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Plantas medicinales y derivados en dermatología (III): Centella

Entre las especies vegetales dotadas de propiedades cicatrizantes y antisépticas principalmente, se pueden incluir plantas con aceites esenciales como por ejemplo el árbol del té (Melaleuca alternifolia) o plantas con taninos y quinonas como el nogal (Juglans regia) o con otros principios activos como saponinas caso de la centella (Centella asiatica), o bien productos derivados de plantas como el bálsamo del Perú, producto obtenido de Myroxilon balsamum. Se inicia en este artículo su estudio empezando por una de las especies más empleadas como cicatrizante, la centella.

CENTELLA

Esta especie, conocida también como hidrocotile, pertenece a la familia Apiaceae. Su nombre botánico es Centella asiatica (L.) Urban, sinónimo Hydrocotyle asiatica L. Es originaria de Sri Lanka, India, Pakistán, Malasia, Madagascar y Sudáfrica, donde crece en zonas húmedas tropicales. Se encuentra también en Centro América y la zona tropical de Oceanía. En sus lugares de origen se conoce con los nombres vulgares de Gotu Kola, Pegaga, Brahmi, Tiger Grass o Indian Penny wort.

Es una planta herbácea, perenne, rastrera, con hojas pequeñas de color verde intenso, alternas, redondeadas, cordiformes, palmatinervas, con el margen crenulado. Son largamente pecioladas, la longitud del peciolo es de cinco a diez veces mayor que el limbo. Sus flores, blancas o rosadas, muy pequeñas, van dispuestas en umbelas. Los frutos son diaquenios.

En el siglo XIX se incluyó en la farmacopea de la India, en la francesa apareció en 1884, mismo año que en el Codex, y posteriormente en las farmacopeas de todo el mundo. El primer extracto seco se creó en 1941. En la actualidad su monografía está incluida también en ESCOP y en las elaboradas por la OMS. Por su parte la EMA ha publicado un Informe de Evaluación con el fin de valorar los datos preclínicos y clínicos disponibles sobre la planta así como de los productos comercializados en la Comunidad Europea. En este informe se señala que los extractos que se emplean y con los que se han llevado a cabo los estudios son extractos alcohólicos o acuosos muy purificados que contienen 40% de asiaticósido y 60% de geninas (ácido asiático y ácido madecásico). Dichos extractos son: TECA (extracto valorado de C. asiatica), TTFCA (fracción triterpenoide total de C. asiatica) y TTF (fracción triterpénica total); son extractos etanólicos al 70% V/V con un alto grado de refinado y purificación y con mas de 30 años de empleo en la Unión Europea.

Según la Farmacopea Europea la droga, sumidad de Centella (Centella asiaticae herba) consiste en las partes aéreas desecadas y fragmentadas de Centella asiatica (L.) Urban. Debe contener no menos del 6.0% de derivados triterpenoides totales, expresados como asiaticósido y calculados con respecto a la droga desecada.

Los principios activos de centella, responsables de su actividad, son saponinas (1-8%) en las cuales la cadena azucarada

se une a la genina (ácidos triterpénicos derivados del ursano) mediante una unión éster, no una unión O-heterosídica. El saponósido mayoritario es el asiaticósido acompañado de madecasósido (= asiaticósido A), asiaticósido B, etc. Se encuentran además los ácidos triterpénicos libres (asiático, madecásico, 6-OH-asiático, etc.). El contenido de estos compuestos varía significativamente según el origen de la planta. Contiene también una pequeña proporción de aceite esencial (0,1%) constituido por un acetato de un terpeno, germacreno, cariofileno, trans-farneseno, p-cimol, etc.; flavonides (derivados de quercetol y kaenferol principalmente); ácidos fenólicos; fitosteroles (estigmasterol, sitosterol); saponinas con esqueleto oleanónico como el ácido terminólico; carotenoides y vitaminas (B y C).

Se ha utilizado en la medicina tradicional oriental y en algunos lugares de África desde hace miles de años para diversos propósitos, como una panacea. En China por ejemplo, sus hojas se empleaban para tratar la leucorrea y la fiebre; en la medicina Ayurvédica para enfermedades asmáticas, bronquitis, leucorrea, lepra, problemas de piel, etc. En Malasia la centella se administraba además para aumentar la memoria, en casos de ansiedad, de fatiga mental, etc. En Madagascar para tratar la lepra y así se podría seguir comentando su empleo popular en otros países en casos de anemia, disentería, epilepsia, reumatismo, sífilis, hemorroides, etc. También en algunas zonas se consume como ensalada en alimentación.

En Europa se recomienda para el tratamiento de dermatosis y lesiones dérmicas como heridas (incluso infectadas), escoriaciones, quemaduras, cicatrices hipertróficas postquirúrgicas y eczemas. También se recomienda en casos de lesiones de la mucosa gástrica, incluidas úlceras gástricas, para mejorar la microcirculación en insuficiencia venosa crónica (Panorama Actual Med, 2008) y, para el tratamiento de alteraciones del sistema nervioso central (Panorama Actual Med, 2013). Realmente lo que se emplea son los diversos productos comercializados que contienen extractos de la planta ricos en triterpenos. También forma parte de preparados de aplicación en cosmética para el cuidado de la piel.

Se han realizado muy numerosos ensayos farmacológicos tanto in vitro como in vivo, y algunos ensayos clínicos, sobre las propiedades farmacológicas de los extractos de centella y algunos de sus componentes aislados. En este artículo se evaluaran únicamente aquellos cuyo objetivo ha sido demostrar su eficacia en afecciones de la piel, así como elucidar su posible mecanismo de acción. Se han utilizado para ello diversos extractos (metanólico, etanólico y acuoso) y fracciones obtenidas de esta planta medicinal que como ya se ha comentado, aunque con diferentes denominaciones, contienen similar concentración de principios activos: 40% de asiaticósido y un 60% de una mezcla de los ácidos asiático y madecásico. Estos extractos forman parte de especialidades farmacéuticas autorizadas en la actualidad en España (CIMA: Blastoestimulina®, Cemalyt®, Grail®, Nesfare®).

Los extractos, las fracciones enriquecidas en saponósidos y algunos componentes aislados han demostrado poseer actividad cicatrizante. En cultivos celulares de fibroblastos dérmicos humanos se ha comprobado que favorecen la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, principalmente colágeno y fibronectina. Se ha confirmado que inducen la proliferación fibroblástica y, a través de la activación de la vía de las proteínas SMADs, la síntesis de colágeno tipo I, cuya deposición en la zona herida se ve favorecida por una actividad inhibitoria de la actividad de metaloproteinasas. Este incremento en la síntesis de colágeno y la proliferación y migración de los fibroblastos conducen a una aceleración de la reepitelización y de la contracción de la herida. En algunos trabajos de investigación se ha comprobado que los triterpenos son capaces de estimular además la síntesis de glicosaminglicanos estructurales como el ácido hialurónico.

Se ha comprobado que el efecto estimulador de la síntesis de colágeno tipo I inducido por los ácidos asiático y madecásico, y los saponósidos asiaticósido y madecasósido, de forma aislada y en combinación, se incrementa en presencia de ácido ascórbico en cultivos de fibroblastos dérmicos humanos. De esta forma incrementan la relación entre colágeno tipo I y tipo III, facilitando la maduración de la cicatriz. Se ha comprobado además que actúan como moduladores de la expresión de genes implicados en los procesos de angiogénesis y cicatrización y tienen actividades antimicrobianas, antioxidantes y antiinflamatorias por lo que actúan de forma favorable siobre las fases inflamatoria y proliferativa de la cicatrización. Por ejemplo, el asiaticósido parece estimular la producción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y los extractos metanólicos poseen actividad antibacteriana y antifúngica.

En cuanto al mecanismo de acción, se ha comprobado que el asiaticósido incrementa la fosforilación de las proteínas SMAD-2 y SMAD-3, y se fija a las proteínas SMAD-3 y SMAD-4, encargadas de la regulación de la síntesis de colágeno I por un mecanismo en el que no parece intervenir la activación del receptor del factor de crecimiento transformante-β (TGF-β). Sin embargo también se ha comprobado que este compuesto es capaz de limitar la formación de queloides que se originan por hiperproliferación de fibroblastos y sobreproducción de la matriz extracelular, citocinas y factores de crecimiento,

mediante un mecanismo en el que también participan estas proteínas SMAD (SMAD-7 inhibidora de la proliferación). Por ello se considera que este compuesto podría tener una actividad normalizadora de la cicatrización, promoviendo la proliferación en el caso de la cicatrización de heridas e inhibiendo la hiperproliferación en el caso de cicatrices queloides.

Los ensayos realizados con animales in vivo también han confirmado los efectos cicatrizantes. La aplicación tópica durante 24 días de diferentes preparados (crema, gel y ungüento) de un extracto acuoso al 1% de esta planta medicinal, en heridas abiertas en ratas, acortó significativamente el tiempo de cicatrización frente a los animales control. Se observó un incremento en la proliferación celular, síntesis de colágeno y fuerza tensil. La reepitelización fue además más rápida. La administración por vía oral o subcutánea de las saponinas de centella en ratas durante tres semanas, redujo la fase granular de la cicatrización incrementando por el contrario el contenido en colágeno y la fuerza tensil.

También en ratas albinas se ha confirmado que la administración de un extracto etanólico de centella incrementa la resistencia a la rotura de la herida en un modelo de incisión, acelera la reepitelización e incrementa la contracción de la herida. Asimismo se comprobó que atenuaba el efecto retardante de la cicatrización de dexametasona.

