regresión lineal múltiple, cuyo resultado compuso un algoritmo para transformar los valores del EORTC QLQ a valores del EQ-5D. El grado de concordancia entre ambos valores se realizó, como es habitual, mediante el coeficiente R2. A partir de los resultados en los 154 pacientes evaluados se obtuvo un valor medio de utilidad con el EQ-5D de 0,7±0,3, y un resultado medio de 60,1±25,5 en EORTC QLQ-C30. Una vez eliminados del modelo las dimensiones que no presentaban un coeficiente con un valor significativo de p (<0,05) se estableció el algoritmo del mapping (Tabla 2). El resultado del mismo ofrece un estimado de utilidad de 0,7028, lo que indica un buen ajuste del modelo, que permitirá obtener valores de utilidades –imprescindible para los análisis coste utilidad- a partir de los obtenidos en la práctica clínica –necesarios para ver la evolución de los pacientes.

Los autores concluyen que el algoritmo determinado para el mapping de los datos de EPRTC QLQ a EQ-5D ofrece unos valores adecuados para la estimación de la utilidad en pacientes con mieloma múltiple.

Tabla 2
	Estimado	p
Intercepto	0,25763	0,0002
Estatus de salud general/calidad de vida	0,00165	0,0301
Función física	0,00467	<0,0001
Dolor	-0,00293	<0,0001
Insomnio	0,00089197	0,006
Perspectiva de futuro	0,00157	0,0061

Coste de los fármacos biológicos en el tratamiento de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una patología inflamatoria de etiología autoinmune, caracterizada principalmente por la presencia de dolor e inflamación de las articulaciones y, en casos graves, de una destrucción progresiva de aquellas. Esta enfermedad supone un importante problema de salud debido a la discapacidad progresiva que produce, disminuyendo notablemente la calidad de vida del individuo.

Los fármacos biológicos antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) son fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), utilizados en el tratamiento de las formas moderadas y graves de la AR, pueden ayudar a regular el proceso inflamatorio y prevenir daños futuros. Actualmente, los anti-TNF más utilizados son etanercept (ETA), adalimumab (ADA) e infliximab (IFX). Estos son administrados vía parenteral: subcutánea los dos primeros e intravenosa, el último; asimismo, éste, IFX, se administra en dosis que dependen del peso del paciente mientras que ETA y ADA presentan una dosis fija. Así, las dosis empleadas son de 40 mg c/2 sem para ADA, pasando a semanal si es preciso, 50 mg/sem para ETA, y 3 mg/kg en la semana 0, 2 y 6, continuando después cada 8 semanas, ajustando la posología, si fuera preciso, a dosis de hasta 10 mg/kg o cada 4 semanas.

El coste elevado de los anti-TNF –que supera en nuestro país los 1.000 euros mensuales por paciente- ha llevado a que los financiadores implementen diversos mecanismos de control de su uso. En el caso del estudio que nos ocupa¹, el programa Medicaid requiere de una autorización previa para su dispensación. Dado que las posologías difieren entre unos y otros, así como su coste unitario, los autores estimaron el coste por paciente y los patrones de uso de los diferentes fármacos biológicos.

Para ello analizaron los registros de los pacientes desde enero de 2007 hasta diciembre de 2011, recogiendo datos sobre hospitalizaciones, consultas médicas, tratamientos farmacológicos y otros cuidados requeridos. Todos los pacientes que presentaban, al menos una dispensación de ETA, ADA o IFX fueron incluidos en el estudio; se descartaron certolizumab y golimumab en base a su muy escasa utilización. Posteriormente, los registros se analizaron de forma desagregada en función del tipo de fármaco biológico utilizado y de si se trataba de un tratamiento inicial o de continuación, estimando posteriormente los costes debidos al fármaco, su administración), así como el coste por mg y la dosis media diaria administrada.

El coste del fármaco se estimó en base al precio medio de venta del mayorista (ETA: jeringa 50 mg: 672,58 $; ADA jeringa 40 mg: 1.313,87 $; IFX: vial 100 mg: 855,88 $). A dicho coste se añadió el correspondiente a la dispensación farmacéutica (2,50 $ en el caso de los fármacos biológicos) y se dedujo el copago del paciente (3,90 $ si los ingresos son iguales o menores al umbral de pobreza estimado oficialmente, que en 2014 se sitúa entre 972,50 $ mensuales para familias con una sola persona hasta 3.340,83 $ mensuales si llegan hasta 8 personas). Para ETA y ADA, el coste de la administración fue el de la primera vez, vía subcutánea y realizada por un instructor, siendo las demás autoadministradas por el paciente, y de 2 horas de infusión intravenosa, para IFX.

