RESUMEN

Se denomina periodonto al aparato de inserción o tejido de soporte del diente, constituyendo una unidad biológica y funcional susceptible de experimentar cambios con distintos factores, como la edad, las enfermedades sistémicas, el tabaquismo, los microorganismos, etc. Está constituido por la encía, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar. El dolor agudo correspondiente a la enfermedad periodontal inicial es somático, superficial y se asienta sobre la piel y las mucosas localizándose con precisión. El paciente presenta enrojecimiento, inflamación, exudado en la encía, mal aliento y existe un cambio en la textura y la forma de la encía. En esta fase el proceso es reversible pero al evolucionar puede haber formación de bolsas periodontales, pérdida de moderada a avanzada de hueso alveolar e incluso pérdida de piezas dentales; en esta fase, el dolor se hace profundo y está menos localizado.

En torno al 90% de la población española mayor de 35 años presenta enfermedad periodontal en algún grado. La enfermedad periodontal es de tipo multifactorial, estando implicados en diverso grado la acumulación física de la placa, la falta de higiene, el consumo de tabaco, la dieta rica en glúcidos (especialmente, azúcares simples), el estrés y las prótesis mal ajustadas.

La reducción de la ingesta de azúcares simples y una alimentación adecuadamente balanceada previenen la caries dental y la pérdida prematura de los dientes. Dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol disminuyen el riesgo periodontopatías y de pérdida de dientes; la exposición a largo plazo a niveles óptimos de fluoruros reduce el número de caries tanto en los niños como en los adultos. Una vez instaurada la enfermedad periodontal, el objetivo principal es controlar el dolor y la inflamación con analgésicos y antiinflamatorios, combinándolos con antisépticos; si ello no fuera suficiente (y muchas veces no lo es), se recurre al tratamiento antibacteriano sistémico, aunque siempre manteniendo el desbridamiento mecánico o la desestructuración del biofilm por medios físicos (cepillado, uso de seda dental, profilaxis, raspado y alisado radicular, etc.).

CONCEPTOS

La caries es considerada como la principal causa de destrucción y pérdida de piezas dentales. Las bacterias de la placa dental o biofilm fermentan los glúcidos de los restos de alimentos que permanecen en el espacio bucal, favoreciendo el desarrollo de especies bacterianas y haciendo que éstas produzcan un ácido (mayoritariamente, ácido propiónico) que causa la desmineralización de la parte inorgánica del diente, es decir, del esmalte, y la desintegración de la parte orgánica – la dentina – alcanzando, si no se realiza el tratamiento adecuado, la pulpa dentaria, ocasionando inflamación (pulpitis) e incluso necrosis (muerte pulpar). De hecho, la pulpitis es el motivo más frecuente de dolor dental y de pérdida de dientes en las personas jóvenes. Este dolor no está localizado, a pesar de su origen concreto, y la presión sobre el diente afectado no suele provocar dolor e incluso el sujeto puede masticar sin molestias, a menos que la cavidad se rellene por alimentos y presionen la pulpa. En la pulpitis aguda el dolor es persistente y puede aparecer por la noche cuando intenta quedarse dormido.

Se denomina periodonto al aparato de inserción o tejido de soporte del diente, constituyendo una unidad biológica y funcional susceptible de experimentar cambios con distintos factores, como la edad, las enfermedades sistémicas, el tabaquismo, los microorganismos, etc. Está constituido por la encía, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar.

El dolor agudo correspondiente a la enfermedad periodontal inicial es somático, superficial y se asienta sobre la piel y las mucosas localizándose con precisión, a diferencia de lo que ocurre con la pulpitis. El paciente presenta enrojecimiento, inflamación, exudado en la encía, mal aliento y existe un cambio en la textura y la forma de la encía. En esta fase el proceso es reversible pero al evolucionar puede haber formación de bolsas periodontales, pérdida de moderada a avanzada de hueso alveolar e incluso pérdida de piezas dentales. El dolor, en esta fase, se hace profundo porque afecta al hueso, al músculo, a las articulaciones y los ligamentos, está menos localizado y produce reacciones de defensa.

Por su parte, la gingivitis es una enfermedad de naturaleza inflamatoria o degenerativa que afecta a las encías y a los tejidos de sostén, y pasa por distintas etapas si no se trata a su debido tiempo la placa supragingival o biofilm. Si el cuadro de la gingivitis progresa, la inflamación de la encía se extiende al ligamento periodontal, al tejido conectivo y al hueso

alveolar. El epitelio de la encía emigra por la superficie de la raíz siguiendo un proceso destructivo que genera bolsas subgingivales, reabsorbiéndose hueso y tejido conectivo, y finalizando con la pérdida de la pieza dental, dando lugar a la periodontitis.

En definitiva, la periodontitis se define como una enfermedad inflamatoria degenerativa e irreversible causada por bacterias específicas que afectan tanto a los tejidos blandos del periodonto como a los tejidos que forman el soporte del diente. Es importante no confundir la periodontitis con la infección odontogénica, que es aquella que se origina en las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su evolución natural llega a afectar al hueso maxilar en la región periapical del diente enfermo, aprovechando la vía pulpar (a través del conducto radicular) o la periodontal (a través del espacio periodontal).

EPIDEMIOLOGÍA

En torno al 90% de la población española mayor de 35 años presenta enfermedad periodontal en algún grado; concretamente, el 16-30% tiene periodontitis, que llega a ser grave en el 5-11%. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud estima que las enfermedades periodontales graves con pérdida de piezas dentales en adultos y edad madura es del 5-20% a escala mundial y, particularmente, un 40-50%las personas VIH-positivas sufren infecciones bucales fúngicas o víricas al principio de la infección.