Similares efectos se han observado en cobayas normales y diabéticas. La administración tópica de una solución al 0,2% de asiaticósido sobre heridas o la administración oral (1mg/kg de peso corporal), indujo un incremento en la concentración de hidroxiprolina y colágeno, una aceleración de la epitelización y un aumento en la fuerza tensil de la cicatriz. En animales con diabetes inducida experimentalmente y por tanto con retardo en el proceso de cicatrización, se observaron efectos similares tras la administración de una solución de asiaticósido al 0,4%.

También se han realizado estudios conducentes a valorar la eficacia de diferentes extractos de centella para favorecer la cicatrización de quemaduras. De todos los extractos, el mas eficaz es el obtenido con acetato de etilo, mas rico en ácido asiático. La aplicación tópica de diferentes concentraciones de asiaticósido sobre quemaduras producidas en el dorso del ratón, mejoró su cicatrización. Los autores del trabajo apuntan hacía un efecto estimulante de la producción del factor de crecimiento endotelial que promovería la angiogénesis en el área de la herida.

Del mismo modo, el madecasósido también es eficaz en el tratamiento de heridas producidas por quemaduras. En ratón, se ha comprobado que la administración oral a dosis de 6, 12 y 24 mg/kg de peso corporal facilita el cierre de la herida de forma tiempo dependiente. En los animales tratados con la dosis mas elevada se consiguió el cierre completo de la herida a los 20 días de tratamiento. Se observó un incremento en la proliferación de fibroblastos y en los niveles de hidroxiprolina, utilizado como indicador de la síntesis de colágeno en quemaduras de la piel, y como consecuencia un incremento en la reepitelización. Tanto in vivo como in vitro se ha comprobado que los saponósidos son mas eficaces para curar las heridas de quemaduras que los ácidos triterpénicos y el madecasósido es mas activo que el asiaticósido en este tipo de heridas.

Además de los efectos cicatrizantes y antiinflamatorios, el madecasósido ha mostrado in vitro efectos beneficiosos significativos en la inhibición de la hiperpigmentación debida a la radiación UV. Este estudio se llevó a cabo en un sistema de co-cultivo de keratinocitos y melanocitos.

En estudios in vitro e in vivo también se ha demostrado que los extractos y principios activos de Centella asiática, tienen actividad antioxidante y captadora de radicales libres, así como actividad antiinflamatoria, actividades que contribuyen positivamente a la cicatrización. En macrófagos estimulados con lipopolisacáridos, inhiben la producción de NO y TNF-α, siendo el asiaticósido el saponósido mas activo. Igualmente, este compuesto, administrado oralmente a ratas, disminuye el proceso inflamatorio y la fiebre en animales tratados con LPS, probablemente a través de una inhibición en la producción de TNF-α, IL-6 y PGE2, en la expresión de COX-2 y en la actividad mieloperoxidasa. Asimismo parece incrementar los niveles séricos de IL-10 y de la expresión de enzimas protectoras hepáticas.

Los ensayos clínicos son escasos. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado frente a placebo, realizado con 200 pacientes diabéticos en el año 2010, demostró su eficacia clínica. Se administraron dos cápsulas de extracto de centella (50 mg de asiaticósido/cápsula) después de las comidas, tres veces al día o placebo. Se valoraron los síntomas generales, características de las lesiones y tamaño y profundidad de las mismas a los 7, 14 y 21 días. Se observó una mas rápida y mejor cicatrización en los pacientes diabéticos tratados con los saponósidos de centella frente al grupo tratado con placebo. La contracción de la herida fue mejor en el grupo tratado pero la formación de tejido granular fue mejor en el grupo placebo. En ninguno de los dos grupos se observaron reacciones adversas importantes.

En un estudio aleatorizado doble ciego realizado con 20 mujeres voluntarias sanas (45-60 años de edad) se ha observado que el madecasósido extraído de Centella asiática, aplicado en forma tópica al 0,1% junto a un 5% de vitamina C, es eficaz en la prevención del envejecimiento de la piel por exposición al sol. Tras 6 meses de tratamiento, se observó una mejoría significativa en los signos clínicos del envejecimiento de la piel (profundidad de las arrugas, elasticidad, firmeza, rugosidad e hidratación) que fueron corroborados a través de la medición de la elasticidad de la piel y de la evaluación histológica semicuantitativa de la red de colágeno y fibras elásticas en la dermis. Dos tercios de las mujeres mostraron mejoría observando la reaparición de una red de fibras elásticas de estructura normal, lo que sugiere el efecto remodelante, tanto funcional como estructural, del daño crónico de la piel provocado por el sol en las mujeres tratadas.

Probablemente esta sea la causa de que tanto los extractos como los saponósidos aislados, formen parte de la composición de numerosos preparados cosméticos, principalmente empleados en el tratamiento y prevención de la aparición de estrías durante el embarazo y en el tratamiento de celulitis.

Por ejemplo, en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo se comprobó que, en combinación con aceite de rosa mosqueta, hidroxiprolisilano C y vitamina E, la centella es eficaz en la prevención y tratamiento de las estrías originadas en el embarazo. Los resultados obtenidos fueron significativamente mejores en el grupo tratado con la mezcla que en el grupo control, tanto en la disminución de las estrías ya formadas como en la prevención de su aparición.

También se ha realizado un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo, para comprobar la eficacia antiestrías de un preparado comercial (Trofolastina®) en forma de crema que contiene, además de un extracto de C. asiática, colágeno hidrolizado, α-tocoferol y elastina. Participaron en el estudio 100 mujeres embarazadas, 50 en el grupo placebo y 50 en el grupo verum. La crema se aplicó desde el tercer mes de embarazo, diariamente, en mamas, abdomen, nalgas y caderas. Los resultados mostraron mayor eficacia en el grupo tratado con el preparado que contenía centella, tanto en la evitación de aparición de estrías como en la severidad de las mismas.

La capacidad de los extractos de C. asiática para normalizar el metabolismo de las células del tejido conectivo, ejercer un efecto antiinflamatorio y drenante y regular la microcirculación, hace que éstos se utilicen como componentes de preparados anticelulíticos. No obstante los estudios clínicos realizados hasta ahora no ofrecen una calidad metodológica adecuada. Así por ejemplo, se realizó un estudio histopatológico, doble ciego y controlado frente a placebo, con 35 pacientes, con el objetivo de evaluar el tamaño de los adipocitos en la región glúteo-femoral y deltoidea. A 20 pacientes se les administró oralmente 60 mg/día de un extracto seco de C. asiatica, durante 90 días. Los 15 pacientes restantes se incluyeron en el grupo placebo. Los resultados mostraron una reducción del diámetro de los adipocitos y en la fibrosis interadipocitaria, en ambas regiones en los pacientes tratados, siendo mejor el efecto en la región glúteo-femoral.

En otro ensayo con 60 pacientes aquejados de celulitis se observó que la aplicación cuatro veces al día de un preparado comercial (Madecassol®), durante cuatro meses, disminuyó la progresión del proceso en el 85% de los pacientes tratados. Asimismo, en 65 pacientes con celulitis avanzada, la administración oral de este mismo preparado junto a un ajuste de la dieta durante tres meses, produjo una mejoría significativa en el 58% de los casos, mientras que en el 20% el resultado fue solo satisfactorio.

Como ya se ha comentado, los extractos de centella se han empleado en el tratamiento de queloides, aunque no está muy claro que sean útiles para este fin.

La centella se ha considerado tradicionalmente en la medicina Ayurvédica como un agente eficaz en el tratamiento de la psoriasis. En este sentido, un ensayo muy antiguo (1973) estudió el efecto de una crema preparada con hojas de centella pulverizadas sometidas a una doble decocción en agua y aceite de ricino, en el tratamiento de la psoriasis. El resultado se pudo considerar positivo, no observándose síntomas de toxicidad ni efectos adversos. Pero es preciso destacar que se trató de un ensayo clínico no controlado, que solo contó con siete pacientes, por lo que no es suficiente para recomendar su empleo en psoriasis.

Posteriormente en el año 2001 se publicó otro estudio, en este caso in vitro sobre la línea SVK-14 de queratinocitos humanos, comparando el efecto antiproliferativo del extracto de C. asiatica, Psoralea corylifolia (contiene furanocumarinas) y ditranol. El extracto acuoso de centella fue menos potente que el de P. corylifolia, pero los saponósidos triterpénicos de centella presentaron valores de CI50 semejantes a los del ditranol. Sería preciso realizar nuevos ensayos que permitieran corroborar el potencial efecto tópico de esta droga como antipsoriásica.

En cuanto a los ensayos en los que se ha evaluado la eficacia de la centella asociada a otras drogas vegetales en el tratamiento de afecciones de piel, se ha comentado alguno en el tratamiento y prevención de las estrías, pero también en otro, se estudió su eficacia en la dermatitis atópica. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con vehículo, en el que se administró un ungüento que contenía C. asiatica, Mahonia aquifolium y Viola tricolor, durante 4 semanas a 88 pacientes (de entre 18 y 65 años) que sufrían dermatitis atópica leve a moderada. El ungüento resultó ligeramente mas eficaz que el vehículo, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No obstante, parece ser que durante el tiempo de la experiencia el clima cambió totalmente, y un subanálisis indica que el ungüento puede ser eficaz cuando el tiempo es frío y seco.

Por último, se han publicado también dos ensayos clínicos que han demostrado la eficacia de la asociación de los extractos de C. asiatica y Punica granatum en la mejoría de los síntomas de la periodontitis crónica. En uno de ellos se comprobó también que la combinación disminuye los niveles de IL-1 beta e IL-6.

Posología

ESCOP recomienda por vía oral y para adultos una dosis de 0,6 g de droga desecada, en forma de infusión, tintura o extracto hasta cuatro veces al día. En niños la dosis será proporcional a la de los adultos según edad y/o peso corporal. Por vía tópica se recomiendan preparados que contengan un 1% del extracto o tintura.