El análisis se efectuó en 1.085 pacientes que presentaban tratamiento biológico para la AR; de éstos, el 56% comenzaban un tratamiento nuevo con anti-TNF y el 44% restante, continuaban el anteriormente prescrito. El anti-TNF más utilizado fue ETA (48%), seguido de ADA (37%) e IFX (15%). Los pacientes presentaban una edad media de 47 años (±10,7), siendo el 83% de los mismos, del sexo femenino.

Los resultados muestran que IFX presenta el mayor coste por paciente y mes, seguido de ADA, siendo ETA el que se asocia con un menos coste por paciente (Tabla 1). Tomando en consideración tanto los tratamientos iniciales como los de continuación, el coste individual fue un 14% y un 44% superior con ADA e IFX respectivamente, en comparación con ETA. En los tratamientos de continuación, ADA e IFX eran 29% y 48% más costosos que ETA mientras que en los tratamientos nuevos, lo eran un 6% y 38% más. Ello parece indicar que se requiere más un incremento de dosis con ADA o IFX para mantener la efectividad a lo largo del tiempo. Finalmente, el 44% de los pacientes que tenían tratamiento con ETA, el 39% de los de ADA y el 47% de los de IFX, cambiaron de tratamiento en el transcurso del estudio, hallándose diferencias entre los nuevos tratamientos y los de continuación.

Los autores concluyen que etanercept se asocia a un menos coste por paciente, en comparación con adalimumab e infliximab, en el tratamiento inicial y de mantenimiento de pacientes con artritis reumatoide tratados en el ámbito de Medicaid..

Tabla 1
	Todos los tratamientos	Tratamientos de continuación	Tratamientos nuevos
Etanercept	18.466	19004	17.996
Adalimumab	20.983	24.438	18.992
Infliximab	26.516	28.127	24.756

Infecciones bacterianas: El abuso de antibióticos de amplio espectro en niños menores de 2 años se relaciona con obesidad infantil

Infecciones bacterianas

El abuso de antibióticos de amplio espectro en niños menores de 2 años se relaciona con obesidad infantil

Un reciente estudio de cohorte ha revelado que la exposición repetida a los antibióticos de amplio espectro en edades de 0 a 23 meses se asocia con la obesidad en la primera infancia.

La obesidad en los niños y adultos se asocia con cargas importantes para la salud, por lo que la prevención de un imperativo de salud pública. En este sentido, la infancia puede ser un período crítico cuando los factores ambientales ejercen un efecto duradero en el riesgo de obesidad; por lo tanto, identificar los factores modificables puede ayudar a reducir este riesgo.
Con el objetivo de evaluar el impacto de los antibióticos prescritos en la infancia (edades 0-23 meses) sobre la obesidad en la niñez temprana (edades de 24 a 59 meses), se ha llevado a cabo un estudio de cohortes que abarca el periodo comprendido entre 2001 y 2013 utilizando registros electrónicos de salud de la red de centros de atención primaria afiliados al Hospital Infantil de Filadelfia. La cohorte compuesta por 64.580 niños.

Un 69% de los niños estuvieron expuestos a los antibióticos antes de la edad de 24 meses, con una media de 2,3 episodios por niño. La exposición acumulativa a los antibióticos se asoció con un incremento del 11% del riesgo de obesidad infantil (RR= 1,11; IC95% 1,02 a 1,21 para ≥4 episodios); este efecto fue más intenso para los antibióticos de amplio espectro (RR= 1,16; IC95% 1,06 a 1,29). La exposición temprana a los antibióticos de amplio espectro también se asoció con la obesidad (RR= 1,11; IC95% 1,03 a 1,19 en 0-5 meses de edad y RR= 1,09; IC95% 1,04 a 1,14, en 6-11 meses de edad), mientras que los antibióticos de espectro reducido no fueron relacionados con obesidad a cualquier edad o frecuencia. El uso de esteroides, el sexo masculino, la práctica urbana, el seguro público, la etnia hispana, y diagnosticados de asma o sibilancias también fueron predictores de la obesidad; por su parte, los diagnósticos de enfermedades infecciosas comunes y los medicamentos antirreflujo no lo fueron.

