LINFOMA DE HODGKIN

Los linfomas son neoplasias del sistema linfático que forman un grupo diverso de patologías, pero que coinciden en determinados aspectos morfológicos, inmunológicos y genéticos. Tradicionalmente, los linfomas se han clasificado en dos grandes grupos, la enfermedad de Hodgkin, que representa el 15-20% de los casos, y los linfomas de tipo no-Hodgkin. Actualmente, se definen tres categorías de neopla­sias linfoides: el linfoma de Hodgkin y, dentro de los linfomas no Hodgkin, los de linfocitos B y T/NK.

El linfoma de Hodgkin es un cáncer infrecuente

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de hecho, es considerada como una enfermedad rara –

que compromete los ganglios linfáticos y el sistema linfático. Tiene una incidencia de alrededor de 1/40.000 en Norteamérica y Europa; donde el número de casos nuevos diagnosticados cada año (incidencia) de linfoma de Hodgkin en diversos países y regiones de Europa es de 2,4 casos por cada 100.000 habitantes (2,5 en varones y 2,1 en mujeres). Extrapolando estos datos a la población española, esto significa que cada año se producen unos 1.150 casos nuevos. La incidencia del linfoma de Hodgkin ha disminuido ligera pero significativamente a lo largo de los 20 últimos años, con una tasa del 0,9% anual. El linfoma de Hodgkin afecta tanto a niños como a adultos. Es más común entre los 25 y 30 años de edad, y a partir de los 55 años. En los países occidentales sólo el 10% de los casos tiene lugar en personas menores de 15 años o en mayores de 70 años. La enfermedad es algo más frecuente en hombres que en mujeres y no parece existir una clara asociación de factores familiares y socioeconómicos con la aparición de la enfermedad, aunque en el caso de los adolescentes en países occidentales, la enfermedad afecta más frecuentemente a individuos que pertenecen a familias de mayor nivel socioeconómico (

Rueda, 2013)

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El linfoma de Hodgkin es, en realidad, un grupo heterogéneo de neoplasias linfoides malignas de origen en linfocitos B que se caracteriza histológicamente por la presencia de células de Hodgkin y de Reed-Sternberg (HRS) en la gran mayoría de los casos (Connors, 2012). El linfoma se forma a partir de un linfocito B que se encuentra en proceso de maduración/activación en el ganglio linfático; dicho linfocito sufre una mutación en los genes que regulan su capacidad para producir anticuerpos, transformándose en una célula incapaz de llevar a cabo su función fisiológica por lo que habitualmente experimenta un proceso de apoptosis (muerte celular programada). Sin embargo, algunas mutaciones determinan la aparición de resistencia frente a los mecanismos apoptóticos naturales, escapar al control de las células encargadas de la vigilancia inmunológica y proliferar de forma incontrolada. 
Por lo general, el linfoma de Hodgkin comienza a afectar a los ganglios linfáticos del cuello o del mediastino (entre los pulmones y la zona posterior del esternón). También pueden aparecer en los grupos de ganglios linfáticos que están en las axilas, en las ingles, en el abdomen o en la pelvis. En el caso de que se produzca la diseminación de los linfocitos B mutados, lo más frecuente es que lo hagan al bazo o al hígado, aunque también pueden diseminarse al pulmón, hueso y médula ósea, pero esto es poco frecuente.

El linfoma de Hodgkin se presenta bajo dos formas principales: el linfoma de Hodgkin clásico (LHc), que representa el 95% de todos los casos, y el linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (NLPHL). A su vez, la forma clásica se divide en 4 subtipos: de tipo esclerosis nodular (40-70% de los casos), de celularidad mixta (30-50%; posiblemente la forma con peor pronóstico), rico en linfocitos (rara, asociada habitualmente al SIDA) y deplecio­nado de linfocitos. A diferencia del NLPHL, en el que se pueden observar células pop-corn (con núcleo polilobulado que recuerda a las palomitas de maíz), el tipo clásico se caracteriza por la presencia de la célula de Reed-Sternberg, de mayor tamaño que los linfocitos normales, con dos o más núcleos, cada uno con un nucléolo prominente, que expresan la proteína CD30 en su superficie. Por su parte, el NLPHL no expresa CD30 (CD30-negativo) pero sí CD20 y CD45, mientras que la forma clásica (LHc) es negativo para estas últimas en el 60-80% de los casos.

Se desconoce la causa exacta pero se cree que están implicados factores inmunológicos, genéticos y ambientales. No obstante, ciertas peculiaridades epidemiológicas sugieren la posibilidad de que exista algún microorganismo implicado en la etiopatogenia de la enfermedad. Uno de los más frecuentemente asociados es el virus de Epstein-Barr (VEB), dado que presenta una tendencia natural  a infectar a los linfocitos B. De hecho, cerca del 90% de la población general adquiere presenta una infección por VEB durante su infancia o los primeros años de su vida adulta. Es más, haber padecido una mononucleosis infecciosa (producida por el VEB) triplica la probabilidad de padecer un linfoma de Hodgkin. Incluso, se ha detectado material genético del VEB en el interior de los linfocitos B malignos del linfoma de Hodgkin; no obstante, esta observación es más común en los países en vías de desarrollo (más del 90% de los casos) que en los países desarrollados (40%). Según los datos actualmente disponibles, el material genético aportado por el VEB podría colaborar en los mecanismos por los que la célula maligna elude los mecanismos fisiológicos apoptóticos antes de desarrollar el linfoma.

Asimismo, hay datos epidemiológicos que sugieren la posibilidad de una cierta predisposición genética para desarrollar un linfoma de Hodgkin. De hecho, los familiares en primer grado de los pacientes presentan un riesgo hasta cinco veces mayor de sufrir el linfoma y los gemelos monocigóticos de pacietnes con linfoma de Hodgkin tienen una probabilidad casi 100 veces mayor de padecer la enfermedad en relación a los gemelos dicigóticos. En cualquier caso, la probabilidad de una agregación familiar hereditaria (linfoma de Hodgkin familiar) en inferior al 5% de todos los casos. 