La atención odontológica curativa tradicional representa una importante carga económica para muchos países desarrollados, donde el 5-10% del gasto sanitario público guarda relación con la salud bucodental. Por otro lado, los datos correspondientes a los hábitos de higiene bucodental en España son muy poco satisfactorios desde el punto de vista de la prevención: el 6% de los jóvenes y adultos entre los 35 y los 44 años no se cepilla nunca o casi nunca los dientes (y un 30% de los jóvenes y adultos sólo se cepilla una vez al día), igual que el 20% de los mayores de 65 años.

ETIOPATOGENIA

La cavidad bucal es un ecosistema dinámico que posee una gran diversidad de nutrientes, los cuales permiten el crecimiento de un número considerable de microorganismos. Existe una flora específica para la saliva, para las mucosas, para la superficie del diente, para el surco gingival, para el conducto radicular expuesto, para la región periapical, etc., que frecuentemente adopta la forma de placa (placas supra- y subgingival). En general, parece que en las zonas superficiales predominan los gérmenes aerobios, mientras que en las más profundas son más abundantes los anaerobios.

Al no estar las superficies dentarias sometidas a procesos de descamación o renovación periódica, puede establecerse sobre ellas una comunidad bacteriana bien estructurada que constituye la placa dentaria, la cual está permanentemente adherida a dichas superficies a través de polímeros, procedentes tanto de las secreciones del individuo como de la propia bacteria. Esta placa bacteriana puede tener un carácter ácido o básico en función del tipo de bacterias que predomine en ella.

La “placa” es un conjunto de microorganismos firmemente adheridos entre sí y a una superficie, y que están rodeados y entremezclados con material abiótico extracelular. La microflora normal de la cavidad oral contiene una gran cantidad de microorganismos, incluyendo patógenos como Staphylococcus aureus o Streptococcus viridans. De hecho, las infecciones orales se atribuyeron inicialmente a estafilococos, estreptococos o coliformes que hoy son considerados contaminantes de muestras defectuosamente obtenidas, pero no genuinos agentes etiológicos en la mayor parte de los casos. En condiciones fisiológicas, la presencia de esta flora microbiota bucal no es origen de enfermedad, pero el desequilibrio cualitativo y/o cuantitativo de este ecosistema microbiano es la base etiopatogénica de infecciones prevalentes en la población como la caries dental (placa bacteriana cariógena) y las enfermedades periodontales (placa bacteriana periodontopatógena).

La enfermedad periodontal es de tipo multifactorial, como ocurre con la caries, estando implicados en diverso grado la acumulación física de la placa, la falta de higiene, el consumo de tabaco, la dieta rica en glúcidos (especialmente, azúcares simples), el estrés y las prótesis mal ajustadas. Aunque estos factores pueden controlarse, hay otros que no y ello provoca un desequilibrio del ecosistema existente en la cavidad bucal. Estos últimos son la predisposición genética, las alteraciones hormonales (especialmente en las mujeres y, en particular, durante el embarazo), enfermedades sistémicas como la diabetes, la edad, la hipertrofia de la mucosa de la encía originada por determinados fármacos (fenitoína, nifedipino, ciclosporina), o por infecciones causadas por hongos, virus y bacterias específicas que originan estomatitis gangrenosa y gingivitis necrotizante aguda. En este sentido, cabe recordar que en el momento del nacimiento tanto la mucosa de la boca como la de la faringe suelen estar estériles, pero tan solo 12 horas después ya se establecen algunas especies bacterianas de Streptococcus del grupo viridans, permaneciendo a lo largo de toda la vida como los miembros más destacados de la flora residente. Más adelante van asociándose otras especies.

Por su parte, entre las principales bacterias asociadas a la enfermedad periodontal hay numerosas especies anaeróbicas, tales como Capnocytophaga spp, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponemas y otras espiroquetas. Además, pueden encontrarse especies aeróbicas facultativas o estrictas, como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Eikenella corrodens, Wolinella recta, etc.

En cuanto a las infecciones odontogénicas, la caries son la causa principal; los gérmenes entran por vía pulpar hacia la región periapical, donde proliferan y originan una periodontitis apical. Se pueden presentar otro tipo de infecciones como estomatitis, gingivitis, periodontitis, sialoadenitis y osteomielitis en función de las vías que utilizan. La vía periodontal tiene una gran relevancia en el adulto, en el que la enfermedad periodontal avanzada permite la colonización de la región periapical, si bien no todas las formas de periodontitis afectan de la misma manera esta región.

El inicio de la infección corre a cargo de bacterias aerobias, las cuales consumen el oxígeno tisular, seguidas de bacterias sacarolíticas, que dan lugar a ácido láctico y fórmico, propiciando la proliferación de anaerobios facultativos. Éstos a su vez, debido al medio que se ha originado, favorecen la presencia de gérmenes anaerobios estrictos que mantienen la infección si no se actúa expresamente contra ellos mediante antibacterianos específicos. En este proceso participan mayoritariamente microorganismos anaerobios facultativos (95%, frente a un 5% de microorganismos aerobios).