J. Terapia Antiinfecciosa sistémica Infecciones virales: Eficacia de la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) en mujeres mayores de 25 años

Infecciones virales

Eficacia de la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) en mujeres mayores de 25 años

La vacuna frente al VPH también parece proteger de infecciones y de las anomalías cervicales en mujeres mayores de 25 años, y no solo frente a los virus vacunales (genotipos 16 y 18), sino también frente a algunos otros.

A pesar de que las adolescentes son la principal población de destino para la vacuna frente al virus del papiloma humano profilácticos (VPH), algunos datos habían sugerido que las mujeres adultas que permanecen en riesgo de cáncer de cuello de útero también podrían ser vacunadas. Recientemente, se han presentado los datos del análisis intermedio del estudio VIVIANE, actualmente en curso, cuyo objetivo es evaluar la eficacia, seguridad e inmunogenicidad de la vacuna con adyuvante AS04-VPH 16/18 en mujeres adultas.

El estudio VIVIANE se trata de un ensayo clínico de fase 3, multinacional, doblemente ciego, controlado y aleatorizado, en el que se administró la vacuna o en mujeres sanas mayores de 25 años para la vacuna contra el VPH 16/18 o control. La población estudiada fue estratificada por edad, con alrededor del 45% de los participantes en cada uno los estratos de edad de 26-35 y de 36-45 años, y el 10% en los 46 años. Hasta un 15% de mujeres en cada estrato de edad podrían tener antecedentes de infección por VPH o enfermedad. El objetivo primario fue la eficacia de la vacuna frente a 6 meses de infección persistente o neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 o superior (NIC1 +) asociado con el VPH 16/18. El análisis primario de eficacia se realizó en la cohorte de mujeres vacunadas de acuerdo con el protocolo, es decir, aquellas que recibieron las tres dosis de la vacuna o de control, tenían citología negativa o de bajo grado al inicio del estudio, y que no tenían antecedentes de enfermedad del VPH. Los análisis secundarios incluyen eficacia de la vacuna contra los VPH no oncogénicos. El tiempo medio de seguimiento fue de 40, 3 meses. 5.752 mujeres se incluyeron en la cohorte total vacunada (n= 2.881 vacuna, n= 2871 de control), y 4505 en la cohorte vacunada de acuerdo a protocolo (n = 2.264 vacuna, n = 2.241 control).

La eficacia de la vacuna frente a la infección persistente durante 6 meses con VPH 16/18 o NIC1+ fue significativa en todos los grupos de edad combinados (81,1%; IC 97,7% 52,1 a 94,0), en el tramo de 26-35 años (83,5%; IC 97,7% 45,0 a 96,8) y en el grupo de edad de 36-45 años (77,2%; IC 97,7% 2,8-96,9); ningún caso se observó en mujeres de 46 años y mayores. La eficacia de la vacuna contra las células escamosas atípicas de significado indeterminado o más asociados con el VPH 16/18 fue también significativa. También fue significativa la eficacia de la vacuna para protección cruzada contra los 6 meses la infección persistente por el VPH 31 (79,1%; IC 9,77% 27,6 a 95,9) y el VPH 45 (76,9%; IC 97,7% 18,5 a 95,6). Se observaron eventos adversos graves en 285 mujeres (10%) del grupo de la vacuna y 267 (9%) de 2871 en el grupo de control, aunque solo 5 (<1%) y 8 (<1%), respecticamente, de estos eventos estuvieron relacionados con la vacunación.

Tromboembolismo venoso: Sin diferencias en el tratamiento

Tromboembolismo venoso

Sin diferencias en el tratamiento

No parecen haber diferencias estadísticamente significativas para la eficacia y la seguridad asociada a la mayor parte de los tratamientos actualmente en uso para el tromboembolismo venoso agudo, en relación con la combinación de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y antagonistas de vitamina K. No obstante, la combinación de heparinas no fraccionadas (HNF) con antagonistas de vitamina K tiende a ser la estrategia menos eficaz, mientras que rivaroxaban y apixaban se asocian con el menor riesgo de hemorragia.

Aunque hay muchas estrategias anticoagulantes para el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo, existe poca orientación todavía respecto a qué fármaco es más eficaz y seguro. Por ello se ha llevado a cabo una amplia revisión sistemática con meta-análisis de los resultados de eficacia y seguridad en un conjunto de 45 estudios clínicos, incluyendo a 44.989 pacientes, en los que se describían ocho diferentes opciones de anticoagulación (heparina no fraccionada [HNF], heparina de bajo peso molecular [HBPM] o fondaparinux, en combinación con antagonistas de la vitamina K); HBPM con dabigatrán o edoxabán; rivaroxaban; apixaban; y HBPM sola) para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa.