En la mayor parte de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los que se ha administrado vía oral, diariamente, fracciones de triterpenos de centella en dosis de 60-180 mg, durante periodos de tiempo de hasta 12 meses, no se han reportado efectos adversos.

Por su parte EMA incluye en su informe las posologías que suelen utilizarse de los extractos y preparados comerciales. Respecto a la vía tópica: crema al 1% para mejorar la fase de granulación en heridas y úlceras que no cicatrizan, cicatrices hipertróficas, queloides en fase activa. Se recomienda la desinfección previa de la zona.

Polvo al 2% o ungüento al 1% ulceraciones cutáneas, para heridas que no cicatrizan. 2 o 3 aplicaciones al día.

El ungüento también puede aplicarse para cubrir zonas de la piel expuestas a radioterapia.

Se considera la centella una planta muy segura y bien tolerada a las dosis recomendadas. En ratón, 1g de extracto etanólico al 50%/kg de peso y por vía oral, no mostró ninguna toxicidad. Lo mismo ocurre con la administración vía i.p. de dosis de 350 mg de extracto/kg de animal (rata). La DL50 del extracto seco de centella 6:1 (etanol al 70%) en rata, es mayor de 675 mg/kg de peso. La administración crónica (30 días) por vía oral de 150 mg de extracto/kg de peso (rata), tampoco tuvo ninguna manifestación tóxica. No obstante se han descrito algunos casos de hipersensibilidad y quemazón tras su administración por vía tópica. También se han referenciado algunos casos (muy pocos) de dispepsia, nauseas y dolor de cabeza leves como efectos adversos tras la administración oral. Se han referido algunos casos de eczema en dedos y manos y reacción vesicular y prurito tras la utilización de preparados comerciales.

Por su actividad proangiogénica ha de manejarse bajo el control de un especialista evitando su empleo si existe riesgo de tumoración.

Por otra parte, el asiaticósido tras dosis repetitivas sobre la piel de ratón mostró posible efecto carcinógeno. No obstante la investigación es muy antigua.

No se recomienda su administración durante el embarazo y lactancia ya que no se dispone de datos suficientes

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Estudios de farmacoeconomía

Las enfermedades oncohematológicas constituyen un importante problema de salud, en base a su pronóstico así como el fuerte impacto que originan en la calidad de vida de los pacientes. Se pueden clasificar en 4 grupos principales:

Síndromes mieloproliferativos crónicos, en donde las células madre hematopoyéticas dan lugar a más células de lo normal, como leucemia mieloide crónica, policitemia vera o trombocitopenia esencial
Síndrome mielodisplásicos, en los que las células madre originan menos células de lo normal, como anemia refractaria
Síndromes linfoproliferativos, como la leucemia linfática crónica, con aumento de linfocitos, o los linfomas, que afectan a los ganglios linfáticos
Gammapatías monoclonales, en donde hay un mal funcionamiento de las células plasmáticas, como el mieloma múltiple

Los nuevos tratamientos aportan una mejoría de los resultados de salud, pero presentan unos importantes aumentos de costes globales. Por este motivo, resulta especialmente interesante la realización de evaluaciones económicas de las nuevas apariciones con el fin de estimar la eficiencia de las mismas respecto de las alternativas ya existentes.

Coste efectividad de rituximab en linfoma folicular

Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas, caracterizadas por proliferaciones derivadas de células nativas del sistema linfoide. Hay dos tipos principales, el linfoma Hodgkin y el no Hodgkin. El primero se localiza preferentemente en un solo grupo de ganglios axiales y presenta raramente afectación extraganglionar mientras que el segundo suele afectar a muchos ganglios periféricos y frecuentemente muestra una afectación extraganglionar. En términos generales, el linfoma Hodgkin es más fácil de tratar. Ello se efectúa mediante cirugía, radioterapia y quimioterapia.

El linfoma no Hodgkin folicular es una neoplasia asociada a las células B del centro germinal del ganglio linfático. Aunque el tratamiento presenta una tasa importante de respuesta, los pacientes recaen posteriormente. Dada la supervivencia de los pacientes sin tratamiento, de hasta 8-10 años, y la edad media de inicio, de unos 60 años, muchos pacientes prefieren no ser tratados, salvo cuidados paliativos, en la denominada espera vigilante. Actualmente, la administración de anticuerpos monoclonales, tras haber conseguido una respuesta adecuada previamente, consigue mejorar el resultado respecto de la opción antes mencionada.

Rituximab (RIT) es un anticuerpo monoclonal quimérico frente al antígeno CD20 para el linfoma no Hodgkin, que se administra al paciente como terapia de mantenimiento tras la respuesta previa con esquemas quimioterápicos, consiguiendo una mejora de la supervivencia –llegando hasta 14 años- respecto de la espera vigilante adoptada con algunos pacientes. Una vez más, se precisa efectuar una evaluación económica que determine la eficiencia de dicho tratamiento.

Los autores¹ estimaron el ratio coste efectividad incremental (RCEI) desde la perspectiva del sistema de salud español, mediante un modelo de Markov que analiza una cohorte de pacientes con linfoma folicular grados 1, 2 ó 3ª que han respondido previamente a los esquemas R-CHOP (RIT + ciclofosfamida + adriamicina + vincristina + prednisona), R-CVP (Rit + ciclofosfamida + vincristina + prednisona) o R-FCM (RIT + fludarabina + ciclofosfamida + mitoxantrona). Los pacientes se incorporan al modelo en un estado estable con el tratamiento de primera línea, pasando a la segunda línea con mantenimiento mediante la administración de RIT hasta la progresión de la enfermedad o la muerte. El horizonte temporal del estudio se corresponde con el de la vida de los pacientes, hasta que fallecen.

Los resultados clínicos se estimaron como años de vida ganados (AVG) o ajustados a calidad (AVAC), derivado de los resultados del ensayo clínico pivotal; asimismo, se estimó el tiempo en que los pacientes estaban estables, sin progresión de su enfermedad. Para el cálculo del número de AVAC a partir de los AVG se utilizaron las utilidades de cada estado de salud descrito, las cuales se extrajeron de un estudio previo. El resultado económico se estimó en unidades monetarias (euros). Los costes incluidos en el estudio fueron los correspondientes al de adquisición y administración de RIT, el manejo de los eventos adversos, el del tratamiento de soporte en cada uno de los estados de salud y el del tratamiento de la quimioterapia. El estimador de la eficiencia fue el RCEI que indicaba el coste incremental para obtener 1 AVG o 1 AVAC adicional, asociado al tratamiento de mantenimiento con RIT en sustitución de la opción de espera vigilante (sin tratamiento farmacológico activo). Finalmente se efectuaron diversos análisis de sensibilidad determinísticos univariantes, así como uno de tipo probabilístico, mediante una simulación de Monte Carlo.

Los resultados mostraron un coste medio por paciente en mantenimiento con RIT ligeramente superior al obtenido en el caso de la opción de la espera vigilante. Por otro lado, tanto la supervivencia global (estimada mediante AVG) como la ajustada a calidad (en AVAC), indicaron una mayor supervivencia para el caso de mantenimiento con RIT. Ello condujo a la obtención de un estimador de la eficiencia situado por debajo del umbral habitualmente manejado en nuestro país de 30.000 ⇔/AVAC (Tabla 1). Los análisis de sensibilidad determinísticos mantuvieron estable el resultado obtenido, salvo en el caso de horizontes temporales mucho menores (6 años), en donde el estimador de la eficiencia aumentaba muy considerablemente. Por su parte, la curva de aceptabilidad de coste efectividad, realizada a partir de los datos obtenidos en el análisis probabilístico, indicó que RIT presentaba una muy elevada probabilidad de ser más eficiente para disposiciones a pagar iguales o superiores a 10.000 ⇔/AVAC.

Los autores concluyen que el tratamiento de mantenimiento mediante la administración de rituximab es una opción terapéutica eficiente respecto de la espera vigilante, en el manejo de pacientes con linfoma folicular en España.

Tabla 1
	RIT	Espera vigilante	Diferencia
Coste (€)	96.814	88.416	8.398
AVG	9,775	8,292	1,483
AVAC	8,024	6,681	1,343
RCEI (€/AVG)	5.663
RCEI (€/AVAC)	6.253

Coste efectividad de bortezomib en mieloma múltiple

El tratamiento del mieloma múltiple ha evolucionado de forma significativa en los últimos años, con la introducción de bortezomib (BOR), talidomida (TAL) y lenalidomida (LEN). Estos fármacos se utilizan en combinación con otros habiendo mostrado su utilidad en los pacientes naive o que han sufrido una recaida o que son refractarios al tratamiento. De esta manera, la asociación con de estos nuevos fármacos melfalan (MEL) y prednisona (PRE), seguido de terapia de mantenimiento con LEN, pasa a ser una buena opción terapéutica.

Los ensayos clínicos realizados muestran un beneficio en las tasas de respuesta global. Asimismo, la supervivencia ha visto una mejora significativa, como lo muestran los estudios de asociación con MEL + PRE respecto de dicha combinación aislada. No obstante, el mejor resultado de las combinaciones de los nuevos fármacos (BOR, TAL y LEN) con los clásicos (MEL, PRE) se une a un incremento del coste. Por ello, se hace preciso estimar la eficiencia relativa entre las combinaciones descritas.