TRATAMIENTO

A pesar de que estas enfermedades bucodentales van disminuyendo muy lentamente con respecto a décadas anteriores en nuestro país, es posible reducir simultáneamente la carga de enfermedades bucodentales y la de otras enfermedades crónicas (como la diabetes) si se abordan los factores de riesgo comunes, como el consumo de tabaco y las dietas desequilibradas. La reducción de la ingesta de azúcares simples y una alimentación adecuadamente balanceada previenen la caries dental y la pérdida prematura de los dientes. Dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol disminuyen el riesgo de cáncer de la cavidad bucal, de periodontopatías y de pérdida de dientes; también el consumo de frutas y verduras protege contra el cáncer de la cavidad bucal. Las caries dentales pueden prevenirse manteniendo de forma constante una alta concentración de fluoruro en la cavidad bucal, mediante la fluoración del agua de bebida, suplementando la sal, la leche, los colutorios o la pasta dentífrica, o bien mediante la aplicación de fluoruros por parte de los odontólogos. La exposición a largo plazo a niveles óptimos de fluoruros reduce el número de caries tanto en los niños como en los adultos. Usando estas estrategias de prevención se pueden evitar tratamientos dentales muy onerosos.

Una vez instaurada la enfermedad periodontal, el objetivo principal es controlar el dolor y la inflamación con los analgésicos y antiinflamatorios, combinándolos con antisépticos. Si ello no fuera suficiente (y muchas veces no lo es), se recurre al tratamiento antibacteriano sistémico, aunque siempre manteniendo el desbridamiento mecánico o la desestructuración del biofilm por medios físicos (cepillado, uso de seda dental, profilaxis, raspado y alisado radicular, etc.).

Antisépticos

Los antisépticos y desinfectantes son agentes que inhiben el desarrollo o destruyen microorganismos por contacto. Los utilizados sobre superficies vivas (boca del paciente, manos del odontólogo, etc.) se denominan antisépticos, mientras que los que se emplean en objetos inanimados (instrumental, superficies de trabajo, etc.) se llaman desinfectantes. Un buen antiséptico o desinfectante debe ser químicamente estable, económico, no teñir, tener color y olor agradables, ser microbicida y no sólo inhibitorio, destruir las esporas, ser activo contra todos los patógenos (bacterias, hongos, virus y protozoos) aun en presencia de sangre u otros fluidos biológicos (pus, exudados, etc.), requerir un tiempo de exposición breve, propagarse a través de películas orgánicas, de pliegues y grietas, no corroer ni oxidar los instrumentos, no ser irritante para los tejidos y debe ser fácilmente eliminado. Aunque se trata de una amplia lista de condiciones, la mayor parte de los antisépticos y desinfectantes actualmente utilizados se adecuan bastante bien a todas ellas.

Como consecuencia de su mecanismo de acción poco selectivo, la mayoría de los antisépticos se caracterizan por su amplio espectro que extiende su capacidad de destrucción desde formas elementales de vida (virucidas) hasta los protozoos (amebicida) y hongos (fungicida) incluyendo formas resistentes de vida bacteriana (esporicida); sin embargo, no todos los antisépticos son igualmente activos frente a todas las formas de vida mencionadas. En general, los microorganismos más sensibles son las bacterias grampositivas, seguidas en sensibilidad por las bacterias gramnegativas, los hongos, las micobacterias, los virus y las esporas. Existen por tanto antisépticos de amplio espectro y otros de espectro más limitado.

No debe olvidarse, que al igual que sucede con los antibacterianos sistémicos, existen especies resistentes a la acción de los antisépticos, y una consecuencia indeseable del uso de estos productos puede ser la selección de especies y cepas resistentes cuyo crecimiento oportunista se ve favorecido por la desaparición de los especímenes de la microflora normal. Por tanto, igual que se habla de una política de uso racional de antibióticos, debería hablarse también de una política de antisépticos/desinfectantes aunque hay pocos estudios debidamente contrastados a este respecto.

En odontología, los antisépticos se emplean para el tratamiento de conductos, prevención y tratamiento de la placa dental y la enfermedad periodontal, tratamiento de la gingivitis, las aftas y otras afecciones bucales infecciosas, preparación preoperatoria de la mucosa bucal por reducción de la concentración bacteriana y disminución de la infección local y a distancia, y como componente de ciertos dentífricos.

El tratamiento eficaz de la placa exige que el antiséptico utilizado como enjuague bucal, gel o dentífrico permanezca en el lugar con el fin de que ejerza un efecto antimicrobiano sostenido. Por lo tanto, las dos propiedades más importantes de un agente contra la placa son el espectro antimicrobiano, que inhiba los efectos de los microorganismos patológicos, y la sustantividad, que designa la persistencia de la sustancia sobre la superficie de los dientes y encías debido a su fijación inicial y su liberación ulterior.

Biguanidas

La clorhexidina es uno de los antisépticos más importantes y efectivos, hasta el punto de que se la considera actualmente como referencia para valorar la capacidad de los demás antisépticos. Su espectro antimicrobiano alcanza a bacterias grampositivas y gramnegativas y también hongos (Candida albicans). No obstante, P. aeruginosa y otras Pseudomonas spp., así como Klebsiella, cepas de Proteus, y cocos gramnegativos (Veillonela) son resistentes o poco sensibles. Su mecanismo de acción está vinculado a alteración de la permeabilidad de la pared celular con resultados bactericidas y a menor concentración bacteriostáticos.

Su alta actividad contra la placa se debe sobre todo a su sustantividad en la boca, más que su espectro particular de actividad sobre los microbios bucales, aunque la cantidad de clorhexidina retenida en la mucosa bucal y la superficie dental depende del volumen y de la concentración del enjuague.

La clorhexidina es el antiséptico que ha demostrado mayor eficacia en el control de la placa bacteriana (con actividad frente a la práctica totalidad de microorganismos patógenos periodontales), no sólo retrasando e inhibiendo su formación, sino incluso favoreciendo el desprendimiento parcial de los depósitos de placa aún no mineralizados. También puede utilizarse en la desinfección de prótesis (tras lavado de la dentadura postiza, sumergirla en solución de clorhexidina durante 15 minutos dos veces al día; si es necesario, cepillar la dentadura postiza con la solución de clorhexidina).