En comparación con la combinación antagonista de vitamina K y HBPM, una estrategia de tratamiento mediante la combinación antagonista de vitamina K HNF se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso recurrente (razón de riesgo, HR= 1,42; IC95% 1,15 a 1,79). La proporción de pacientes que presentaron tromboembolismo venoso recurrente durante los 3 meses de tratamiento fueron 1,84% (IC95% 1,33 a 2,51) para la combinación antagonista de vitamina K y HNF y del 1.30% (IC95% 1,02 a 1,62) para la combinación antagonista vitamina K de HBPM. Rivaroxaban (HR= 0,55; IC95% 0,35 a 0,89) y apixaban (HR= 0,31; IC95% 0,15 a 0,62) se asociaron con un menor riesgo de hemorragia que con la combinación antagonista vitamina K-HBPM, con un menor proporción de pacientes que experimentaron un evento de hemorragia mayor durante los 3 meses de anticoagulación: 0,49% (IC95% 0,29 a 0,85) para rivaroxaban, 0,28% (IC95% 0,14 a 0,50) para apixaban y 0,89% (IC95% 0,66 a 1,16) para la combinación antagonista vitamina K-HBPM.

C. Aparato cardiovascular Insuficiencia cardiaca: Los betabloqueantes no son la mejor opción cuando concurren insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular

Insuficiencia cardiaca

Los betabloqueantes no son la mejor opción cuando concurren insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular

Los betabloqueantes no se deben utilizar preferentemente sobre otros medicamentos y no se consideran el tratamiento estándar para mejorar el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca concomitante y fibrilación auricular.

A menudo coexisten la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca, provocando una importante morbilidad y mortalidad cardiovascular. Aunque los betabloqueantes están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida, no está clara la eficacia de estos fármacos en pacientes con fibrilación auricular concomitante. Por este motivo, se ha procedido a realizar un meta-análisis con los datos individuales de cada uno de los pacientes incluidos en diez ensayos controlados aleatorios que compararon el empleo de betabloqueantes frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal, en comparación con fibrilación auricular.

En total, se evaluaron los datos de 18.254 pacientes, de los que 13.946 (76%) tenían ritmo sinusal y 3.066 (17%) tenían fibrilación auricular al inicio del estudio. Las tasas brutas de mortalidad durante un seguimiento medio de 1,5 años fueron del 16% (2.237 de 13.945) en pacientes con ritmo sinusal y del 21% (633 de 3064) en los pacientes con fibrilación auricular. La terapia con betabloqueantes condujo a una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa en pacientes con ritmo sinusal (razón de riesgo, HR=0,73; IC95% 0,67 a 0,80; p<0,001), pero no en pacientes con fibrilación auricular (HR=0,97; IC95% 0,83 a 1,14; p= 0,73). La falta de eficacia para el resultado primario se observó en todos los subgrupos de la fibrilación auricular, considerando edad, sexo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase NYHA, frecuencia cardiaca y tratamiento médico de referencia.

A. Tracto alimentario y metabolismo Diabetes mellitus: Agonistas del receptor de GLP-1 e insulina: la unión hace la fuerza

Diabetes mellitus

Agonistas del receptor de GLP-1 e insulina:
la unión hace la fuerza

La combinación de insulina basal con agonistas del receptor de GLP-1 puede posibilitar un sólido control glucémico, sin aumento de peso o riesgo significativo de hipoglucemia.