Para llevar a cabo el estudio, los autores² diseñaron un modelo de Markov, efectuando un análisis coste efectividad desde la perspectiva del financiador y para un horizonte temporal de 20 años, utilizando los datos derivados de los ensayos clínicos efectuados. El estudio VISTA evaluó la eficacia y seguridad de la adición de BOR a la combinación de MEL + PRE (BMP) respecto, cuya variable principal fue el tiempo hasta progresión. El estudio IFM 99-06 analizó los resultados correspondientes de la adición de TAL a la misma combinación (TMP), estimando la supervivencia global. Finalmente, el estudio MM-015 evaluó la adición de LEN (LMP), estimando la supervivencia libre de progresión como variable principal. No obstante, todos los estudios estimaron los valores de supervivencia global y libre de progresión.

El modelo presentaba siete estados de salud, en función del tipo de respuesta observada (completa, mínima o enfermedad estable), de la ausencia de tratamiento o tratamiento de mantenimiento, de la progresión de la enfermedad, del tratamiento de segunda línea y de la muerte. En los tratamientos iniciales de primera línea, se tuvieron en cuenta el manejo de los efectos adversos.

Los costes imputados en el análisis fueron de tipo sanitario directo (fármacos, consultas, urgencias, hospitalizaciones, efectos adversos, etc.). Por su parte, los resultados clínicos se estimaron como la mediana de supervivencia global y libre de progresión, las cuales fueron ajustadas a calidad mediante el valor de la utilidad correspondiente a cada estado de salud. Al finalizar el análisis del caso base se realizaron diversos análisis de sensibilidad determinísticos y probabilístico.

Los resultados mostraron un menor coste asociado a la combinación exclusiva de MP, siendo superior en el caso de adición de cualquiera de los tres nuevos fármacos antes citados. Por su parte, la supervivencia global fue superior para la combinación BMP siendo la menor la correspondiente a la asociación simple de MP (Tabla 2).

El análisis probabilístico mostró que la probabilidad de que la asociación BMP fuera más eficiente que MP solo, era del 20,4% para una disposición a pagar de 50.000 $/AVAC, requiriendo hasta los 100.000 $/AVAC para que dicha probabilidad aumentara hasta el 100%.

Los autores concluyen que los datos de eficacia muestran la superioridad clínica de las combinaciones de melfalan y prednisona con bortezomib, talidomida o lenalidomida respecto de la combinación simple de los dos fármacos solamente. Asimismo, la adición de bortezomib se asocia con una mejor relación coste efectividad,si bien la probabilidad de ser más eficiente que la asociación de melfalan con prednisona es muy baja para las disposiciones a pagar habitualmente utilizadas.

Tabla 2
	BMP	TMP	LMP	MP
Coste ($)	119.102	142.452	248.358	63.294
AVG	4,187	4,140	3,409	2,864
AVAC	2,994	2,951	2,428	2,049
*RCEI (€/AVG) ()**		Dominado (*)	Dominado (*)	42.169 (*)
*RECI (€/AVAC) ()**		Dominado (*)	Dominado (*)	59.076 (*)

Coste efectividad de bendamustina, alemtuzumab o clorambucilo en leucemia linfocítica crónica

La leucemia linfocítica crónica es el tipo de leucemia más común en los mayores de 50 años, mostrando una incdencia de 15.600 nuevos casos en EE.UU. cada año. Aunque la supervivencia a 5 años es aproximadamente del 80%, el pronóstico de las formas avanzadas no es bueno, con una supervivencia de 2 a 7 años para los estadios Binet B o C (clasificación en función del número de grupos de tejido linfático afectados -3 o más en estadio B- y de la existencia o no de anemia o trombocitopenia –en estadío C).

Bendamustina (BEN) es un derivado de mecloretamina, cuya eficacia y seguridad ha sido analizada respecto de clorambucilo (CLO) en pacientes naïve con leucemia linfocítica crónica estadío Binet B y C, obteniendo una mejor tasa de respuesta global (68% vs 31%) así como supervivenvia libre de progresión (21,6 meses vs 8,3 meses). Otro estudio comparó la eficacia y seguridad de CLO respecto de alemtuzumab (ALE), presentando este último mejores tasas de respuesta global (83,2% vs 55,4%) y de supervivencia libre de progresión (14,6 meses vs 11,7 meses).

Nuevamente, el incremento de costes de las nuevas terapias respecto de la clásica con CLO implica que sea necesaria la realización de un estudio económico que determine la eficiencia de las diferentes alternativas terapéuticas. Para ello, los autores³ diseñaron un modelo de simulación de eventos discretos que estimara el coste y los años de vida ajustados a calidad (AVAC) de cada opción (BEN, ALE y CLO) en los pacientes previamente indicados.

Se crearon cohortes teóricas de pacientes, mediante pacientes que presentaban características similares a la de los ensayos clínicos. A continuación, se asignó cada cohorte a un tratamiento específico de los antes indicados y se imputó un tipo de respuesta así como de riesgo de eventos adversos a cada paciente. En la simulación, cada paciente presentaba un riesgo diferente de evento a un tiempo diferente; después de que se asignaran tiempos para cada evento a cada paciente, el evento que se presentaba antes se imputaba al mismo, continuando el paciente su recorrido hasta que fallecía. El modelo permitía el cambio de tratamiento en función de la incidencia de un efecto adverso importante o de la progresión de la enfermedad. Finalmente, el modelo desarrolló 100 iteraciones de muestras de 1000 pacientes cada una, obteniendo finalmente un estimado de costes y resultados.

La evolución de los pacientes se efectuó a través de las curvas de supervivencia estimadas para cada opción terapéutica analizada. A partir de los datos de la literatura se estimó la supervivencia total ajustada a calidad. Los costes imputados se correspondieron con los de los fármacos, consultas médicas y pruebas diagnósticas y de laboratorio, manejo de los eventos adversos, etc.

Los resultados mostraron que BEN se asociaba a un coste intermedio entre ALE y CLO; sin embargo, presentó el mayor valor de supervivencia y supervivencia ajustada a calidad, a la par que un mayor tiempo libre de progresión. En definitiva, BEN fue dominante respecto de ALE, al presentar este último un coste mayor y una efectividad menos; respecto de CLO, BEN mostró un ratio coste efectividad incremental que superaba los 50.000 $/AVAC (Tabla 3). Los análisis de sensibilidad determinísticos confirmaron los resultados. El análisis probabilístico mostró que la probabilidad de ser más eficiente para una disposición a pagar inferior a 50.000 $/AVAC fue del 52%.

Los autores concluyen que bendamustina puede ser una terapia coste efectiva respecto de alentuzumab o clorambucilo en pacientes con leucemia linfocítica crónica.

Tabla 3
	BEN	ALE	CLO
Coste ($)	78.776	121.441	42.337
AVG	6,10	5,37	5,21
AVAC	4,02	3,45	3,30
RCEI ($/QAVG)		Dominado	40.971
RCEI ($/AVAC)		Dominado	50.619

(*) Calculado respecto de la combinación BMP

¹ Castro A, López-Guillermo A, Rueda A, Salar A, Varela C, Rubio-Terrés C. Análisis coste efectividad del tratamiento de mantenimiento con rituximab en pacientes con linfoma folicular que responden a la terapia de inducción en primera línea. Rev Esp Salud Pública. 2012; 86: 163-7.

² Garrison L, Wang S, Huang H, Ba-Mancini A, Shi H, Chen H et al. The Cost-Effectiveness of Initial Treatment of MultipleMyelomain the U.S. With Bortezomib Plus Melphalan and Prednisone Versus Thalidomide Plus Melphalan and Prednisone or Lenalidomide Plus Melphalan and Prednisone With Continuous Lenalidomide Maintenance Treatment. Oncologist. 2013; 18: 27-33.

³ Kongnakorn T, Sterchele J, Salvador C, Getsios D, Mwamburi M. Economic implications of using bendamustine, alemtuzumab, or chlorambucil as a first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia in the US: a cost-effectiveness analysis. Clinicoecon Outcomes Res. 2014; 6: 141-9. doi: 10.2147/CEOR.S55095. eCollection 201.

Leucorrea

RESUMEN

La leucorrea se caracteriza por un aumento de las secreciones vaginales, en la que éstas suelen adoptar un color blanquecino característico y cuyo origen es típicamente infeccioso, variando la presentación de la secreción en función del agente microbiano causal. Las leucorreas asociadas a infección local (que suponen la gran mayoría de los casos) pueden deberse a diferentes microorganismos, tanto bacterias, como hongos y protozoos, cada uno de los cuales se asocia a unas manifestaciones clínicas diferentes; sin embargo, sea cual sea su origen, existen una amplia serie de factores favorecedores, principalmente ligados a las situaciones que modifican el pH ácido fisiológico de la vagina.

Las leucorreas tienen tratamientos etiológicos específicos, generalmente con agentes antiinfecciosos; solo en casos especiales se recurre a tratamientos quirúrgicos, como ocurre en los condilomas y las bartolinitis. Sin embargo, es recomendable subrayar la importancia de las medidas higiénicas, que deben realizarse con moderación y aplicarse fundamentalmente a la zona vulvar, evitando la excesiva higiene en la zona vaginal, para evitar las modificaciones del pH, y por tanto el aumento del riesgo de infecciones. En cualquier caso, los hábitos higiénicos varían según la edad de la mujer y según su estilo de vida; por ello, es importante asesorar a cada mujer según su edad y características, recomendando hábitos higiénicos saludables y hacerlo desde la infancia, sin olvidar la necesidad de visitar con regularidad el ginecólogo, independientemente de la edad de la mujer

Concepto y epidemiología

A lo largo de toda su vida la mujer experimenta importantes cambios fisiológicos, como la menarquia, el embarazo o la menopausia, consecuencia directa de notables modificaciones cualitativas y cuantitativas de su sistema hormonal. Tales cambios afectan a su estilo de vida y a su salud, lo que determina la necesidad de adoptar medidas higiénicas precisas, particularmente en el ámbito genital, para prevenir o paliar las molestias y consecuencia negativas sobre su salud, derivadas a los cambios hormonales aludidos.