En general, el máximo beneficio se obtiene con enjuagues de 10-15 mL de solución de clorhexidina al 0,12-0,2%, dos veces por día durante 1-3 minutos. Estos enjuagues determinan una notoria disminución del número de bacterias bucales (reducción del 85% en 24 horas y del 95% después de 5 días). Con el tratamiento prolongado, los recuentos bacterianos tienden a aumentar, pero se mantiene una disminución de alrededor del 70% mientras se prosigue con los colutorios. La resistencia bacteriana a la clorhexidina no es clínicamente significativa.

La clorhexidina es el antiséptico más utilizado en odontología, sobre todo para enjuagues bucales (0,12-0,2%) o dentífricos (0,5-1%). Es eficaz contra la placa dental y la gingivitis, y preventivo en las infecciones después de la cirugía periodontal y la cirugía bucal. Suele, también, disminuir las infecciones bucales en los pacientes inmunodeprimidos, incluso en sujetos con SIDA. Sin embargo, se debe emplear sólo como adyuvante de otras medidas de higiene bucal y atención odontológica.

Los efectos adversos o indeseables de la clorhexidina son en general menores. Este producto deja un sabor amargo en la boca (evitar enjuagarse la boca después de su aplicación porque aumenta el sabor amargo). Puede producir tinciones sobre la superficie dentaria, y materiales de relleno y restauraciones dentales (empastes, aparatos, prótesis, etc.) e incluso sobre la mucosa oral por ej. dorsolingual (menores para 0,12%), fenómeno que es potenciado por un elevado consumo de té o café; también se han descrito trastornos del sentido del gusto (disgeusias), y sensación urente de la lengua (irritación bucal por lesiones descamativas). Puede haber reacciones de hipersensibilidad en algunos pacientes aunque no es frecuente. No se han descrito problemas en embarazo y madres lactantes pero deben adoptarse las precauciones habituales.

Compuestos de amonio cuaternario

En este grupo destacan el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinio. Son detergentes, microbicidas para bacterias, hongos y virus, que alteran la permeabilidad de las membranas celulares. Algunas bacterias como las Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa), M. tuberculosis y esporas bacterianas son relativamente resistentes. Son germicidas y no son irritantes, pero su selectividad disminuye en presencia de pus, detritus y materiales porosos como el algodón o el polietileno. A pesar de estos inconvenientes se utilizan ampliamente.

La cetrimida puede estar sola o asociada a la clorhexidina. Es uno de los más difundidos como antiséptico hospitalario y desinfectante de instrumental quirúrgico. El cloruro de cetilpiridinio es similar a la cetrimida y se ha incluido en enjuagues bucales y pastillas para reducir la formación de placa. Sin embargo deja mal sabor y puede causar úlceras bucales. Se ha asociado a la clorhexidina para el tratamiento de las periodontitis. El cloruro de decualinio se utiliza en tópicos gingivales y en pastillas. Se formula normalmente con concentraciones del 0,05% y tiene una buena adsorción a pH oral. Consigue una sustantividad de entre 3 y 5 horas, y ha demostrado actividad antiplaca.

Compuestos iodados

El iodo elemental o compuestos que lo liberan (iodóforos) son potentes germicidas de amplio espectro. El producto más utilizado es la povidona iodada, un homopolímero (etenil-pirrolidona) con el que el iodo forma un complejo que en solución acuosa permite su liberación, logrando una acción antimicrobiana (por reacciones de oxidoreducción con diversas moléculas) muy rápida (efectivo en 15 segundos) aunque poco duradera. Es un antiséptico de amplio espectro: bactericida y fungicida, antiviral, antiprotozoario y esporicida. Se utiliza en adultos y niños mayores de 6 años en solución al 0,7% para enjuagues y gargarismos sin diluir o diluida en igual cantidad de agua. Si se usa la solución al 7,5-10%, hay que diluir 10 ml en medio vaso de agua para enjuagues y gargarismos. También puede utilizarse la tintura de iodo (iodo 2% en solución alcohólica).

Aunque es un excelente antiséptico para la piel, pero en la boca sólo tiene permanencia de una hora, lo que la hace menos eficaz que otros antisépticos, incluso con espectro antimicrobiano más reducido. Hay pocos estudios comparativos entre clorhexidina y povidona iodada respecto a su efectividad en antisepsia bucodental. La clorhexidina parece mejor frente a bacterias grampositivas pero es peor contra las gramnegativas.

En cualquier caso, es un producto bien tolerado y no suele producir tinción tisular pero pueden aparecer reacciones alérgicas. Debe prestarse atención a los pacientes con alteraciones tiroideas.

Fenoles y aceites esenciales

Tanto el timol como el hexilresorcinol y el eucaliptol se formulan con una combinación de aceites esenciales, disueltos en altas concentraciones de alcohol, cuyo uso se ha ido reduciendo con el paso del tiempo desde la fórmula original hasta la actualidad. Son germicidas con actividad contra la placa y la gingivitis y se emplean de modo ocasional. El hexilresorcinol es el derivado más potente del compuesto fenólico resorcinol. Es inodoro, no tiñe, se usa en forma de pastillas, como antifúngico y como colutorio. El triclosán es un antiséptico bisfenol clorado. Como colutorio, se suele presenta al 0,5%, demostrando efecto antiplaca y antigingivitis; a largo plazo no tiene efectos secundarios y tiene una sustantividad de 5 horas, que aumenta cuando se combina con citrato de zinc. Se ha sugerido que parte de los efectos pueden deberse a una cierta actividad antiinflamatoria y no sólo al efecto antimicrobiano.