La insulina basal y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), tales como exenatida, lixisenatida, liraglutida, etc.), presentan propiedades complementarias que podrían elevar a esta combinación a la categoría de tratamiento de elección en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. Con el fin de confirmar globalmente la eficacia de dicha combinación, se ha llevado a cabo una amplia revisión sistemática de estudios clínicos controlados comparando la combinación agonistas de GLP-1 con insulina basal, frente a otros tratamientos antidiabéticos, con meta-análisis de los resultados, seleccionándose 15 estudios (N= 4.348 participantes). En comparación con otros tratamientos antidiabéticos, el tratamiento en combinación de un agonista GLP-1 y de insulina basal produjo una reducción media de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 0,44 puntos porcentuales (IC95% -0,60 a -0,29), prácticamente duplicó la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c de 7,0% o inferior (riesgo relativo, RR= 1,92; IC95% 1,43 a 2,56), sin incrementar el riesgo relativo de hipoglucemia (RR= 0,99; IC95% 0,76 a 1,29) y con una reducción media de peso de 3,22 kg (IC95% -4,90 a -1,54). Además, en comparación con los regímenes de insulina basal, el tratamiento de combinación produjo una reducción media de HbA1c de 0,1% (IC95% -0,17 a -0,02), con menor riesgo relativo de hipoglucemia (RR= 0,67; IC95% 0,56 a 0,80) y la reducción en el peso medio (-5,66 kg; IC95% -9,8 a -1,51).

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print]

Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: ‘Paciente con tratamiento antidepresivo con bradicardia e hipertensión arterial no controlada’

El objetivo de estos Premios es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales de valor añadido, especialmente a los implicados en la aplicación de los Servicios de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico) y los procedimientos consensuados por Foro de Atención Farmacéutica en su actividad cotidiana, en la Farmacia Comunitaria.

Presentación inicial del caso

Se trata de una usuaria habitual de nuestra farmacia. Su marido falleció hace aproximadamente un año. Acude a su médico de Atención Primaria (AP) y comenta que se encuentra muy desanimada, triste y con dificultad para conciliar el sueño. Se le prescribe lorazepam comp. 1 mg que le «ayudará a dormir» y citalopram comp. recubiertos 20 mg para «subirle el ánimo». En el proceso un Servicio de Dispensación habitual, le preguntamos cómo le va la medicación. Nos comenta que se encuentra muy cansada y se fatiga ante el mínimo esfuerzo, lo que atribuye a los nuevos medicamentos que le han prescrito.

Ante esta situación, le ofertamos participar en el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) para estudiar su relación con la farmacoterapia y los posibles Problemas de Salud (PS) asociados a la medicación. La citamos para la visita inicial, indicándole que ha de traer la bolsa con sus medicamentos (incluyendo productos con sustancias naturales y homeopáticos) y las últimas analíticas e informes médicos que tenga.

Estado de situación

Tras revisar la bolsa de medicamentos, comprobamos, en primer lugar, que la paciente cumple y conoce la medicación. No refiere hábitos tóxicos y detectamos los siguientes PS (Tabla 1).

El tratamiento con citalopram 20 mg se inició a raíz del fallecimiento de su marido. Tras 2 meses de tratamiento dice sentirse mucho mejor anímicamente y, gracias al medicamento para dormir, descansa bastante bien. Insiste en que desde hace aproximadamente un mes se nota mucho más cansada y que se fatiga ante el mínimo esfuerzo, esto es lo que más le preocupa actualmente.

Le detectaron «azúcar alto» hace aproximadamente 3 años y, a día de hoy, cree tenerlo bien controlado. En cuanto al colesterol, dice seguir «en lo que puede» las instrucciones dietéticas que le proporcionó su médico, pero que «no tiene del todo claro lo que puede tomar.»

Al medir la presión arterial observamos que la componente sistólica muestra cifras elevadas y presenta una frecuencia cardiaca baja. Debemos valorar entonces dos potenciales PS que aparecen tras estas medidas, bradicardia e hipertensión arterial.

Comentamos a la paciente que su frecuencia cardiaca está en valores muy bajos y que esto podría estar relacionado con el cansancio y la fatiga. Le decimos que debe pedir cita con su médico de AP, y mientras tanto recomendamos llevar un control de su presión arterial y frecuencia cardiaca, que muestra los siguientes valores (Tabla 2):

Al comprobar la diferencia en los valores de las dos últimas medidas preguntamos si ha modificado en algo la toma de la medicación. Nos confirma que, por su cuenta, ha dejado el antidepresivo ya que se encuentra mucho mejor anímicamente.

Estudio del caso

Resumimos a continuación cuál fue nuestro proceso de estudio:

Bradicardia: se define bradicardia cuando la frecuencia cardiaca es menor a 60 lpm. La bradicardia puede ser secundaria al tratamiento con diferentes medicamentos, entre los que se encuentran: antiarrítmicos, betabloqueantes y algunos psicofármacos.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): son la primera línea en el tratamiento de la depresión y ansiedad. Se prefieren a otros antidepresivos debido a su seguridad y tolerabilidad. Se han descrito reacciones adversas a nivel cardiovascular, tales como prolongación del intervalo QT en electrocardiograma, torsade de pointes y arritmias ventriculares. La bradicardia ha sido descrita como una reacción adversa de baja incidencia (0,1-1%).