En lo que se refiere específicamente a los cuidados genitales específicos femeninos, lo que habitualmente es mencionado como higiene íntima de la mujer, su práctica sistemática es determinante y, de hecho, existe una amplia casuística de consulta al médico sobre cuestiones relacionadas. En este sentido, más de la mitad de las mujeres ha consultado alguna vez sobre la sensación de picor y/o irritación en zona vaginal y la misma proporción de mujeres de 20 a 50 años afirma tener un flujo vaginal excesivo¹. También entre el 30-40% de las mujeres dice haber padecido alguna vez flujo vaginal con olor fuerte y sequedad vaginal, entre otras molestias.

La leucorrea es la patología más comúnmente asociada a tales fenómenos, caracterizada por un aumento de las secreciones vaginales, en la que éstas suelen adoptar un color blanquecino característico y cuyo origen es típicamente infeccioso, variando la presentación de la secreción en función del agente microbiano causal.

En realidad, en la leucorrea la secreción puede no ser blanquecina, pudiendo variar según su origen, desde una secreción lechosa completamente normal a una sanguinolenta potencialmente relacionada con trastornos tróficos del endometrio o incluso por un cáncer de vagina o de cérvix. En cualquier caso, se considera anormal cualquier secreción vaginal no transparente y maloliente, que produzca irritación, prurito o manchado de la ropa interior.

La vulvovaginits inespecífica (en la que no se identifica un microorganismo o un irritante causal) puede presentarse en mujeres con una higiene personal deficiente y se caracteriza por una secreción maloliente de color marrón verdoso y por la irritación de la abertura de los labios y la vagina. En realidad, la mayoría de estas vulvoganitis inespecíficas corresponde a una vaginosis bacteriana provocada por Gardnerella vaginalis, que representa la forma más común de infección vaginal (40-50%) y que cursa típicamente con una leucorrea blanco-grisácea maloliente (es típico el olor a pescado). Otras formas se caracterizan por prurito, flujo blanquecino no maloliente, en grumos, así como dolor e irritación vulvo-vaginal (infección por hongos del género Candida) o en una leucorrea espumosa de color amarillo verdoso y maloliente, sin prurito (producido por un protista, el Trichomonas vaginalis). Las leucorreas producidas por Trichomonas y Gardnerella son consideradas como enfermedades de transmisión sexual (ETS), ya que su principal vía de contagio es a través de relaciones sexuales.

La vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretérmino y el riesgo es hasta ocho veces mayor cuando se manifiesta antes de la semana 16 de gestación. Esto puede indicar un periodo crítico durante la gestación temprana, cuando los organismos relacionados con la infección pueden alcanzar el tracto genital superior e inducir un parto pretérmino espontáneo.

La prevalencia de Candida albicans en mujeres gestantes varía de 2 a 40%; en mujeres asintomáticas puede ser hasta de hasta un 12% y en las sintomáticas hasta del 40%; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30 años y en mujeres multigestantes y diabéticas. Candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40% de mujeres gestantes sanas. No parece que Candida esté asociada usual-mente a parto pretérmino en el caso de embarazadas.

Etiología

Las leucorreas asociadas a infección local (que suponen la gran mayoría de los casos) pueden deberse a diferentes microorganismos, tanto bacterias, como hongos y protozoos. Cada agente se asocia a unas manifestaciones clínicas diferentes: Candida (20-25%), Trichomonas (15-20 %) y Gardnerella (40-50%). Entre los factores favorecedores se encuentran todas aquellas situaciones que modifican el pH ácido de la vagina:

Menstruación.
Lavados excesivamente frecuentes.
Uso de agentes irritantes locales.
Aumento de la producción de moco cervical.
Reducción de la actividad del sistema inmunológico.
Diabetes y otras patologías crónicas
Radioterapia.

El climaterio es la fase de transición entre la madurez sexual y la edad senil en la mujer. De forma natural, normalmente se sitúa entre los 40 y 50 años, siendo la menopausia el momento de la última regla, mayoritariamente entre los 47 y 52 años, debido al cese de la función ovárica. En estas dos situaciones se dan una serie de cambios en el epitelio que reviste la vulva, mientras que la vagina se adelgaza considerablemente, observándose además diversos cambios regresivos. Disminuye la grasa de la dermis de la vulva a la vez que el vello, y además puede reducirse el introito vulvar. La vagina se acorta, disminuye la secreción y el pH se torna alcalino. También la uretra, particularmente en su tercio externo, y la zona del trígono de la vejiga experimentan cambios regresivos importantes.

La flora o microbiota vaginal saprofita varía en paralelo con la propia evolución del cuerpo de la mujer, particularmente en relación con los niveles absolutos y relativos de las diferentes hormonas sexuales y, en particular, los estrógenos.

Existe una interacción mutua entre el pH de la mucosa vaginal y la flora local, da tal manera que una variación del pH – provocado, por ejemplo, por el empleo de detergentes alcalinos o neutralizantes del pH ácido de la vagina – puede provocar un desequilibrio en la flora vaginal y, de igual manera, un cambio de la flora relacionado con una variación trófica de la mucosa, acabará teniendo efectos sobre el pH. En este sentido, la menopausia se asocia con una disminución en las secreciones vaginales y una disminución en el espesor de la capa epitelial lo que aumenta la susceptibilidad de la vagina a infecciones e irritación.

La vagina de una recién nacida es estéril y su pH intravaginal es de 4-5; durante la niñez, la flora es escasa y el pH es algo mayor, en torno a 7. A medida que la pubertad se va aproximando, el pH se torna ácido, pasando de 7 a 5, con una flora de carácter mixto. Con la llegada de la primera menstruación (menarquia) y hasta el cese definitivo de la vida fértil (menopausia, precedido de un periodo de reacondicionamiento hormonal, el climaterio), el pH vagina es típicamente ácido, con un pH medio entre 3,5 y 5, estando constituida la flora vaginal mayoritariamente por varias especies de Lactobacillus, responsables de la producción de ácido láctico y, por consiguiente, del mantenimiento del pH ácido vaginal. Tras la menopausia, el pH vaginal aumenta, aunque raramente supera el valor de 7, siendo mixta la composición de la flora.

Entre las especies de Lactobacillus, los acidófilos se consideran dominantes en la microbiota vaginal, aunque la especie

predominante puede variar. Otras bacterias habitualmente presentes en la flora vaginal residente (aunque en cantidades notablemente inferiores que los Lactobacillus) son Bacteroides, Peptococcus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium.

A medida que disminuye el recuento de lactobacilos, hay una disminución en la producción de ácido láctico, cual desarrolla una marcada actividad antimicrobiana que limita el crecimiento de microbios patógenos potencialmente presentes en la mucosa vaginal. Por otro lado, la presencia de Lactobacillus en cantidades importantes interfiere con el crecimiento de otros microorganismos, ya que utilizan el espacio, los recursos y los nutrientes locales, limitando complementariamente la proliferación de patógenos.

Hay una flora vaginal transitoria, que no es capaz de competir con la residente en el establecimiento permanente en la vagina y, por tanto, en las concentraciones que habitualmente se halla no presenta capacidad patogénica. Muchos de estos microorganismos transitorios migran continuamente desde la fuente exógena (el ano y la uretra, fundamentalmente).

Como se ha indicado, la vaginosis bacteriana es la forma más común de vaginitis de origen infeccioso en mujeres en edad reproductiva y además puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer otras enfermedades de transmisión sexual. Su origen es la infección por Gardnerella vaginalis (anteriormente, Haemophillus vaginalis), una bacteria con forma de bacilo (alargada), que experimenta un sobrecrecimiento en la mucosa vaginal desplazando a la flora saprofita normal, con una disminución de lactobacilos y aumento de la presencia de otras bacterias no habituales, tanto aerobias como anaerobias.

En las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento de las citocinas proinflamatorias en el cérvix, en comparación con las no embarazadas. También se ha encontrado un aumento de las defensinas o péptidos de los neutrófilos humanos 1, 2, y 3 en la secreción cervical en mujeres con vaginosis bacteriana.

La tricomonianis o vaginitis por Trichomonas vaginalis se caracteriza por una secreción vaginal de aspecto verdoso o amarillento con un olor desagradable, comezón intensa, ardor y enrojecimiento de la vulva y la vagina, causando también dolor durante el coito. Trichomonas es un género de protistas flagelados.

El Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, unicelular, anaerobio. Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asin-tomática tienen concentraciones detectables de interleucina-8 y de defensinas, lo cual demuestra la activación de los neutrófilos. En el caso de las mujeres embarazadas, la infección se asocia con un aumento del riesgo de parto pretérmino y disminución del peso promedio al nacimiento. Al parecer la fuerte inducción de citocinas proinflamatorias por T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto pretérmino observado en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con Trichomonas y tratadas con metronidazol.

El principal agente etiológico de la candidiasis vulvaginal es el hongo Candida albicans, pero se pueden encontrar otras especies de Candida como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. Los estrógenos aumentan la capacidad de Candida para adherirse a los teji-dos, favoreciendo la infección, por lo cual el embarazo y el uso de anticon-ceptivos orales con dosis altas de estrógenos la estimulan.

Tratamiento

La mayor parte de los cuadros que se manifiestan como leucorreas tienen tratamientos etiológicos específicos, generalmente con agentes antiinfecciosos; en casos especiales se recurre a tratamientos quirúrgicos, como ocurre en los condilomas y las bartolinitis.