Sintomáticamente, lo más frecuente es el crecimiento de los ganglios linfáticos, con tumoraciones o inflamaciones no dolorosas a nivel del cuello, axilas o, menos frecuentemente, ingles. Cuando el crecimiento ganglionar se produce en el tórax o en el abdomen los síntomas dependen de la compresión que los ganglios provocan sobre otras estructuras anatómicas. Así, puede aparecer tos y dificultad respiratoria (en caso de compresión de la traquea o los bronquios), o dolor abdominal o de espalda (en caso de afectación de los ganglios del abdomen). Un síntoma clásico, pero poco común, es la aparición de dolor en los ganglios linfáticos después de tomar alcohol (signo de Oster). Alrededor del 25% de los pacientes manifiesta sintomatología general consistente en pérdida de peso importante (mayor del 10% respecto al peso inicial), intensa sudoración nocturna o fiebre persistente. El prurito generalizado es un síntoma infrecuente pero característico del linfoma de Hodgkin y, algunas veces, puede anteceder meses o años al diagnóstico del linfoma.

El sistema de clasificación del linfoma de Hodgkin de Ann Arbor establece diferentes estadios dependiendo del grado de afectación.

• I: afectación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o de un solo órgano o sitio extralinfático (IE).
• II: afectación de 2 o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas (IIE).
• III: afectación de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir acompañada de la afectación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE), de la complicación del bazo (IIIS), o de ambos, (IIIS + E).
• IV: afectación diseminada de uno o más sitios extralinfáticos con asociación de ganglio linfático o sin ella, o con afectación aislada de un órgano extralinfático y complicación ganglionar distante (no regional).
• Síntomas: A. Asintomáticos. B. Presencia de fiebre mayor de 38 ºC por 3 días consecutivos, sudoración nocturna o pérdida de peso no explicada del 10% o más del peso corporal en los 6 meses previos a la admisión

Por su parte, el índice pronóstico internacional (IPI; international prognostic score, IPS) utiliza un conjunto de 7 factores de riesgo en el momento del diagnóstico (sexo varón, >45 años de edad, enfermedad en estadio IV, albúmina sérica <4 g/dl, hemoglobina <10,5 g/l, recuento de leucocitos >15.000/mm3), recuento de linfocitos <600/mm3 o menos del 8% del recuento total de leucocitos. Cada factor puntúa 1 y se considera que un IPS>4 es des­favorable. Las tasas actuales de curación son del 90% para los primeros estadios (I/II) y del 70% para los estadios avanzados (III/IV).

El tratamiento con radioterapia fue el primero que consiguió curar a algunos pacientes con estadios iniciales, pero su uso ha ido decayendo a favor de la quimioterapia. De hecho, actualmente la radioterapia se utiliza casi siempre combinada con quimioterapia, empleando la radioterapia de campo afectado (se irradian exclusivamente las áreas ganglionares afectadas por la enfermedad). En general, el tratamiento con radioterapia y quimioterapia sistémica es eficaz y conlleva un pronóstico muy bueno., aunque es necesario un seguimiento prolongado con exámenes físicos, test sanguíneos y pruebas de imagen para detectar posibles recaídas y los efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos tóxicos utilizados. Los posibles efectos secundarios a largo plazo incluyen cánceres secundarios, infertilidad, inmunidad reducida, problemas de tiroides, enfermedad cardíaca y accidentes cerebrales vasculares.

La quimioterapia más habitualmente utilizada en el linfoma de Hodgkin es el esquema ABVD (doxorubicina – adriamicina –, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), aunque debe adaptarse inicial­mente a la tipología del linfoma, según sea la forma clásica o la de predominio linfocítico nodular (NLPHL).

En la forma clásica los esquemas más utilizados, al menos en España, son el citado ABVD y el Stanford V (doxorubicina, vinblastina, mecloreta­mina, etopósido, bleomicina, vincristina y prednisona), en casos avanzados. Para pacientes de alto riesgo, al­gunos centros utilizan el esquema BEACOPP escalado (bleomici­na, etopósido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona).

No existe un esquema quimioterapéutico estándar para las formas refractarias primarias ni para las recaídas (30-40% de los pacientes con estadios avanzados). En esos casos, se suele emplear quimioterapia agresiva y trasplante de médula ósea. Se estima que en aquellos que no respondan a este último tratamiento su supervivencia media es inferior a tres años.

La forma de predominio linfocítico nodular (NLPHL) expresa la proteína CD20 y, a nivel de tratamiento y evolución, también hay algunas diferencias con la forma clásica (LHc). De hecho, hay datos contrastados que indican que algunos pacientes mejoran con tan sólo escisión de la masa tumoral (cuando ello es posible). Además, cuando recaen, las recaídas no suelen ser tan agresivas y las tasas de supervivencia son un poco mayores. El uso inicial de anticuerpos anti-CD20 (rituximab, alemtuzumab, ofatumumab) en linfoma de Hodgkin todavía es controvertido, ya que al­gunos informes indican que podría desencadenar una enfermedad más agresiva; sin embargo, los pacientes en recaída tras ABVD alcanzan remisiones hasta del 80% al ser tratados con regímenes combinados con anti-CD20. Los regímenes más utilizados son, además de ABVD, CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona), CVP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) y EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y doxorubicina), siempre asociados a radioterapia.

En caso de recaída, se utilizan los siguientes esquemas de rescate previo al trasplante autólogo de progenito­res hematopoyéticos (TASPE): ICE (ifosfamida, carbo­platino, etopósido), C-MOPP (ciclofosfamida, vincristi­na, procarbazina, prednisona), DHAP (dexametasona, cisplatino, dosis altas de citarabina), ESHAP (etopósido, metilprednisolona, cis­platino y dosis altas de citarabina) y MINE (eto­pósido, ifosfamida, mes­na, mitoxantrona). Entre ellos, el más utilizado en nuestro país es el DHAP (Novelli, 2011).

En caso de alcanzar una respuesta completa o parcial, el paciente po­drá ser sometido a qui­mioterapia a altas dosis seguida de un TASPE. De lo contrario, deberá recibir algún otro esque­ma o podrá ser incluido en algún ensayo clínico. Si tras el TASPE recae, se deberá considerar la op­ción de un trasplante alo­génico de precursores he­matopoyéticos (alo-TPH).