Entre los mecanismos que se han propuesto para explicar la cardiotoxicidad por ISRS está la acción inhibitoria de los canales de sodio y calcio en el músculo cardiaco. Se han publicado artículos que describen la aparición de bradicardia como un efecto dosis-dependiente con citalopram. Por otra parte, tal y como se describe en la ficha técnica del medicamento, debe evitarse la supresión brusca del tratamiento. La retirada debe ser paulatina, durante un periodo de, al menos, una o dos semanas, con objeto de disminuir el riesgo de que aparezcan reacciones de retirada: mareos, alteraciones sensoriales, alteraciones del sueño, agitación o ansiedad, náuseas, vómitos, temblor y cefalea. La retirada del tratamiento se debe realizar siempre bajo la supervisión de un facultativo.

Hipertensión arterial (HTA): según las últimas guías de práctica clínica, debemos considerar el diagnóstico y tratamiento de la HTA dentro de la cuantificación del riesgo cardiovascular (RCV) global, teniendo en cuenta otros factores de riesgo al existir una estrecha relación entre esta y la alteración del metabolismo de la glucosa y lipídico. De esta forma, cuando confluyen en un mismo individuo varios factores de riesgo, obtenemos un RCV global mayor que la suma de los componentes individualizados. En el caso que nos ocupa, encontramos a una paciente diabética, en la que debe plantearse unas cifras objetivo menores a 130/80 mmHg para minimizar las complicaciones micro y macrovasculares.
Hiperlipidemia: en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la aparición de nuevos episodios de cardiopatía coronaria se asocia con los valores de c-LDL, c-HDL y triglicéridos, así como con la hipertensión arterial y las cifras de glucemia y hemoglobina glucosilada (HbA1c). Por tanto, la aproximación terapéutica a estos pacientes debe ser global, tratando de forma contundente todos y cada uno de los factores de riesgo enumerados. En cuanto a la hiperlipidemia en pacientes diabéticos, el objetivo principal es mantener el c-LDL< 100 mg/dl y, como objetivos secundarios, triglicéridos < 150 mg/dl y colesterol no-HDL < 130 mg/dl.
Diabetes mellitus tipo 2: en general, se recomiendan unas cifras objetivo de HbA1c menores del 7%. Además, se consideran adecuados valores de glucemia posprandial y de glucemia en ayunas menores de 140 mg/dl y 120 mg/dl, respectivamente.
Sobrepeso: las guías de práctica clínica recomiendan una reducción de peso para mantener un peso deseable (IMC del 19-25 kg/m2). Se aconseja una pérdida gradual (0,5-1 kg por semana), mantenida en el tiempo hasta conseguir una reducción del 5 al 7% de peso corporal total. Hay estudios de cohortes que relacionan la pérdida de peso intencional en los diabéticos con sobrepeso y obesidad con una disminución de la mortalidad a largo plazo. Las dietas han de ser hipocalóricas, con un contenido en hidratos de carbono entre el 55 y el 60% de las calorías totales y con un alto contenido en fibra (> 20 g/día). Este planteamiento de dieta facilita la pérdida moderada de peso y puede mejorar el control glucémico y el perfil lipídico. Además, se recomienda aumentar el uso de grasas poliinsaturadas.

En esta entrevista, la paciente no aporta analíticas que nos permitan comprobar la efectividad de los tratamientos para la hiperlipidemia y la diabetes. Pero como el SFT ha de ser un Servicio dinámico que ha de proveerse de forma continuada manteniéndose en el tiempo, instamos a nuestra paciente a que, una vez realizadas las intervenciones pertinentes, nos haga llegar las analíticas para continuar estudiando su relación con los medicamentos.

Evaluación

En primer lugar, actuaremos sobre el PS que más preocupa a la paciente: la bradicardia.

Consideramos que se trata de un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) de inseguridad. Atendiendo a las fuentes consultadas, estas indican que pudiera tratarse de un efecto adverso dosis-dependiente. A continuación, consideraremos la hipertensión arterial como un RNM de necesidad ante un problema no tratado (Tabla 3). Por último, entendemos que sería interesante acordar con la paciente un régimen dietético saludable encaminado a disminuir su IMC.