Sin embargo, debemos constatar las recomendaciones y consejos que deben darse como prevención. Con respecto a las medidas higiénicas, es importante insistir en que éstas deben realizarse con moderación y deben aplicarse fundamentalmente a la zona vulvar, evitando la excesiva higiene en la zona vaginal, para evitar las modificaciones del pH, y por tanto el aumento del riesgo de infecciones. Se debe advertir que los lavados vaginales excesivos pueden destruir la flora de la vagina.

Un antiséptico es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido vivo. Un desinfectante es la sustancia que ejerce dicha acción sobre superficies u objetos inanimados. Es necesario indicar que un buen antiséptico debe reunir una serie de cualidades, éstas deben ser:

Amplitud de espectro.
Rapidez de acción.
Permanencia de la acción.
Inocuidad local y sistémica.
- Ácido acético. Es bactericida a una concentración del 5% y bacteriostático a concentraciones inferiores. El Pseudomonas aeruginosa es muy susceptible. Se puede emplear en duchas vaginales al 0,25% y 1% para infecciones por Candida y Trichomonas. Es importante indicar que las soluciones pueden ser irritantes, sobre todo en vagina, pero en general son tolerables.
- Iodo: El iodo es altamente eficaz contra todo tipo de gérmenes y esporas, aunque pierde actividad en presencia de materia orgánica. Su actividad es rápida y dura varias horas. La tintura de iodo sigue siendo uno de los mejores antisépticos y posiblemente el mejor para desinfectar la piel sana, aunque colorea la piel (se quita lavando con soluciones alcalinas o de tiosulfato) y los problemas de hipersensibilidad le han hecho perder predicamento.
- Detergentes catiónicos (Cloruro de benzalconio, Cloruro de benzetonio). Bactericidas muy potentes, más sobre bacterias Gram (+) que sobre Gram (–). También son sensibles hongos, protozoos y virus con cubierta lipídica. Los detergentes catiónicos son antisépticos de amplio espectro y de acción rápida, aunque menos que la tintura de iodo. No son irritantes para la piel si no se superan las concentraciones recomendadas. Para irrigaciones e instilaciones vaginales, se debe utilizar una dilución de 1:1.000 a 1:5.000 de la solución 10%. Es muy importante tener en cuenta que no deben emplearse en forma de compresas anales o vaginales, ya que se pueden producir irritaciones o quemaduras químicas.
- Povidona iodada. Se incluye dentro de los denominados iodóforos, compuestos inestables de iodo elemental con una molécula transportadora, que actúa como reservorio de liberación sostenida. En la povidona iodada, el iodo está unido al nitrógeno pirrólico de la polivinilpirrolidona. Es menos eficaz que la tintura de iodo y de acción más lenta, aunque tiene la ventaja de manchar menos y ser menos irritante. Es por tanto un antiséptico de tipo halógeno con propiedades bactericidas, fungicidas y virucidas. En patología ginecológica está indicada para el lavado desinfectante de la zona vaginal externa y para el alivio de los síntomas asociados a infecciones vaginales. Su toxicidad viene determinada por sus posibles reacciones alérgicas y dermatitis de contacto. Se utiliza como antiséptico general y desinfectante. En patología ginecológica la aplicación es por vía tópica vaginal.
- Peróxido de hidrógeno. También denominada agua oxigenada. Es un antiséptico y desinfectante de uso externo, de corta duración y amplio espectro, incluyendo anaerobios. Actúa como oxidante, alterando la configuración de las enzimas bacterianas. Las catalasas celulares la descomponen rápidamente, por lo que su mayor utilidad es como desbridante de heridas al desprender oxígeno. Está indicada en higiene íntima en aplicación tópica diluida de una en tres partes de agua. Su uso es incompatible con agentes fuertemente oxidantes y su utilización en crema puede producir excepcionalmente irritación.

Durante el climaterio y a la menopausia se emplean ocasionalmente sustancias que de forma coadyuvante pueden paliar algunas molestias asociadas a los cambios, especialmente las situaciones de sequedad vaginal. Por ejemplo, el agua bidestilada (REPLENS®) se utiliza en forma de gel acuoso que contiene un 79% de agua retenida en una base polimérica hidrófila. El polímero se fija a las células vaginales y el mucus va liberando agua, que contribuye a la hidratación de los tejidos colindantes y favoreciendo el pH vaginal. Debe aplicarse por vía tópica vaginal, una aplicación tres veces por semana. Debe evitarse su uso concomitante con antiinfecciosos u otros agentes terapéuticos por vía intravaginal y también debe evitarse su uso durante el embarazo. Debe advertirse a la paciente de la emisión de un flujo blanquecino como consecuencia de la descamación de células vaginales muertas. No debe usarse en caso de irritación vaginal. La glicerina (glicerol) se emplea habitualmente para alivio sintomático de la sequedad vaginal, facilitando la lubricación en los casos de relaciones sexuales dolorosas.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana con metronidazol o clindamicina (esta última, como segunda elección) orales o vaginales es considerada como de primera línea. Por su parte, el tratamiento farmacológico de la candidiasis en la gestación es igual al de la paciente no gestante, siendo de elección son los nitroimidazoles; el más usado es el clotrimazol, por vía vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 días, aunque también se puede usar butoconazol, isoconazol o miconazol. Los triazoles orales como el fluconazol deben ser considerados como segunda línea de tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/día) se han reportado casos de malformaciones fetales. Finalmente, el tratamiento de elección para la tricomoniasis vaginal consiste en metronidazol por vía oral, recomendándose esquemas de 2 g, en dosis única, o 500 mg dos veces diarias du-rante 5 días, que producen concentraciones adecuadas no sólo en la vagina sino también en la uretra y la vejiga. En el primer trimestre del embarazo una alternativa puede ser el clotrimazol. Se recomienda el tratamiento del compañero sexual.

Valoración

En primer lugar, se debe recordar la necesidad de visitar con regularidad el ginecólogo, independientemente de la edad de la mujer. Los hábitos higiénicos varían según la edad de la mujer y según su estilo de vida. Por ello, es importante recomendar a cada mujer según su edad y características hábitos higiénicos saludables, y hacerlo desde la infancia.

Conviene no olvidar que la edad media de la primera regla se sitúa entre los 12-13 años, con una tendencia a presentar la primera regla cada vez más joven. Pero muchas niñas no han recibido información de los padres antes de la primera regla, aunque cada vez el nivel de información mejora.

También es importante considerar la higiene íntima durante el embarazo. De hecho, una tercera parte de las embarazadas realiza una higiene exclusiva de la zona íntima cada día y un 20% adicional lo hace varias veces a la semana.

Con independencia de cuál sea el problema íntimo planteado, es importante recodarle a la paciente que las medidas higiénicas deben realizarse sin excesos y aplicarse fundamentalmente a la zona vulvar, evitando el uso de productos agresivos o la aplicación excesivamente reiterada de lavados de la zona vaginal, con el fin de no producir modificaciones del pH, con el consiguiente aumento del riesgo de infecciones locales, debido a que puede haber una modificación o incluso destrucción de la flora vaginal fisiológica.

Según algunos estudios², la frecuencia de higiene específica de su zona íntima es de una o más veces al día en más del 60% de las mujeres. En este sentido, más del 30% utilizan geles específicos para limpiar la zona íntima, un 18% sólo agua y el resto agua y jabones o geles normales. Cerca de la mitad de las mujeres utilizan toallitas húmedas para su higiene íntima. Las mujeres de 31 a 45 años son las que más emplean (40%) productos específicos para la higiene íntima, seguidas de las mayores de 45 (35%) y, en último lugar, las menores de 30 años (30%). En cualquier caso, prácticamente todas ellas lo hacen a lo largo de todo el año. En este aspecto concreto, las mujeres españolas valoran³ fundamentalmente la recomendación del ginecólogo y del farmacéutico, de ahí que el 57% de las mujeres elija la farmacia como el canal preferido para su adquisición.

Entre los factores que más condicionan la decisión de la mujer acerca de estos productos son el poder de protección, la eficacia, la suavidad, que calme los picores y que deje suave la piel. El formato de presentación que más gusta es el gel, seguido del jabón, las toallitas – más empleadas cuando se sale de casa (49%) y en viajes (70%) – y la espuma. La mitad sigue prefiriendo que tenga un ligero olor mientras que un 33% lo prefiere sin olor. En cuanto al color, a un 42% le es indiferente, un 28% lo quiere blanco y un 20% incoloro.

En general, las recomendaciones básicas para un correcto cuidado de la zona íntima de la mujer consisten en:

Emplear productos que respeten el pH de la zona y que no alteren la flora vaginal.
Evitar el uso de pantalones ajustados y utilizar preferentemente ropa interior de algodón.
Limpiar diariamente y cuando se va al baño la zona genital desde la vagina hacia el ano para evitar una posible contaminación de la zona vaginal con bacterias procedentes de las heces.
Lavar esta zona con la mano y evitar el uso de esponjas.
Secarse bien tras el lavado para evitar la humedad que favorece el desarrollo de bacterias y gérmenes causantes de las infecciones vaginales.
Visitar al ginecólogo regularmente.

Por otro lado, los tratamientos farmacológicos con medicamentos no sujetos a prescripción médica en patología genitourinaria son fundamentalmente de aplicación tópica, consistentes en productos esencialmente coadyuvantes en estos procesos, debiéndose en muchas ocasiones remitir al paciente a la consulta del médico. En este sentido, las características que indican la necesidad de remitir al médico a los pacientes son:

Cambios en el aspecto, color y olor del flujo vaginal.
Fiebre, malestar general.
Dolor abdominal.
Presencia de adenopatías (inflamación de los ganglios) inguinales.
Sospecha de enfermedad de transmisión sexual.