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo he­terogéneo de trastornos linfoproliferativos que se originan en los linfocitos B, T y natural killer (NK). Se calcula que la incidencia global en España es de 12,3 casos por cada 100.000 varones/año y 10,8 en el caso de las mujeres, diagnosticándose unos 3.100 casos nuevos al año en hombres y 2.400 en mujeres. En cuanto a la mortalidad, representan un 3% del total de muertes por cáncer (Rueda, 2013). Los linfomas no Hodgkin de células B representan el 80-85%, los T el 15-20% y los NK el resto.

La clasifiación de los linfomas no Hodgkin de la Organización Mundial de la Salud (2008) establece dos grandes grupos, según el origen: linfomas de células B (linfoma y leucemia linfoblástica aguda de células B, leucemia linfocítica de células B, leucemia de células pilosas, plasmocitoma, linfoma de Burkitt, etc.) y linfomas de células T de y células NK (linfoma y leucemia linfoblástica aguda precursora de células T, micosis fungoide, linfoma extranodal de células T, leucemia agresiva de células NK, linfoma anaplásico de células grandes, etc.).

La etiopatogenia de los LNH varía en los distintos tipos, aunque tienen en común ciertos factores de riesgo, como tener un sistema inmune debilitado (ya sea por una enfermedad hereditaria o tras un trasplante de órganos), edad elevada, antecedentes familiares, exposición a agentes tóxicos (herbicidas) e infecciones por algunos virus (virus linfotrópico de células T del ser humano tipo 1 –HTLV-1–, virus de la inmunodeficiencia humana –VIH–, virus de Epstein-Barr –EBV–) y bacterias (Helicobacter pylori).

El linfoma anaplásico de células grandes es una variedad de linfoma no Hodgkin que deriva de linfocitos T, y de la que existen dos formas: la sistémica y la cutánea. Representa entre el 2% y el 8% de todos los linfomas de células T y tiene la peculiaridad de expresar la proteína CD30. Se trata de una forma tumoral muy agresiva. En cualquier caso, la evolución clínica depende en buena medida del estatus ALK.

La cinasa del linfoma anaplásico (Anaplastic Lymphoma Kinase, ALK) es también conocida como receptor de la tirosina cinasa de ALK o CD246. Se trata de un enzima que en los seres humanos está codificada por el gen ALK y que desempeña un papel importante en el desarrollo del cerebro y ejerce sus efectos sobre neuronas específicas. Sin embargo, el gen ALK puede actuar como un oncogén de tres maneras diferentes: mediante la formación de un gen de fusión con otros genes, mediante la obtención de copias adicionales de genes o con mutaciones del código de ADN para el propio gen. Un determinado trasvase de material genético o translocación entre los cromosomas 2 y 5, denominado t(2;5)(p23;q35), está asociada con aproximadamente el 60 % de los casos de linfoma anaplásico de células grandes. La translocación crea un gen de fusión de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK) y de la nucleofosmina (NPM), de tal manera que la fracción 3’ de la ALK (proveniente del cromosoma 2 y que codifica para el dominio catalítico), está fusionada a la porción 5′ de NPM, proveniente del cromosoma 5. El producto de fusión formado (NPM/ALK) se traduce en una proteína quimérica denominada p80, que es oncogénica y característica de este tipo tumoral. El gen de fusión de EML4-ALK es responsable de aproximadamente el 2-5 % de los casos cáncer de pulmón no microcítico.

Los pacientes con linfoma anaplásico de células grandes ALK-positivos son más jóvenes y tienen mejor pronóstico que los ALK-negativos. La quimioterapia con esquemas basados en doxorubicina (particularmente, ABVD) proporciona tasas de respuesta completa del 70%, con una supervivencia a los cinco años del 60% de los pacientes, sin que exista un consenso general sobre cómo tratar a los cuadros resistentes ni a las recidivas, aunque algunos pacientes se benefician con nuevos regímenes quimioterápicos y con TASPE.

ACCIÓN Y MECANISMO

El brentuximab vedotina es un anticuerpo monoclonal conjugado con un agente citotóxico (vedotina) que es capaz de provocar la apoptosis específicamente de células que presenten la proteína CD30 en su superficie. Ha sido autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma de Hodgkin CD30+ en recaída o refractario después de trasplante autólogo de células madre o después de al menos dos tratamientos previos cuando el trasplante autólogo de células madre o la poliquimioterapia no es una opción terapéutica; también está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma anaplásico de células grandes sistémico en recaída o refractario.

El anticuerpo se une selectivamente a la parte extracelular del CD30 presente en la superficie de la membrana, formando un complejo que es internalizado mediante endocitosis. Una vez en el interior celular, el fármaco accede al interior de los lisosomas donde sufre un proceso de escisión proteolítica liberando la vedotina (monometil auristatina E). La vedotina es un potente agente citotóxico que actúan interfiriendo con la polimerización de la tubulina; por ello, impide la formación del huso mitótico durante la división celular bloqueando el ciclo celular en fase G2/M, lo que provoca la activación de los mecanismos de apoptosis (muerte celular programada) y, en definitiva, la muerte celular.

La proteína CD30 es expresada por los linfocitos B de los pacientes con linfoma de Hodgkin clásico (LHc) y en algunas formas de linfoma no Hodgkin, como el linfoma anaplásico de células grandes (LACG); también expresada en algunas células de tumores sólidos, como el cáncer de testículo de tipo germinal. La CD30 forma parte de la superfamilia de receptores de Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y se expresa en linfocitos normales (no malignas) de tipo B, T y NK, pero solo en aquellos que hayan sido previamente activados, no en fase de reposo; también se expresa, aunque débilmente, en monocitos.

ASPECTOS MOLECULARES

El conjugado brentusimab vedotina está formado por tres fracciones peptídicas (anticuerpo, ligando y fracción citotóxica), unidas entre sí por enlaces covalentes.

El brentuximab propiamente dicho es un anticuerpo (cAC10) específico para la proteína CD30; se trata de una inmunoglobulina de tipo IgG1, de tipo quimérico (de origen mixto) y recombinante, cuya estructura es un heterotetrámero formado por dos cadenas peptídicas ligeras de tipo kappa (k) y dos pesadas gamma (γ), totalizando un peso molecular de 148.081 Da y está glucosilado en un punto (Asn297).