Intervención

Comunicamos a la paciente el riesgo de la supresión brusca del tratamiento antidepresivo sin la supervisión facultativa. Nos pusimos en contacto con su médico de AP mediante carta. En la misma exponemos tanto el PS de la bradicardia, posiblemente asociada al tratamiento con citalopram, como las sucesivas cifras elevadas de presión arterial medidas.

Explicamos a la paciente el beneficio que supondría implantar un régimen dietético saludable, destinado a disminuir su IMC, teniendo en cuenta sus patologías.

Por último, la citamos para una próxima visita con el fin de evaluar los tratamientos pendientes, con estatina y antidiabéticos. La paciente acepta de buen grado nuestra Intervención.

Resultados

Tras su visita al médico, comenta que este se muestra muy satisfecho con nuestra Intervención. Le pauta una disminución de la dosis de citalopram comp. Recubiertos 10 mg/día. Considera oportuno añadir el tratamiento con valsartan comp. recubiertos 160 mg/día, para tratar la hipertensión arterial.

Se solicitará una analítica dentro de 3 meses, cuando se haga patente el resultado de la modificación en los hábitos dietéticos.

En medidas posteriores, se corrobora la corrección de la componente sistólica de su presión arterial y la normalización de la frecuencia cardiaca. Ha remitido su sensación de cansancio y fatiga.

Comentarios

Consideramos el Servicio de SFT como una herramienta fundamental para optimizar el beneficio de los fármacos, detectando y resolviendo posibles RNM de seguridad, necesidad y efectividad de la medicación, y disminuyendo consecuentemente el gasto sanitario. Una labor que solo los farmacéuticos podemos realizar gracias a nuestro ámbito de trabajo y formación. Adquirir este compromiso con la sociedad redundará en una mejoría de la salud de nuestros conciudadanos y garantizará nuestro papel como agentes sanitarios de primer orden, profesionales de la salud imprescindibles en una sociedad cada vez más dependiente de la farmacoterapia.

Bibliografía

Servicio de Dispensación: ‘Epigastralgia por dabigatrán’, dispensación, episodio de seguimiento y notificación de reacción adversa al medicamento’

Presentación inicial del caso

Varón de 83 años que acude a la Farmacia Comunitaria a retirar la medicación prescrita en el Servicio de Urgencias por una epigastralgia. Ante esta situación, derivamos al paciente a la Zona de Atención Personalizada (ZAP) para revisar su tratamiento farmacológico y analizar si alguno de sus medicamentos puede estar relacionado con el Problema de Salud (PS) que le ha obligado a acudir al Servicio de Urgencias. El medicamento a dispensar es omeprazol caps. gastrorresistentes 20 mg/24 h. Sus tratamientos activos están recogidos en la Tabla 1.

Intervención

En la bibliografía consultada sobre dabigatrán, se describe como frecuentes el dolor abdominal, la dispepsia y las náuseas tras la administración de este medicamento. La aparición de la epigastralgia que coincide con el inicio del tratamiento con dabigatrán caps. nos facilita la confirmación de nuestra sospecha entre el PS y el medicamento (Figura 2).

Explicamos al paciente nuestra sospecha y acordamos preparar un informe con nuestra «hoja de derivación al médico» para informar a su médico especialista de la sospecha de la aparición de una Reacción Adversa a la Medicación (RAM).

Resultados

Tras la retirada de dabigatrán 110 mg/12 h el día 26 de abril de 2013 y la prescripción de otro nuevo anticoagulante oral, rivaroxaban 15 mg, las fuertes molestias gástricas han desaparecido. Este hecho nos ayuda a confirmar nuestra sospecha de RAM por dabigatrán, procediendo a redactar una «tarjeta amarilla» para su notificación al Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

Comentarios

Las principales conclusiones de esta Actuación Farmacéutica en el Servicio de Dispensación son:

La Dispensación debe ser abordada de una forma activa y atenta a los problemas que manifiestan los pacientes, con el objetivo de colaborar con el paciente en la resolución de posibles PRM/RNM.
La Farmacia Comunitaria debe disponer de un espacio físico adecuado para ofrecer otros servicios, como el del Seguimiento Farmacoterapéutico.
No solo es importante disponer de una ZAP, sino que también es necesario disponer de herramientas para facilitar la colaboración con el equipo multidisciplinar, como lo demuestra la hoja de derivación al médico propia de nuestra Farmacia Comunitaria.
Esta actuación en la Dispensación ha permitido un episodio sencillo de Seguimiento Farmacoterapéutico (Episodio de Seguimiento o Incidencia) con una notificación de sospecha de RAM mediante «tarjeta amarilla».
Esta actividad de farmacovigilancia puede ser entendida como un servicio cognitivo orientado a los resultados de la farmacoterapia.
El medicamento implicado es un nuevo anticoagulante oral inhibidor directo de la trombina, por lo que su notificación es interesante para el Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