Medicamentos empleados en higiene vaginal no sujetos a receta médica
Medicamentos	Composición
Betadine Vaginal Solución 125 ml	Povidona iodada 10%
Lindemil Solución 100 y 500 ml	Benzalconio, cloruro 0,6%Sulfato alumínico-potásico 8%
Ginejuvent Solución 250 ml	Benzalconio, cloruro 1%Lactato cálcico 2%Láctico, ácido 2%Manzanilla 4%
Normovagil emulsión vaginal 60 g	Glicerol (glicerina) 10%

Productos de higiene
Hidratantes vaginales
Limpieza e higiene íntima
ABBEL INTIMO GEL – (200 ML )	EMULBASE INTIMO CON MELALEUCA SYNDET – (250 ML )
ACOFARDERM GEL HIGIENE INTIMA – (200 ML )	EPIXELLE SOLUCION LIMPIADORA – (200 ML )
ADRIABLUE INTI-CLEAN ACTIVA – (200 ML )	EROSIL INTIMO – (250 ML )
ADRIABLUE INTI-CLEAN MUJER – (200 ML )	EROSIL INTIMO – (250 ML DOSIFICADOR )
ALKAGIN HIGIENE INTIMA SOLUCION DETERGENTE – ( )	EUCERIN PIEL SENSIBLE HIGIENE INTIMA – (250 ML )
ALVITA GEL HIGIENE INTIMA – (250 ML )	FEMILYANE – BAILLEUL-BIORGA (200 ML )
ALVITA HIGIENE INTIMA TOALLITAS – (20 TOALLITAS )	FEMILYANE PH8 – BAILLEUL-BIORGA (200 ML )
APOSAN GEL HIGIENE INTIMA – (200 ML )	FEMILYANE PHYSIO – BAILLEUL-BIORGA (400 ML )
APOSAN TOALLITAS INTIMAS – (24 TOALLITAS )	FEMISTINA GEL DE HIGIENE INTIMA PH5 – (250 ML )
ATLANTIS JABON INTIMO – (200 ML )	FEMISTINA GEL DE HIGIENE INTIMA PH7 – (250 ML )
AVENA NEUSC – (500 ML )	FEMISTINA TOALLITAS DE HIGIENE INTIMA – (20 TOALLITAS )
AVENAMIT LIPIKAR GENI GEL SIN JABON – LA ROCHE POSAY (195 ML FRASCO )	GEL HIGIENE INTIMA WH (WOMAN HEALTHCARE) – (300 ML )
BABE GEL HIGIENE INTIMA 2010 – (250 ML )	GELMIA GEDEON RICHTER GEL INTIMO – (200 ML )
BARDAGYN SOLUCION INTIMA – (250 ML )	GERMISDIN CALM HIGIENE INTIMA – (250 ML )
CARELLE CREMA TONIFICANTE MASAJE PERINEAL – (30 G )	GERMISDIN HIGIENE INTIMA – (250 ML )
CHICCO MAMMA DONNA JABON INTIMO – (200 ML )	GERMISDIN HIGIENE INTIMA – (500 ML )
CHILLY DELICADO HIGIENE INTIMA – (250 ML )	GERMISDIN HIGIENE INTIMA TOALLITAS – (20 TOALLITAS )
CHILLY DELICADO POCKET HIGIENE INTIMA TOALLITAS – (12 TOA-LLITAS)	GERMISDIN JUNIOR HIGIENE INTIMA DE INICIO – (200 ML )
CHILLY GEL HIGIENE INTIMA – (250 ML )	GERMISDIN RX HIGIENE INTIMA – (250 ML )
CHILLY GEL HIGIENE INTIMA – (50 ML )	GINECANESGEL CALM – (200 ML )
CHILLY GEL POCKET HIGIENE INTIMA TOALLITAS – (12 TOALLITAS )	GINECANESGEL HIGIENE INTIMA DIARIA – (10 TOALLITAS )
CHILLY PROTECT GEL HIGIENE INTIMA – (250 ML )	GINECANESGEL HIGIENE INTIMA DIARIA – (200 ML )
CHILLY PROTECT POCKET TOALLITAS HIGIENE INTIMA – (12 TOALLITAS )	GINELEIR ST. LEIR – (250 ML )
CODIGEL GEL HIDRATANTE INTIMO – (125 ML )	GLIZIGEN GEL INTIMO – (250 ML )
CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA – (125 ML )	GYNOFIT LOCION LIMPIADORA INTIMA CON PERFUME – (200 ML )
CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA CLX – (300 ML )	GYNOFIT LOCION LIMPIADORA INTIMA SIN PERFUME – (200 ML )
CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA CLX – (MOUSSE 200 ML )	GYNOGLYCINE GEL HIGIENE INTIMA – (75 ML )
CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA DELGYN – (300 ML )	HEMOSIL – (100 ML )
CUMLAUDE LAB: HIGIENE INTIMA DIARIA – (GEL 500 ML )	HIDRADERM JABON INTIMO – (300 ML )
CUMLAUDE LAB: LAVADO VAGINAL CLX – (140 ML 5 U )	IDOKI GEL HIGIENE INTIMA FEMENINA – (200 ML )
D´SHILA JABON INTIMO – (250 ML )	IDOKI HIDRATANTE INTIMA FEMENINA – (50 ML )
DELICATA GEL HIGIENE INTIMA – (250 ML )	ILITIA ESPUMA DE HIGIENE INTIMA – (220 ML )
DERMOBARDAN LIMPIEZA P SENSIBLE SOLUCION LIQUIDA – (250 ML )	INDASEC TOALLITAS HIGIENE INTIMA – (20 TOALLITAS )
EL SEPTIMO CIELO – (30 ML )	INTERAPOTHEK GEL INTIMO CON EXTO DE AVENA – (250 ML )
INTIMAX LUBRICANTE GEL – (50 ML )	ROSALGEL DEFENSA GEL INTIMO – (250 ML )
INTISEX ACEITE HIDRATANTE – (30 ML )	ROSALGEL DEFENSA TOALLITAS INTIMAS – (10 TOALLITAS )
LACTACYD HIGIENE INTIMA BALSAMICO – (250 ML )	ROSALGEL DIARIO TOALLITAS INTIMAS – (10 TOALLITAS )
LACTACYD HIGIENE INTIMA DELICADO – (250 ML )	ROSALGEL GEL INTIMO – (250 ML )
LACTACYD HIGIENE INTIMA HIDRATANTE – (250 ML )	SAFORELLE CUIDADO INTIMO ACTIVO – (100 ML )
LACTACYD HIGIENE INTIMA PROTECCION – (250 ML )	SAFORELLE CUIDADO INTIMO ACTIVO – (250 ML )
LACTACYD INTIMO DEO PROTEC – (200 ML )	SAFORELLE TOALLITAS INTIMAS – (10 TOALLITAS )
LACTACYD INTIMO GEL SUAVE – (200 ML )	SANDOZ BIENESTAR GEL INTIMO – (200 ML )
LACTACYD INTIMO GEL SUAVE – (400 ML )	SANDOZ BIENESTAR HIDRATANTE INTIMO EXTERNO – (30 ML )
LACTACYD INTIMO GEL SUAVE – (PACK 200 ML 2 U )	SAUGELLA YOU FRESH JABON INTIMO – (200 ML )
LACTACYD INTIMO GEL SUAVE – (PACK 400 ML + TOALLITAS )	SAUGELLA ATTIVA – (250 ML )
LACTACYD INTIMO TOALLITAS – (10 TOALLITAS )	SAUGELLA ATTIVA TOALLITAS LIMPIADORAS – (10 TOALLITAS )
LACTACYD INTIMO TOALLITAS – (20 TOALLITAS )	SAUGELLA DERMOLIQUIDO – (250 ML )
LAUDAS GEL INTIMO MUJER – (200 ML )	SAUGELLA DERMOLIQUIDO TOALLITAS LIMPIADORAS – (10 TOALLITAS )
LAURIGIN – (200 ML )	SAUGELLA POLIGYN – (250 ML )
LETIFEM MENOVANCE GEL INTIMO – (250 ML )	SAUGELLA POLIGYN TOALLITAS LIMPIADORAS – (10 TOALLITAS )
LETIFEM PAEDIATRIC GEL INTIMO – (250 ML )	SAUGELLA UOMO – (200 ML )
LETIFEM WOMAN GEL INTIMO – (250 ML )	SECRET MOMENTS GEL INTENSIFICADOR EL / ELLA – (50 ML )
LETIFEM WOMAN GEL INTIMO – (500 ML )	SECRET MOMENTS GEL LUBRICANTE – (FRESA 50 ML )
LUTSINE E45 INTIMA GEL HIGIENE INTIMA PREVENTIVO – (200 ML )	SECRET MOMENTS GEL LUBRICANTE – (NEUTRO 50 ML )
LUTSINE E45 INTIMA GEL HIGIENE INTIMA SUAVE – (200 ML )	SEPTOGIN SPRAY – (50 ML )
LUTSINE E45 INTIMA TOALLITAS HIGIENE INTIMA – (16 TOALLITAS )	SINGULAGYNEC HIGIENE INTIMA – (250 ML )
MARRO JABON HIGIENE INTIMA – (250 ML )	SUAVINEX ACEITE PERINEAL – (30 ML )
MELAGYN DUO SOL TOPICA Y GEL – PROTECCION INTIMA (ESTUCHE 40 ML + 200 ML )	SUAVINEX GEL INTIMO – (400 ML )
MELAGYN GEL – (200 ML )	SUPRAGEL HIGIENE INTIMA – (200 ML )
MELAGYN TOALLITAS – (15 U )	TENA SOFT WIPE – TOALLITAS HUMEDAS HIGIENE (19X 30 CM 8 TOALIITAS )
MELAGYN TOALLITAS SOBRES INDIVIDUALES – (14 U )	TONOCREM A LA AVENA GEL INTIMO – (250 ML )
MELBARDIN GEL – (200 ML )	URESIM GEL INTIMO – (500 ML )
MUCOTEC GEL VAGINAL – (40 ML )	VAGINESIL HIGIENE INTIMA – (250 ML )
MUSSVITAL INTIM GEL CREMA – (200 ML )	VAGINESIL HIGIENE INTIMA – (VIAJE 50 ML )
MUSSVITAL INTIM TOALLITAS – ( )	VAGINESIL HIGIENE INTIMA PREBIOT GYNOPREBIOTIC – (250 ML )
NANOCARE INTIMATE GEL ESTIMULANTE FEMENINO – (30 ML )	VAGINESIL HIGIENE INTIMA PREBIOT GYNOPREBIOTIC – (VIAJE 50 ML )
NANOCARE INTIMATE GEL ESTIMULANTE HOMBRE – (30 ML )	VAGINESIL SOLUCION INTIMA TOALLITAS – (10 TOALLITAS )
NANOCARE INTIMATE GEL HIDRATANTE INTERNO – PROTECTOR VAGINAL (5 ML )	VELASTISA INTIM HIGIENE INTIMA – (200 ML )
NANOCARE INTIMATE GEL HIGIENE INTIMA DIARIA – (200 ML )	VERADERM JABON HIGIENE INTIMA – IOOX (250 ML )
NANOCARE INTIMATE GEL LUBRICANTE – PROTECTOR VAGINAL (5 ML )	VIDERMINA CLX SOLUCION – (200 ML )
NANOCARE INTIMATE REJUVENECIMIENTO VAGINAL – (SIN PERFUME 30 ML )	VIDERMINA DELYGYN DERMODETERGENTE – (300 ML )
NANOCARE INTIMATE REVITALIZANTE INTIMO MONODOSIS – (5 ML 8 MONODOSIS )	VIDERMINA DELYGYN GEL – (30 ML )
PHYTO SOYA GEL VAGINAL – (5 ML 8 APLICADORES )	VIDERMINA GEL – ( )
ROGE CAVAILLES INTIME GEL HIGIENE INTIMA E-SUAVE – (200 ML )	VIDERMINA-3 SOLUCION DETERGENTE ACIDIFICANTE PH – ( )
ROGE CAVAILLES INTIME GEL HIGIENE INTIMA E-SUAVE – (500 ML )	VITALDERMA GEL INTIMO PH 3.5 – (250 ML )
ROGE CAVAILLES INTIME GEL HIGIENE INTIMA HYDRATA – (200 ML )	VITALDERMA GEL INTIMO PH 7 – (250 ML )
ROGE CAVAILLES INTIME MOUSSE HIGIENE INTIMA – (200 ML )	VIVALACT JABON INTIMO – (250 ML )
ROGE CAVAILLES INTIME TOALLITAS HIGIENE INTIMA – (15 U )	VIVALACT TOALLITAS HIGIENE INTIMA – (10 TOALLITAS )
	WELEDA ACEITE DE MASAJE PRENATAL – (50 ML )
	ZELESSE SOL LIMPIADORA HIGIENE INTIMA – (250 ML )