El ligando consiste en un tetrapéptido formado por ácido maleimidocaproico, valina, citrulina y alcohol para-aminobencílico (PABC), y su función consiste actuar como zona de escisión proteolítica selectiva (a nivel lisosomal), liberando la fracción citotóxica, a la que está unida mediante un grupo carbamato.

Finalmente, la fracción citotóxica corresponde a la vedotina o monometil auristatina E (MMAE), un potente agente citotóxico muy activo sobre las estructuras microtubulares de las células. Estructuralmente, constituye un análogo peptídico formado por metilvalina, valina, dolaisoleucina, dolaprolina y norefedrina, cuya denominación química específica corresponde a la (2S)-N-[(2S)-1-[[(3R,4S,5S)-1-[(2S)-2-[(1R,2R)-3-[[(1S,2R)-1-hidroxi-1-fenilpropan-2-il]amino]-1-metoxi-2-metil-3-oxopropil]pirrolidin-1-il]-3-metoxi-5-metil-1-oxoheptan-4-il]-metilamino]-3-metil-1-oxobutan-2-il]-3-metil-2-(metilamino)butanamida.

EFICACIA Y SEGURIDAD CLÍNICAS

La eficacia y la seguridad clínicas del conjugado brentuximab-vedotina han sido estudiadas fundamentalmente mediante dos ensayo clínicos de fase II, abiertos, multicéntricos y de brazo único (no controlados, sin comparador), utilizando al fármaco como monoterapia en pacientes con formas recidivantes o refractarias de linfoma de Hodgkin o de linfoma anaplásico de células grandes.

En el primero de los ensayos clínicos (SG035-003; Younes, 2012), se incluyeron a 102 pacientes con linfoma de Hodgkin recidivante o refractario que habían sido previamente sometidos a un trasplante autólogo de células madre, con enfermedad histológicamente confirmada y biomarcador CD30+. Los pacientes tenían una mediana de edad de 31 años (15-77), un 48% eran varones y un 89% de raza blanca; el estadio evolutivo de la enfermedad era I en el 4%, II en el 46%, III en el 26% y IV en el 20% (4% desconocido), un 58% eran cuadros recidivantes y un 42% refractarios, la mediana de tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el inicio del tratamiento fue de 39 meses, el tiempo transcurrido desde la última recaída fue de 2,1 meses. Los pacientes recibieron 1,8 mg/kg brentuximab vedotina en infusión IV durante el primer día cada ciclos de 21 días, durante un mínimo de 8 y un máximo de 16, aunque en el caso de manifestaciones tóxicas se redujo la dosis a 1,2 mg/kg.

Como variable primaria de eficacia se determinó la tasa global de respuesta objetiva, a partir de la valoración de un comité independiente del investigador; como variables secundarias se utilizaron la duración mediana de la respuesta, las tasas de respuesta completa y las duraciones medianas de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia global.

Los resultados obtenidos hasta 2012 (el seguimiento todavía se mantiene) mostraron una tasa global de respuesta objetiva del 75%, de los un 34% eran respuestas completas, con una duración mediana de la respuesta de 6,7 meses (IC95% 3,6 a 14,8), y un valor mediano de supervivencia libre de progresión de 5,6 meses (IC95% 5,0 a 9,0). Aunque no pudo establecerse un valor mediano para la supervivencia global, el 30% de los pacientes se mantenían vivos sin progresión de la enfermedad 1,5 años después de haber iniciado el tratamiento.

En el segundo ensayos clínicos (SG035-004; Pro, 2012), se valoraron a 58 pacientes con linfoma anaplásico de células grandes recidivante o refractario que hubiesen recibido quimioterapia previamente, con enfermedad histológicamente confirmada y biomarcadores CD30+. Los pacientes tenían una mediana de edad de 52 años (14-76), un 48% eran varones y un 83% de raza blanca y 12% negros o afroamericanos; un 28% eran ALK+ y el estadio evolutivo de la enfermedad era I en el 19%, II en el 22%, III en el 14% y IV en el 36% (9% desconocido), un 50% eran cuadros recidivantes y el otro 50% refractarios, la mediana de tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el inicio del tratamiento fue de 16,8 meses, el tiempo transcurrido desde la última recaída fue de 1,7 meses. La posología y duración del tratamiento, así como la variable primaria y las secundarias fueron idénticas a las del primer estudio.

Los resultados obtenidos (actualizados hasta 2012) arrojaron una tasa global de respuesta objetiva del 86% (IC95% 74,6 a 93,6), de los un 57% eran respuestas completas y un 29% parciales, con una duración mediana estimada de la respuesta de 13,2 meses (IC95% 3,6 a ∞), y un valor mediano estimado de supervivencia libre de progresión de 14,3 meses (IC95% 5,7 a ∞). Aunque no pudo establecerse un valor mediano para la supervivencia global, el 71% (IC95% 59 a 82) de los pacientes se mantenían vivos sin progresión de la enfermedad 12 meses después de haber iniciado el tratamiento.

La administración de brentuximab vedotina da lugar a un perfil toxicológico importante, especialmente a nivel neurológico, digestivo y hematológico. La incidencia global de eventos adversos graves (grado 3 a 5) fue del 57% (55% en los pacientes con linfoma de Hodgkin y 60% en aquellos con linfoma anaplásico), conduciendo a la suspensión del tratamiento en el 19% (20/19); en concreto, se estimó la incidencia de eventos adversos graves relacionados específicamente con el tratamiento en un 15% (14/17).

Los eventos adversos más comunes fueron neuropatía periférica (44%; 47% en linfoma de Hodgkin y 38% en linfoma anaplásico), 42% con fatiga (46/34), 41% con náusea (42/38), 34% con diarrea (36/29), 31% con fiebre (29/33), 28% con infecciones del tracto respiratorio superior (37/12), 21% con neutropenia (22/21), 20% con vómitos (22/17), 19% con tos (21/17), 18% con cefalea (19/16), 17% con estreñimiento (16/19), 17% con prurito (16/19), 16% con mialgia (17/16), etc.