Aceclofenaco y riesgo cardiovascular: Nuevas restricciones de uso en toda la Unión Europea

Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de aceclofenaco de administración sistémica, la AEMPS recomienda no administrar aceclofenaco en pacientes con insuficiencia cardiaca [clasificación II-IV de New York Heart Association (NYHA)], cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular. En caso necesario, se utilizará con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de sangrado cerebrovascular o insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I NYHA) revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y los beneficios obtenidos. En todos los pacientes, se debe utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de los riesgos cardiovasculares asociados al uso de medicamentos con aceclofenaco.

Aceclofenaco es una antiinflamatorio no esteroideo disponible en España bajo los nombres comerciales: Airtal^®, Aclocen^®, Aracenac^®, Falcol^®, Gerbin^® y Aceclofenaco EFG. Sus indicaciones autorizadas incluyen el tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos, así como patología reumática.

Aceclofenaco está estructuralmente relacionado con diclofenaco, metabolizándose fundamentalmente a un derivado hidroxilado y a diclofenaco.

Tal y como comunicó la AEMPS en su Nota Informativa MUH (FV), 16/2013, durante el año 2013 se revisó el riesgo cardiovascular de diclofenaco de administración sistémica, concluyéndose que el uso de diclofenaco se asocia a un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial, de magnitud similar al observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando se utiliza a dosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. En base a dichas conclusiones, se establecieron nuevas contraindicaciones y precauciones de uso (ver Nota Informativa MUH (FV), 16/2013).

A la luz de estas conclusiones, y puesto que aceclofenaco se metaboliza en diclofenaco y se relaciona estructuralmente con él, se ha procedido también a evaluar su riesgo cardiovascular.

La evaluación realizada ha puesto de manifiesto que el perfil de aceclofenaco es similar al de diclofenaco en lo que respecta al riesgo trombótico. Así los datos procedentes de estudios epidemiológicos recientes2,3 muestran un incremento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, particularmente a altas dosis y durante periodos prolongados de tratamiento) en pacientes tratados con aceclofenaco.

Recomendaciones

De acuerdo a la información anteriormente expuesta, la AEMPS informa a los profesionales sanitarios acerca de las nuevas restricciones de uso para aceclofenaco de administración sistémica:

Se contraindica la administración de aceclofenaco en pacientes con:
- Cardiopatía isquémica.
- Insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación II-IV NYHA).
- Enfermedad arterial periférica.
- Enfermedad cerebrovascular.
Sólo se administrará tratamiento con aceclofenaco tras haber realizado una cuidadosa evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con:
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Antecedentes de sangrado cerebrovascular.
- Insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I NYHA).
Dado que los riesgos cardiovasculares de aceclofenaco pueden incrementarse con la dosis y duración del tratamiento, se deberá usar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible, revisando periódicamente tanto la necesidad de administrar este medicamento como los beneficios obtenidos con el mismo.

La AEMPS está actualizando las fichas técnicas de medicamentos con aceclofenaco de administración sistémica, las cuales estarán próximamente disponibles en su página web: www.aemps.gob.es .

Referencias

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Aceclofenacoy riesgo cardiovascular: nuevas restricciones de uso. Nota informativa MUH (FV) 15/2014, de 29 de septiembre de 2014. Disponible en la web: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_15-aceclofenaco.htm (consultado 02 octubre 2014).
De Abajo FJ, Gil MJ, García Poza P, Bryant V, Oliva B, Timoner J, García-Rodríguez LA. Risk of nonfatal acute myocardial infarction associated with the use of non-steroidal antiinflammatory drugs, non-narcotic analgesics and other drug used in ostheoarthritis: a nested case-control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf; 2014 Apr 1. doi: 10.1002/pds.3617.
Bueno H, Bardají A, Patrignani P et al. Use of Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs and Type-Specific Risk of Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol 2010; 105:1102-6.

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional‘ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del «Triángulo negro»: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del «Catálogo de Medicamentos» y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> «CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos», se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.