Otros antisépticos

La nitrofurazona o nitrofural posee acción bactericida, destruye bacterias tanto Gram-positivas como Gram-negativas, y bacterias aerobias y anaerobias incluso en altas diluciones, pero la actividad disminuye en presencia de suero. Actúa por inhibición de las enzimas necesarias para el metabolismo de los hidratos de carbono en las bacterias. Es muy eficaz para las quemaduras y el injerto cutáneo. Su toxicidad local es insignificante, pero en casos infrecuentes se observa sensibilización.

El peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) es un antiséptico muy popular. Su capacidad bactericida es pobre, excepto frente a anaerobios. Tiene además un efecto de limpieza mecánica por la efervescencia producida por la liberación de oxígeno al entrar en contacto con la catalasa tisular. Su acción es rápida pero de corta duración. Se utiliza en forma de colutorios y gargarismos (máx. 1,5%); también se ha usado como colutorio en el tratamiento de la gingivitis ulcerativa aguda (al 6%), y en el blanqueamiento de dientes sometidos a endodoncia (al 30%). Otros oxidantes también utilizados en odontología son el ácido bórico y sus sales (v.g. tetraborato y biborato sódicos).

La hexetidina fue durante mucho tiempo uno de los antisépticos orales más utilizados en España, a pesar de su escasa actividad antiplaca; actualmente ya no hay ningún medicamento de uso oral comercializado con este antiséptico

Existen combinaciones de antisépticos y otros productos, muchos formando parte de productos de higiene (no medicamentos), entre los que merece destacarse la listerina (mezcla de aceites esenciales, timol, mentol, eucaliptol y salicilato de metilo) que alcanza niveles importantes de reducción de placa, aunque inferiores a los obtenidos con clorhexidina (este colutorio contiene niveles importantes de alcohol), y la sanguinarina (benzofenantridina, alcaloide de Sanguinaria canadensis), utilizado también en asociación con cloruro de zinc), que aunque es reductor de placa bacteriana se ha visto recientemente relacionado con la aparición de lesiones leucoplasiformes por lo que su uso debe ponderarse cuidadosamente.

Los astringentes (también denominados estípticos) son sustancias de acción local que producen precipitación de proteínas con resultado de constricción o retracción de tejidos vivos. Algunos de ellos tienen acción hemostática local, aunque su eficacia y utilidad ha sido cuestionada. Los más comúnmente utilizados son las sales de zinc, en particular el cloruro de zinc.

Anestésicos locales

Sin duda, son los fármacos que más utilizados por los odontólogos. Actualmente, se dispone de un gran número de anestésicos locales de estructura química muy diversa, aunque básicamente se les clasifica en dos grandes grupos: ésteres y amidas, que expresa las diferencias en la capacidad alergénica y en el metabolismo entre los dos tipos de fármacos: los ésteres (cocaína, procaína, cloroprocaína, tetracaína, benzocaína) son rápidamente hidrolizados en el plasma por la pseudocolinesterasa, mientras que las amidas (lidocaína, mepivacaína, articaína, bupivacaína, etc.) son degradadas y metabolizadas más lentamente por los microsomas hepáticos.

También pueden clasificarse según su duración de acción y potencia anestésica: de acción corta y potencia anestésica baja, como la procaína o la cloroprocaína; de acción media y potencia anestésica intermedia, como la lidocaína, la mepivacaína, la prilocaína y la articaína; de acción prolongada y potencia anestésica elevada, como la tetracaína, la bupivacaína, la etidocaína, la ropivacaína y la levobupivacaína.

Los anestésicos locales pueden producir reacciones alérgicas como exantema cutáneo, enrojecimiento, urticaria y/o picor, hinchazón en cara, labios, lengua o en la boca o garganta, broncoespasmo o shock anafiláctico. Las manifestaciones alérgicas son más frecuentes con los ésteres del ácido paraaminobenzoico o PABA (benzocaína, clorprocaína, procaína, tetracaína) y son de tipo cruzado con numerosos fármacos, si bien la incidencia es muy baja (menos del 1%).

La metahemoglobinemia es un cuadro que se presenta originado por un metabolito de la prilocaína (ortotoluidina) y la articaína a dosis elevadas, que pueden causar oxidación de la forma férrica de la hemoglobina a la forma ferrosa que, cuando la cantidad sobrepasa los 4 g/dL, llega a producir un cuadro de cianosis que se suele presentar a las 4-6 horas de la administración y no responde a la administración de oxígeno (no obstante, la resolución espontánea tiene lugar entre 20 y 24 horas y no suele tener trascendencia clínica, excepto en pacientes con anemia de cierta importancia; en caso de precisarse tratamiento, éste consiste en la administración IV de azul de metileno al 1% en dosis de 1 mg/kg, desapareciendo la cianosis en aproximadamente 15 minutos).

Antibacterianos sistémicos

Los antibióticos son eficaces pero no se deben usar como medida preventiva, ya que incrementan los niveles de resistencia y deben emplearse con indicaciones muy precisas. El uso de antimicrobianos sistémicos puede mejorar los resultados clínicos y microbiológicos tras el tratamiento mecánico periodontal.

La duración de la antibioterapia no se ajusta a unas normas estrictas y depende del cuadro clínico y la evolución, aunque con el fin de evitar tratamientos incompletos y favorecer así la aparición de cepas resistentes, los antibióticos se administrarán como mínimo durante 4 días, siendo el intervalo más frecuente de 4 a 8 días.