ASPECTOS INNOVADORES

El brentuximab vedotina es un anticuerpo monoclonal conjugado con un agente citotóxico (vedotina), en el que el anticuerpo (brentuximab) actúa como transportador del agente citotóxico (vedotina), seleccionando las células con presencia de la proteína CD30 en su superficie; ésta es expresada por los linfocitos B de la mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin clásico (LHc) y en algunas formas de linfoma no Hodgkin, como el linfoma anaplásico de células grandes (LACG). El medicamento ha sido autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma de Hodgkin CD30+ en recaída o refractario después de trasplante autólogo de células madre o después de al menos dos tratamientos previos cuando el trasplante autólogo de células madre o la poliquimioterapia no es una opción terapéutica; también está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma anaplásico de células grandes sistémico en recaída o refractario.

Los datos procedentes de los estudios clínicos muestran importantes tasas de respuesta objetiva, un 75% (34% completa) en los pacientes con linfoma de Hodgkin y un 86% (59% completa) en aquellos con linfoma anaplásico de células grandes, con medianas de supervivencia libre de progresión de 5,3 y 14,3 meses, respectivamente.

Es importante indicar que la representatividad de estos ensayos clínicos es limitada, tanto por no ser de fase III (confirmatorios de eficacia y seguridad), como por ser de brazo único, es decir, no utilizar ningún comparador. Por otro lado, es preciso tener en cuenta que la condición de enfermedad rara que tienen amabas indicaciones, que determinan la característica de huérfano para este medicamento, no facilita la realización de amplios estudios clínicos confirmatorios, como sería deseable. Por ello, es necesario disponer de los nuevos datos que se vayan registrando para completar el seguimiento a fin de determinar la supervivencia global real (más allá de las estimaciones estadísticas) en estos pacientes, lo que, a su vez, determina la condición de autorización condicional por la EMA. Por otro lado, el hecho de que la indicación de los pacientes sean CD30+ deriva de la exigencia del protocolo de inclusión de los ensayos clínicos de referencia, aunque no todos los pacientes con linfoma de Hodgkin lo sean (sí lo son aquellos con linfoma anaplásico de células grandes).

Obviamente, la ausencia de comparaciones directas con ninguna otra alternativa obliga de alguna manera a considerar, con toda la prudencia necesaria, los datos de estudios realizados con otros medicamentos para indicaciones iguales o similares, aun reconociendo que el escaso valor de dicha comparación, dada la extrema variabilidad fisiopatológica que se aprecia en los diferentes colectivos de estos pacientes. Algunos datos (EPAR, 2012) indican tasas de respuesta completa con gemcitabina en pacientes con linfoma de Hodgkin previamente sometidos a trasplante autólogo de células madre del 15%, comparativamente inferiores al 34% obtenido con brentuximab vedotina. Pero, insistimos, que tal comparación solo tiene un mero valor orientativo y, en ningún caso, puede considerarse como determinante.

El perfil toxicológico del medicamento es complejo, aunque clínicamente manejable. La neuropatía periférica, el eventos adverso más común, tiene un carácter mayoritariamente sensorial y es típico de los agentes citotóxicos que actúan sobre los microtúbulos, como los taxano o los alcaloides de la vinca; se trata de un efecto acumulativo que, no obstante, responde de forma satisfactoria a una reducción de la dosis (de 1,8 a 1,2 mg/kg). La mielosupresión (neutropenia) es de corta duración y también suele responder bien a la administración de fármacos estimulantes de colonias (filgrastim, etc.).

La administración de brintuximab vedotina en pacientes con linfoma anaplásico refractario facilita que estos puedan beneficiarse de un ulterior trasplante de médula y, con ello, ofrece la oportunidad de curación del cuadro o, al menos, de una supervivencia prolongada. Por otro lado, atendiendo a sus datos de eficacia clínica – incluso asumiendo la notable incertidumbre derivada de la ausencia de brazo comparador – y no excesiva toxicidad, el tratamiento con brentuximab vedotina puede considerarse como tratamiento de elección en pacientes con linfoma de Hodgkin refractario/recidivante tras un trasplante autólogo de células madre o varios regímenes quimioterápicos (Siddiqi, 2014).

Actualmente, están en curso varios ensayos clínicos para evaluar el papel de este medicamento como tratamiento previo al trasplante autólogo y como mantenimiento tras este último. Asimismo, está siendo ensayado en cuadros de recidivas de diversos tipos de linfomas de células T de tipo periférico, incluyendo variedades angioinmunoblásticas, con tasas de respuesta global del 40-55% (Horwitz, 2014).

Es importante destacar que el conjugado brentuximab-vedotina es el resultado de un diseño teórico muy interesante – aunque no nuevo – en el que se utiliza un agente que transporta el auténtico agente citotóxico (vedotina) y permite su incorporación selectiva a las células diana del tratamiento (Perini, 2013).

En definitiva, se trata de una innovadora vía de actuación farmacológica, con tasas notables de respuesta en cuadros de muy difícil tratamiento, aunque la incertidumbre derivada de la ausencia de brazo comparador en los ensayos clínicos disponibles atempere sustancialmente el grado de interés innovador de este medicamento.

VALORACIÓN

FÁRMACOS RELACIONADOS REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN ESPAÑA

* El medicamento Mabcampath® fue retirado de la Unión Europea en 2012, por motivos comerciales (EMA, 2012).

BIBLIOGRAFÍA

ESCLEROTERAPIA DE VENAS VARICOSAS

Tradicionalmente, el sistema venoso de las extremidades inferiores es dividido en superficial (venas safena mayor o interna, safena menor o externa y sus tributarias) y profundo (venas que acompañan a las arterias principales y las venas perforantes). Las venas de las extremidades inferiores poseen válvulas bicúspides que facilitan el retorno sanguíneo en contra de la gravedad, pero este sistema se encuentra alterado, especialmente en la edad madura, en cerca de la mitad de la población, dando lugar a manifestaciones de mayor o menor relevancia clínica.

Las telangiectasias son dilataciones de venas intradérmicas y subdérmicas; representan la manifestación más frecuente de insuficiencia vneosa crónica y afectan más a las mujeres que a los varones. Por su parte, las varices son venas subcutáneas dilatadas y elongadas que están presentes en un 10-30% de la población general y aumentan a medida que aumenta la edad. La enfermedad venosa crónica de las extremidades o insuficiencia venosa crónica inferior es la enfermedad vascular más frecuente y se define por la presencia crónica de dilatación venosa y/o alteración funcional de las venas.

Las venas varicosas pueden clasificarse en primarias, que afectan a venas superficiales y son dos veces más frecuentes en mujeres que en varones y en un 50% de los casos hay antecedentes familiares. Las secundarias se deben a una insuficiencia u oclusión de las venas perforantes o de las venas profundas.

Los pacientes varicosos con síntomas más graves son generalmente los de más edad y presentan otras enfermedades concomitantes. La presentación clínica es variada; suele provocar edema y dolor en la extremidad afecta en más del 50% de los casos. El dolor empeora al mantenerse de pie o sentado de forma prolongada y mejora elevando la extremidad. En las mujeres, los síntomas pueden empeorar durante la menstruación o el embarazo, por el aumento del volumen intravascular y/o de los niveles plasmáticos de estrógenos. En un 25-75% de los pacientes se detecta un aumento del volumen de la extremidad. Suelen aparecer dilataciones venosas anómalas, eritema, dermatitis e hiperpigmentación cutáneos en las zonas más distales. En los casos más graves, aparecen úlceras y episodios de celulitis recidivante. El primer síntoma puede ser un sangrado espontáneo o por una úlcera. Se asocian fatiga generalizada, calambres musculares y alteraciones de la sensibilidad cutánea, que pueden dificultar el diagnóstico diferencial con otras causas de neuropatía periférica. Cuando los síntomas son intensos aparece una incapacidad progresiva para caminar, con disminución de la calidad de vida (González Toda, 2012).

El tratamiento es fundamentalmente sintomático y está encaminado a prevenir la evolución de las varices, sus complicaciones y sus secuelas, ya que una vez instauradas, no existe actualmente ningún tratamiento medicamentoso que pueda revertir el proceso y la eliminación de la variz sólo puede realizarse destruyendo el vaso varicoso mediante diversos procedimientos (cirugía, láser, escleroterapia, etc.). Todos los factores que favorezcan el estancamiento o estasis de la sangre venosa de las piernas empeoran las varices; por ello, se debe facilitar el retorno venoso y potenciar la bomba muscular, tales como:

• Elevación de las extremidades inferiores al menos al nivel del corazón durante 30 minutos unas 3-4 veces al día. Es útil en casos con síntomas leves o moderados, pero en muchos casos no es posible compatibilizarlo con la actividad laboral del paciente.
• Ejercicio físico: es importante que el paciente evite el sedentarismo y periodos prolongados de estar de pie o sentado. Los ejercicios de flexión de las rodillas o caminar han demostrado mejorar los parámetros hemodinámicos, pero la adherencia a estas medidas tiende a ser muy baja.
• Compresión continua mediante el uso de medias elásticas de compresión decreciente desde el pie hasta el muslo. Asimismo, los vendajes elásticos, que permiten aplicar la presión adecuada a la extremidad, también son de utilidad, pero menos prácticos. En cualquier caso, es un pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia venosa crónica, tanto para el control sintomático como para evitar la aparición de úlceras o lograr la curación de las mismas.

El tratamiento farmacológico va encaminado a aumentar el retorno venoso (venotónicos), incrementando el tono, la competencia valvular y la bomba muscular; asimismo, se pretende disminuir la inflamación de la pared venosa, reduciendo así la formación de edema. Como se ha indicado, los medicamentos actuales no resuelven el problema, pero pueden contribuir al alivio sintomático. Otros fármacos habitualmente utilizados son:

• Diuréticos: no han demostrado eficacia en el control sintomático; sin embargo, pueden ser útiles en pacientes con otras patologías asociadas que provocan aparición o empeoramiento de los edemas (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.).
• Ácido acetilsalicílico: parece acelerar la curación de las úlceras venosas, pero no tiene efecto alguno sobre la evolución de los pacientes con insuficiencia venosa no complicada.
• Antibióticos sistémicos: sólo están indicados en pacientes con celulitis aguda o úlceras cutáneas infectadas. Nunca se deben utilizar de forma profiláctica.

Los venotónicos (dobesilato, bioflavonoides, escina, etc.) facilitan, en mayor o menor medida, un control sintomático. Sin embargo, los fundamentos científicos (ensayos clínicos controlados y aleatorizados) son muy escasos y metodológicamente cuestionables en muchos casos; además, en general no muestran mejores resultados que las medidas físicas. En cualquier caso, la pentoxifilina asociada a la terapia compresiva parece acelerar la curación de las úlceras venosas, así como la sulodexida. El iloprost, un análogo sintético de la prostaciclina, se utiliza en el tratamiento de las úlceras venosas.

La ablación (eliminación) de las venas varicosas superficiales logra disminuir eficazmente el edema de la extremidad y las complicaciones cutáneas secundarias a la hipertensión venosa. Su indicación depende de la intensidad de los síntomas, de la respuesta al tratamiento farmacológico y compresivo, de la extensión de la enfermedad, de las expectativas del paciente y de la posibilidad de dar un beneficio duradero tanto estético y sintomático como pronóstico. En los pacientes que sufren complicaciones importantes con tromboflebitis superficial recidivante o úlceras cutáneas persistentes o recurrentes, está directamente indicado el tratamiento quirúrgico. Las técnicas de ablación venosa son diversas y pueden ser químicas (escleroterapia), térmicas (láser) y mecánicas (cirugía).

La ablación química o escleroterapia se utiliza en los pacientes que presentan telangiectasias, arañas venosas y pequeñas venas varicosas. Consiste en la inyección la inyección de un agente irritante (polidocanol, tetradecilsulfato sódico etc.) que causa un daño endotelial en la vena afectada y, en última instancia, su destrucción y reabsorción por el organismo. Tras ello, se aplica un vendaje compresivo durante un cierto tiempo para facilitar la evolución. Básicamente, se utilizan soluciones y espumas, fundamentalmente en función del tamaño de las venas varicosas, empleándose las soluciones en los de menor tamaño y la espuma en varicosidades de mayor tamaño, venas safenas incompetentes y venas perforantes.