Los betalactámicos son, con diferencia, los antibióticos más utilizados en odontología. Están indicados en el tratamiento de las infecciones bacterianas orales, particularmente las de origen odontogénico. El fármaco más usado es la amoxicilina, cuya dosis habitual en odontología para adultos es de 500-1.000 mg cada 8 horas por vía oral o parenteral; en niños se usa en dosis de 25-50 mg/kg/día repartidos en tres dosis. En la profilaxis de la endocarditis bacteriana se administran 2 gramos por vía oral una hora antes del procedimiento quirúrgico. Su uso masivo ha provocado la aparición de cepas resistentes.

Entre las cefalosporinas que se utilizan en odontoestomatología se encuentran la cefalexina (oral, 1-4 g dosificados entre tres y cuatro tomas diarias), cefadroxilo (oral, 0,5-1 g cada 12 horas), cefazolina (IM o IV, 0,5-1 g cada 8 horas), cefuroxima axetilo (oral, 250-500 mg cada 12 horas; en niños se ajusta la dosis a 15 mg/kg/día en dos tomas). Por su parte, los macrólidos que se utilizan habitualmente en odontología son eritromicina, espiramicina, roxitromicina, azitromicina y claritromicina. Estos tres últimos presentan una serie de ventajas como son su excelente absorción, larga semivida de eliminación y elevadas concentraciones en los tejidos afectados. La dosis de roxitromicina es de 150 mg/12 h, la de azitromicina de 500 mg/24 h y la de claritromicina de 250-500 mg/12 h.

La indicación principal del ciprofloxacino en el campo de la odontología son las osteomielitis por bacterias Gram-negativas. La dosis oscila entre 250 y 750 mg cada 12 horas por vía oral, aunque la pauta más común es 500 mg cada 12 horas. La dosis pediátrica es de 10-15 mg/kg/12 horas aunque debe evitarse este fármaco en individuos en crecimiento por el riesgo de artropatía en las articulaciones que soportan peso.

El metronidazol es el único antimicrobiano del grupo de los nitroimidazoles que se emplea en odontología. Es efectivo frente a gérmenes anaerobios, pero tiene escasa efectividad frente a aerobios y a bacilos Gram-positivos, por lo que habitualmente se usa en asociación con otros antibióticos (bien derivados de la penicilina o bien macrólidos como la espiramicina). Su uso masivo en odontología ha sido reprochado, ya que es considerado como uno de los poco antibacterianos auténticamente eficaces frente a anaerobios y su uso abusivo podría inducir la aparición de resistencias bacterianas. Precisamente, el metronidazol resulta atractivo para el tratamiento de los sujetos con periodontitis crónica, en parte porque su estrecho espectro parece funcionar específicamente sobre los microorganismos anaerobios asociados a la enfermedad periodontal. La combinación de metronidazol y amoxicilina parece útil en el tratamiento de periodontitis avanzadas, especialmente en pacientes que albergan Aggregatibacter actinomycetemcomitans. El uso sistémico de amoxicilina y metronidazol junto con la administración local de tetraciclina y la eliminación repetida de la placa dental por un profesional produce efectos clínicos y microbiológicos beneficiosos en pacientes con periodontitis recurrente. Es particularmente eficaz en el tratamiento de la gingivitis ulceronecrotizante aguda. En odontología se usa exclusivamente por vía oral en dosis de 250-500 mg cada 8 horas. En niños se usa en dosis de 5-15 mg/kg cada 8 horas.

La doxiciclina es una tetraciclina de amplio espectro sobre aerobios y anaerobios (destruye más del 90% de la flora de la placa bacteriana y del surco gingival), cuya absorción se ve poco influenciada por la presencia de alimento (la absorción se reduce un 20% aproximadamente) y que permite una pauta de administración más cómoda. Se administra en dosis de 100 mg/12 horas por vía oral tras una dosis inicial de 200 mg.

Analgésicos y antiinflamatorios

Los fármacos con efectos sobre el dolor y la inflamación son de uso común en odontología. El paracetamol es un analgésico sin efecto antiinflamatorio ni actividad antiagregante plaquetaria, lo que le convierte en el analgésico de uso preferente y muy común en odontología, ya que los AINE convencionales tienden a incrementar el riesgo de prolongación y/o agravamiento del sangrado en las intervenciones odontológicas. La dosis en adultos es de 325-650 mg/4-6 h o 1 g/6-8 h, hasta un máximo de 4 g/día. En niños de 1 a 5 años se administran 125-250 mg cada 4-6 h, y de 6 a 12 años la dosis es de 250-500 mg cada 4-6 h. En cuadros de dolor intenso, se puede recurrir a analgésicos opioides de actividad intermedia, como codeína o tramadol, o a AINE (diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, etc.) cuando no existen condiciones hemorrágicas (varias horas después de la intervención). Los corticosteroides son ampliamente empleados como inmunosupresores (vía oral o tópica) o como antiinflamatorios (vía oral o parenteral). En pacientes hospitalizados con procesos agudos tales como procedimientos quirúrgicos de la cavidad oral o infecciones odontogénicas graves se suelen utilizar por vía intravenosa durante la intervención.