La espuma inyectable se compone de una fase líquida y de otra de gas, siendo ambas necesarias para ejercer su efecto terapéutico. La utilización de espuma tiene como ventaja frente a la solución que reemplaza la sangre en la vena, lo cual mejora la eficacia del agente esclerosante mediante la reducción del volumen de esclerosante requerido para el tratamiento y el aumento de la superficie efectiva del esclerosante en contacto con la pared de la vena.

Los productos utilizados son agentes tensioactivos en los que el polo hidrófobo de la molécula se une a los lípidos de la membrana celular del endotelio venoso, lo que resulta en la ruptura de la barrera osmótica, destrucción del endotelio venoso y, a consecuencia de ello, un vasoespasmo. Tras la exposición al agente esclerosante, la superficie interior de la vena se convierte en trombogénica, lo que conduce a la formación de trombos y la oclusión venosa. La vena ocluida acaba siendo sustituida finalmente por tejido conectivo fibroso. El agente esclerosante es desactivado tras el contacto con la sangre, lo que limita su acción esclerosante solo al endotelio próximo del sitio de la inyección. La escleroterapia se usa exclusivamente por vía intravenosa e idealmente con guía ecográfica; raramente se utiliza más de 5 ml por inyección y de 15-20 ml por sesión de tratamiento. Dichas sesiones deben estar separadas por un mínimo de 5 días.

La variable más habitualmente utilizada en la actualidad para determinar la eficacia de la escleroterapia consiste en cuantificar la mejoría en los síntomas del paciente, mediante el cambio producido desde antes de la intervención a 6-10 semanas después de la última sesión de escleroterapia. Para ello se determina la puntuación promedio de la puntuación VVSymQ (Varicose Veins Symptoms Questionnaire), un cuestionario que mide los principales síntomas en los pacientes con venas varicosas (pesadez de piernas, dolor, hinchazón, palpitación y picor). La puntuación VVSymQ va de 0 a 25, donde 0 representa ningún síntoma y el 25 representa los 5 síntomas que experimentan todo el tiempo. En general, para pacientes con puntuaciones basales de 7 a 10 puntos, conseguir una reducción de más de dos puntos por encima de lo conseguido con placebo se considera clínicamente relevante (Todd, 2014).

Una ventaja principal propuesta de la escleroterapia con espuma sobre la escleroterapia convencional (solución) es que las venas más grandes parecen ser tratadas de forma más exitosa con la técnica de espuma en comparación con la escleroterapia líquida. La tasa de éxito varía entre un 85% y un 95% y los tipos de complicaciones y la tasa de complicaciones son similares a los de la escleroterapia líquida.

La escleroterapia está contraindicada en caso de alergia al agente esclerosante o de enfermedad tromboembólica aguda y su uso debe ser precautorio en pacientes con historial de trombosis venosa. No debe inyectarse intaarterialmente, ya que ésta o la extravasación del contenido pueden provocar una necrosis tisular grave.

La ablación térmica se puede lograr aplicando energía en forma de radiación lumínica sobre la piel para tratar telangiectasias o arañas venosas. También se puede aplicar introduciendo catéteres para aplicar luz láser o radiofrecuencia dentro de la vena incompetente (safena mayor o safena menor). Existen sondas pequeñas para tratar venas varicosas menores, como las perforantes.

Finalmente, la ablación mecánica consiste en la destrucción física de la vena, extrayéndola parcial o totalmente mediante cirugía. Las técnicas usadas son la ligadura venosa, la flebectomía stab, la flebectomía powered y la ligadura abierta o endoscópica de las perforantes. Las contraindicaciones para el tratamiento mediante ablación venosa son: gestación, trombosis venosa aguda profunda o superficial, presencia de enfermedades arteriales moderadas o graves, enfermedad sistémica avanzada y alteraciones articulares que limiten la movilidad.

El tratamiento quirúrgico de las várices de la vena safena interna (VSI) ha constado tradicionalmente de la ligadura safenofemoral y la extirpación de la VSI hasta la rodilla (LA/E). Las várices troncales y no safenas visibles en la pantorrilla así como las ramas varicosas de la VSI en el muslo son tratadas con flebectomías con gancho (avulsiones punzantes), escleroterapia o flebectomía transiluminada propulsada. Estos procedimientos a menudo se han realizado bajo anestesia general; sin embargo, la anestesia se utiliza cada vez menos o se adoptan técnicas de bloqueo local. Se informa que la tasa de recurrencia a cinco años después de la ligadura de la unión safenofemoral y la extirpación de la VSI (LA/E) es de entre un 20% y un 28% y cuando no se realiza la extirpación de la VSI (ligadura safenofemoral solamente) se duplica la tasa de recurrencia. Para la cirugía primaria de la VSI la tasa de complicación general es de entre un 17% y un 20% mientras que la de las venas varicosas recurrentes es de 40%. Estas complicaciones incluyen hematoma de la herida, infecciones de la herida, pérdidas linfáticas, lesiones comunes de la vena y la arteria femoral y complicaciones neurológicas. A los pacientes se los alienta a movilizarse inmediatamente después de la cirugía y generalmente se les recomienda regresar al trabajo después de 10 a 14 días (Nerbitt, 2011).

En general, se acepta que los métodos químicos (escleroterapia) y térmicos (radiofrecuencia, láser) tiene una similar eficacia que los mecánicos (cirugía) para el tratamiento de las venas varicosas más superficiales, pero la cirugía es electiva en los cuadros de varices más profundas y de mayor calibre. Por lo tanto, el método a aplicar depende de la gravedad de los síntomas, del tamaño de los vasos a tratar y de las complicaciones previsibles propias de cada método.

ACCIÓN Y MECANISMO

Veinfibro® es un medicamento consistente en una solución de tetradecilsulfato sódico, para administración intravenosa en el tratamiento en adultos de venas varicosas primarias no complicadas, venas varicosas residuales o recurrentes tras cirugía, venas reticulares, vénulas y arañas vasculares de las extremidades inferiores que muestren dilatación. La concentración de la solución de partida depende del uso específico del medicamento: arañas vasculares (0,2%), venas reticulares (0,5%), varices pequeñas o medianas (1%) y varices grandes (3%). Las concentraciones al 1% y 3% se pueden convertir en espuma previamente a su uso utilizando la técnica Tessari, mediante el que se combinan dos jeringas estériles; en la primera se recoge 1 ml de líquido esclerosante, mientras que en la segunda se toman 3-4 ml de aire (a través de un filtro esterilizante). Tras ello, se conectan ambas jeringas utilizando una válvula estéril de tres vías y se fuerza el paso del contenido entre ambas jeringas de forma repetida (alrededor de 20 veces), para homogeneizar la espuma resultante. Tras ello, se inyecta inmediatamente (no más de un minuto tras la constitución de la espuma) en la vena objeto de tratamiento esclerosante.

El tetradecilsulfato sódico causa un daño endotelial en la vena donde se aplica, como consecuencia de que la zona hidrofóbica de su molécula (la larga cadena hidrocarbonada) se une a los lípidos de la membrana celular del endotelio venoso, lo que resulta en la ruptura de la barrera osmótica, destrucción del endotelio venoso y, a consecuencia de ello, un vasoespasmo. Tras la exposición al agente esclerosante, la superficie interior de la vena se convierte en trombogénica, lo que conduce a la formación de trombos y la oclusión venosa. La vena ocluida acaba siendo sustituida finalmente por tejido conectivo fibroso. Tras su administración, más del 75% del tetradecilsulfato sódico desaparece rápidamente de la zona donde se ha aplicado, difundiendo hacia los vasos comunicantes y, en particular, en las venas profundas donde se diluye en la sangre y de donde es eliminado sin metabolizar a través del riñón.

ASPECTOS MOLECULARES

El tetradecilsulfato sódico es un agente tensioactivo (surfactante), que presenta en su molécula una zona hidrofóbica y otra hidrofílica. La zona hidrofóbica está formada por la larga cadena hidrocarbonada de 14 átomos de carbono, en tanto que la hidrofílica está constituida por hemisulfato sódico. Actúa reduciendo la tensión superficial en la zona de contacto entre dos fases separadas, en este caso los componentes lipídicos de la membrana celular endotelial y el fluido acuoso del exterior celular, provocando la desnaturalización de la bicapa lipídica de la membrana y, con ello, la destrucción de la célula endotelial. El tetradecilsulfato está funcional y estructuralmente relacionado con otros agentes tensioactivos utilizados como esclerosantes de varices y en particular con el polidocanol (lauromacrogol 400; laureth 9).

EFICACIA Y SEGURIDAD CLÍNICAS

La eficacia y la seguridad del tetradecilsulfato sódico han sido adecuadamente contrastadas en la indicación autorizada. El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group, PVD) realizó una amplia revisión (Schwartz, 2011), incluyendo 10 ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios sobre el tratamiento de las telangiectasias que compararon la escleroterapia con un placebo salino normal, ningún tratamiento o un régimen alternativo de escleroterapia, sobre un total de 484 pacientes. En general, el tetradecilsulfato sódico (STS), el polidocanol (POL) y heparsal (solución salina al 20% mezclada con heparina 100 unidades/ml) eliminan las venas de forma más eficaz que una inyección de solución salina normal, pero no hubo pruebas de que un agente esclerosante fuera mejor que otro, que los pacientes estuvieran más satisfechos con un agente que con otro ni a qué dosis un agente fue mejor. Hubo algunas pruebas de que el POL fue menos doloroso que el heparsal y el STS, y que el STS fue más doloroso que el heparsal. A dosis mayores, algunos de los agentes parecieron causar más dolor y efectos secundarios como decoloración parda leve, erupción o rubor próximo a la vena inyectada, o prurito; sin embargo, no hay suficientes pruebas para determinar la concentración óptima a utilizar. En opinión de los autores de la revisión, los ensayos se diseñaron de formas muy diferentes y utilizaron agentes diversos, lo que significó que no fue posible combinar los estudios para poder establecer conclusiones firmes; asimismo, la cantidad de pruebas disponibles fue limitada y la calidad metodológica general de las investigaciones fue deficiente.

Desde el punto de vista de la seguridad, los eventos adversos más frecuentemente relacionados con la administración del medicamento son dolor o escozor durante la inyección y tromboflebitis superficial (1-10%), siendo menos frecuentes la capilarización (crecimiento de arañas vasculares en la zona tratada), la coloración de la piel y las reacciones inflamatorias cutáneas locales, como dermatitis, urticaria, induración, eritema (<1%).

ASPECTOS INNOVADORES

Veinfibro® es un medicamento consistente en una solución de tetradecilsulfato sódico, para administración intravenosa en el tratamiento en adultos de venas varicosas primarias no complicadas, venas varicosas residuales o recurrentes tras cirugía, venas reticulares, vénulas y arañas vasculares de las extremidades inferiores que muestren dilatación. Las concentraciones al 1% y 3% se pueden convertir en espuma previamente a su uso utilizando la técnica Tessari. El tetradecilsulfato sódico causa un daño endotelial en la vena donde se aplica y, a consecuencia de ello, un vasoespasmo; tras la exposición al agente esclerosante, la superficie interior de la vena se convierte en trombogénica, lo que conduce a la formación de trombos y la oclusión venosa. La vena ocluida acaba siendo sustituida finalmente por tejido conectivo fibroso.

Su eficacia y su seguridad han sido comprobadas, aunque no hay pruebas de que el tetradecilsulfato sódico sea mejor ni más seguro como agente esclerosante que el polidocanol (etoxisclerol®), disponible en España como medicamento desde hace más de 30 años, ni que los pacientes estén más satisfechos. Ambos fármacos están incorporados en las European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disordersk (Rabe, 2014).

La incorporación del tetradecilsulfato sódico viene a completar el arsenal de tensioactivos utilizados en escleroterapia, una técnica con tasas de eficacia en oclusión venas varicosas similar a los métodos térmicos (láser y radiofrecuencia), pero menores que la cirugía (Rathburn, 2012), especialmente en los cuadros de varices más profundas y de mayor calibre.

VALORACIÓN

FÁRMACOS RELACIONADOS REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN ESPAÑA

BIBLIOGRAFÍA