Valoración

El dolor dental es, sin duda, una de las causas más comunes de consulta al farmacéutico, frecuentemente debido a que el miedo, temor o fobia que siente el paciente hacia todo lo relacionado con el dentista (odontoestomatólogo) le retrae de tal forma que descuida por completo su boca. Obviamente, el primer objetivo del farmacéutico en este aspecto es combatir dicho retraimiento y encauzar debidamente a estos pacientes hacia la consulta odontoestomatológica, para lo que es preciso que el farmacéutico explique con claridad los importantes riesgos que dicha intervención odontológica evitaría. Ello no obsta para que desde la farmacia puedan, adicionalmente, facilitarse algunas medidas para paliar el dolor y, especialmente, realizar un mantenimiento permanente de la higiene dental, fundamental para la prevención de la enfermedad periodontal. Por su parte, son los pacientes con caries, enfermedad periodontal e infecciones odontógenas son los que suelen visitar al odontólogo. A partir de los 35 años de edad, el 92-94% de la población adulta tiene caries, y entre el 85% y el 94% de la población española mayor de 35 años presenta algún problema relacionado con las encías.

En todo caso, la higiene oral es una medida fundamental para la eliminación de la placa bacteriana y la prevención del proceso cariógeno y la patología periodontal. Entre las medidas de higiene oral o bucal más importantes y asequibles se encuentra el cepillado dental con o sin uso de la seda dental.

El paciente debe ser instruido sobre la técnica correcta de cepillado dental, que puede incluir el cepillado dorsolingual. El tipo de cepillo (tamaño y forma, consistencia de las cerdas, uso personal estricto para evitar contagios, renovación aproximada mensual), las maniobras de cepillado (manual, o eléctrico en algunos pacientes con dificultades motoras), el tipo de pasta dentífrica (anticaries, de blanqueamiento, anti-hipersensibilidad dentinaria, etc.) y el uso de seda dental (tipo y grosor) u otros sistemas de higiene dental dependen de las características del paciente y deben ser aconsejados por el facultativo, el cual puede también recomendar medios auxiliares de higiene (como los colutorios), así como la conveniencia de higiene bucal por el odontoestomatólogo para realizar por ejemplo una tartrectomía mecánica (remoción mediante curetaje, ultrasónica, etc.) del tártaro o sarro dental, es decir la placa bacteriana calcificada que se forma en la superficie dental y resulta visible cuando es supragingival, indicando al paciente la frecuencia o periodicidad con que debe someterse a limpieza dental (por ej. cada 6-12 meses) en función de sus características individuales, sobre todo según lo aconseje el resultado del examen de las encías (coloración normal o por el contrario, enrojecimiento y sangrado) y del espacio subgingival (atención a la aparición de sarro). Debemos recordar que el uso indiscriminado o no controlado de antisépticos puede enmascarar la progresión de periodontitis coexistente con otras infecciones bucales leves.

El colutorio es un lavado o enjuague de la boca con un medicamento en solución destinado a este uso. El enjuague bucal puede completarse o no con un gargarismo, maniobra que permite mantener un líquido en la garganta, con la cabeza echada hacia atrás, agitándolo por la contracción de los músculos del velo del paladar y la acción del aire espirado, aunque el gargarismo está más específicamente indicado en las afecciones de la garganta, es decir faringoamigdalitis, o incluso laringitis. No es infrecuente la impresión de una patología “bucofaríngea” en la que la afección de la cavidad orofaríngea tiene un carácter general y el objetivo es por tanto mejorar la infección y/o inflamación de la mucosa que tapiza esta cavidad de modo global mediante enjuagues y gargarismos.

Aunque el colutorio es una forma de administración de medicamentos bien conocida, conviene recordar y realizar algunas precisiones. Debe insistirse al paciente sobre el carácter tópico o local de la medicación, y por tanto, que no debe ingerirla o tragársela de forma voluntaria. Sin embargo, es inevitable la deglución de una pequeña cantidad del colutorio lo cual no debe ser motivo de preocupación. El paciente debe comprender que para favorecer el contacto del producto con las superficies a tratar, el enjuague debe tener una duración mínima de 30 segundos antes de expulsarlo. Durante ese tiempo, el líquido debe movilizarse por la boca utilizando la musculatura de los carrillos. En ocasiones, si la adhesividad del producto es baja, se puede recomendar que el enjuague bucal se retenga durante un tiempo de hasta tres minutos (según las indicaciones de la ficha técnica y del prospecto). Alternativamente, puede recomendarse una mayor frecuencia de enjuagues al día.

Otro aspecto sobre el que debe llamarse la atención del paciente es la dilución o no de la solución tópica para enjuagues. Hay colutorios que pueden ser utilizados directamente para el enjuague bucal porque ya están preparados a la concentración apropiada, mientras otros deben diluirse a la mitad o incluso en mayor proporción de agua. Por tanto, hay que leer y seguir las instrucciones del fabricante, pero el farmacéutico debería ofrecer su cooperación en este aspecto que puede no ser fácilmente comprensible para el paciente, explicándole si es necesario las equivalencias volumétricas de medidas vulgares pero prácticas como la cucharada, el vaso de agua, etc. El uso del colutorio a una concentración inapropiada puede ocasionar reacciones indeseables como irritación, sobre todo para ciertos antisépticos (v.g. formaldehído, formaldehído, pero también clorhexidina y otros). Aquellos colutorios preparados en solución alcohólica también pueden resultar irritantes, sobre todo en determinados pacientes (niños y ancianos) y debe advertirse que el uso prolongado de soluciones alcohólicas es perjudicial para la mucosa oral.

Con el enjuague se pretende una actuación amplia en la cavidad oral. Si por el contrario interesa una actuación más puntual, se indicará su aplicación en el sitio de la lesión mediante “toques” utilizando una espátula, o bien una torunda o palito con algodón en la punta. Si se usa espátula debe limpiarse antes de reintroducirse en el frasco para no contaminar la solución, y si se usa un aplicador de algodón debe ser desechado tras su utilización. En ocasiones los productos tópicos vienen en forma de aerosol para utilizar con un spray dirigido al sitio de la lesión. También es frecuente la presentación en forma de gel para aplicar sobre la lesión, intentando mejorar con esta forma farmacéutica la adhesivididad y permanencia del producto.

En cuanto a los comprimidos de uso tópico, es evidente que lo primero es advertir al paciente que no debe tragárselos ya que se trata de un producto que actúa localmente, instruyéndole para que deshaga lentamente el comprimido en la boca evitando su trituración con los dientes. De todos modos, la saliva redistribuirá el producto por toda la boca. Lo ideal sería que lograra una disolución lenta durante un periodo de 15-30 minutos, evitando en lo posible una excesiva deglución de saliva durante este periodo. Una consideración general para todos estos productos tópicos es su frecuencia de administración y el momento apropiado.

La periodicidad es variable, y puede estar condicionada también por el grado de afectación bucal. También puede recomendarse una administración más frecuente los primeros días, aumentando el intervalo con la mejoría sintomática del paciente. En general, una administración 2 a 3 veces al día resulta apropiada en la mayoría de los casos.

La administración del producto debe ir precedida de un buen cepillado dental y lingual, con aplicación de seda si procede (v.g. paciente con espacios interdentarios amplios donde queda residuo alimentario), y un enjuague cuidadoso y completo con agua. La razón es que la mayoría de los antisépticos disminuyen su actividad antimicrobiana con la presencia de materia orgánica. No tiene sentido por tanto realizar un enjuague bucal con un antiséptico u otro producto medicinal bucal y ponerse a comer a continuación. Asimismo, en coherencia con este principio, se recomienda abstenerse de comer y beber durante al menos una hora tras la aplicación del producto medicinal tópico. También se desprende de lo dicho que un excelente momento para el colutorio es tras la higiene dental previa a acostarse ya que de este modo el producto actúa durante la noche sin interferencia de alimentos sólidos o líquidos. Finalmente, hay que rogar al paciente que no se enjuague la boca después del colutorio, ya que un lavado bucal post-tratamiento disminuye la retención local del producto, ya de por sí pequeña (quizá alrededor del 25% de la dosis), y en algunos casos aumenta el sabor amargo del mismo (clorhexidina).

Los colutorios pueden producir cierto grado de anestesia tópica, aunque no contengan anestésicos locales, y por tanto contribuir así al alivio de lesiones orales dolorosas. Este efecto puede ser más marcado con algunos antisépticos de estructura fenólica.

Aunque se trata de productos tópicos, el paciente debe ser advertido del riesgo de reacciones adversas, aunque en general, con el uso correcto del producto, éstas serán leves, infrecuentes y transitorias. Es frecuente la sensación de quemazón y/o entumecimiento bucal, e incluso irritaciones con lesiones descamativas. Aquellos pacientes que refieran lesiones bucales tras la aplicación de alguno de estos productos, debieran ser remitidos al especialista en odontoestomatología.

También pueden aparecer reacciones locales de hipersensibilidad y no puede descartarse la alergia o la intolerancia al producto. Si el excipiente tiene alguna particularidad, debería informarse al paciente. Este podría ser el caso de la sacarosa como excipiente en pacientes sometidos a restricción de glúcidos (aunque es tópico, la deglución parcial en mayor o menor grado es inevitable), pero también cuando el excipiente es alcohólico ya que el etanol tiene un efecto irritante mucosal que el paciente debe conocer.

Debe tenerse en cuenta que los derivados de amonio cuaternarios se inactivan por la presencia de detergentes aniónicos (ej. jabones), lo que debe ser advertido al paciente ya que, aunque pueda parecer raro, existen personas que se frotan las encías con productos jabonosos para su higiene bucal. También se antagonizan con otros surfactantes aniónicos, citratos, yoduros, nitratos, permanganatos, salicilatos y sales de plata.

Otro aspecto es el del control o seguimiento del paciente. Algunos productos están indicados para paliar síntomas leves y, por ello, es preciso indicarle al paciente que el producto debe ser utilizado solo temporalmente, con la advertencia expresa de que debe consultarse a un odontoestomatólogo, ya que en ocasiones el uso de antisépticos, antiinflamatorios o analgésicos-anestésicos puede enmascarar y dificultar el diagnóstico de un absceso dental, una periodontitis u otro cuadro subyacente.

Es importante preguntar a las mujeres de edad madura (a partir de los 55-60 años) sobre la utilización de tratamientos para la osteoporosis y, en particular, sobre el uso de bisfosfonatos (alendronato, etc.), debido a las complicaciones que se han presentado con su uso en odontología. Ya en 2003 aparecieron los primeros casos de osteonecrosis en los maxilares en pacientes tratados con bifosfonatos. Esta complicación aparece con más frecuencia cuando se efectúan extracciones o cirugía oral con exposición del hueso y heridas que no cicatrizan. Cuando han transcurrido 3 años de tratamiento con bifosfonatos por vía oral o 3 meses por vía intravenosa se considera que el paciente entre en el periodo de riesgo de producirse osteonecrosis si se efectúan el tipo de intervenciones ya comentadas. En los pacientes que toman estos fármacos, son cruciales las medidas de odontología preventiva, las revisiones periódicas cada poco tiempo y tratar de evitar las cirugías.

En la tabla I se indican los medicamentos que no requieren receta, indicados en higiene dental. Adicionalmente, existe una amplia lista de productos de higiene bucal (F4120: Colutorios) conteniendo antisépticos y otros productos.