¹ Primer Estudio sobre los Hábitos de Salud e Higiene Íntima de la Mujer (2007). http://www.observatoriosaludintima.com

² Estudio sobre los Hábitos de Salud e Higiene Íntima de la Mujer (2007), llevado a cabo por el Observatorio de Salud Íntima de la Mujer (www.observatoriosaludintima.com).

³ I Estudio ISDIN sobre hábitos de higiene íntima (2007).

Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico: Paciente hipertenso polimedicado con mal control de la presión arterial’

El objetivo de los Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales de valor añadido, especialmente a los implicados en la aplicación de los Servicios de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico) y los procedimientos consensuados por Foro de Atención Farmacéutica en su actividad cotidiana, en la Farmacia Comunitaria.

Presentación inicial del caso

Varón de 68 años que acude a la Farmacia Comunitaria con una receta de lansoprazol, y es incluido en el Servicio de Dispensación el 7 de mayo de 2013, como parte de la 10ª Acción del Plan Estratégico de Atención Farmacéutica del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos⁽¹⁾, centrada en pacientes con trastornos gastrointestinales. Se trata de una persona mayor, polimedicada, con hipertensión arterial (HTA) y riesgo cardiovascular (RCV) elevado. Últimamente no tiene la presión arterial (PA) bien controlada por lo que se le incluye en el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), con el fin de ayudar en la consecución del objetivo general del tratamiento antihipertensivo, que es el control de la PA y la prevención de las complicaciones cardiovasculares (CV).

El 21 de mayo de 2013, acude a su médico de Atención Primaria (AP), a petición del farmacéutico, ya que presenta un mal control de la PA con trandolapril caps. 2 mg. El médico de AP modifica el tratamiento y prescribe verapamilo/trandolapril caps. 180 mg/2 mg.

El paciente presenta otros Problemas de Salud (PS), pero dada su preocupación se prioriza la HTA sobre los demás. Además, presenta estreñimiento al mes del tratamiento con verapamilo/trandolapril y, a los dos meses, astenia.

Estado de situación

Se analizan los problemas de salud (PS) del paciente, que son los siguientes:

HTA desde 2002. El paciente refiere que no se siente controlado, que tiene la presión arterial (PA) alta casi siempre y “tiene mucho miedo, pues tiene antecedentes familiares de hipertensión”. Acude una vez al mes a la Farmacia Comunitaria para realizar un control de la PA. Sigue tratamiento antihipertensivo desde 2002. El 21 de mayo de 2013 acude, a petición del farmacéutico, a su médico de atención primaria (AP), ya que presenta un mal control de la PA. El médico de AP modifica el tratamiento y prescribe verapamilo/trandolapril caps. 180 mg/2 mg.

Hiperuricemia desde 1994. El paciente refiere no sufrir ataques de gota desde hace muchos años, y se siente controlado por lo que no le preocupa. Hace mucho tiempo que no se realiza una analítica para ver los niveles de ácido úrico. En tratamiento con inhibidores de la síntesis de ácido úrico desde 2002.

Dislipemia desde 2004. El paciente refiere que no le preocupan mucho sus niveles de colesterol, además no se realiza análisis. En tratamiento con estatinas desde 2004.

Riesgo cardiovascular (RCV) elevado desde 2004. El paciente tiene miedo y le preocupa tener un infarto. En tratamiento con antiagregante plaquetario desde 2004.

Hiperplasia benigna de próstata (HBP) desde 2007. El paciente refiere que le preocupó mucho al principio, pero ahora está más tranquilo Hpues algunos amigos también tienen el problema de próstata, y los médicos dicen que es muy frecuente”, aunque le sigue preocupando este PS. En tratamiento con bloqueante α-adrenérgico desde 2007.

Ansiedad desde 2007 ocasionada por los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados a la HBP. El paciente no refiere preocupación. Sigue tratamiento con benzodiazepinas desde 2007.

Esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE) desde 2009. Actualmente no tiene muchas molestias por lo que no refiere preocupación. En tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) desde 2009.

Estreñimiento desde el 24 de junio de 2013. El paciente lleva un mes con estreñimiento, pero le ha parecido que no tenía

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relevancia por lo que no nos lo consultó. Toma un producto del herbolario que su mujer utiliza habitualmente, pero no recuerda el nombre, por lo que le llama y nos facilita el nombre del laxante: carbonato de magnesio.

Astenia desde el 23 de julio de 2013. Refiere sentirse cansado y le inquieta, piensa que “puede ser por el verano”. Nos preocupa que pueda ser una inseguridad del nuevo tratamiento antihipertensivo.

Se considera un paciente que cumple y conoce su medicación, aunque presenta una mala adherencia a las medidashigiénico-dietéticas. Tiene sobrepeso y, a pesar de las indicaciones, no es estricto con la dieta y apenas sale a caminar. Es fumador desde hace 50 años, actualmente fuma aproximadamente 25 cigarrillos al día y, pese a las recomendaciones de deshabituacióntabáquica, está contemplando dejar el hábito pero le preocupa pasarlo mal por el síndrome de abstinencia. No se ha sometido a ninguna cirugía. Sin alergias conocidas.

Estudio del caso

En primer lugar, una vez realizada la primera entrevista al paciente (13 de mayo de 2013), se introducen todos los datos del caso en el programa Bot PLUS 2.0, para tener un punto de partida. Se realiza el estudio de todos los PS y los medicamentos^(2,3).

Los IECAS^(4-6) son fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA, constituyendo uno de los soportes básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada. Con independencia del fármaco empleado, la monoterapia solo permite alcanzar el objetivo de PA en un número limitado de pacientes hipertensos. En este caso, particularmente trandolapril no está consiguiendo que se cumplan los objetivos terapéuticos de control de la PA. Estamos ante un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) de inefectividad no cuantitativa de trandolapril. Los objetivos de PA en la población general son < 140/90 mmHg.

Posteriormente, se le cita para controles de la PA. Vemos que está controlada, se le proponen modificaciones del estilo de vida y se ofrece información de la HTA y el RCV.

En la tercera entrevista del Servicio de SFT, el paciente refiere PS nuevos: estreñimiento y astenia. Se realizan determinaciones de parámetros biológicos, puesto que el paciente no se realiza analíticas desde hace varios años porque tiene miedo a las agujas. Nos parece necesario conocer sus niveles de transaminasas, colesterol, ácido úrico, creatinina y glucemia. Se realiza la determinación en la Farmacia Comunitaria con la técnica de reflometría, obteniendo valores de glucemia posprandial (GPP): 113 mg/100 ml; colesterol: 225 mg/100 ml; ácido úrico: 4,2 mg/100 ml; creatinina: 0,8 mg/100 ml; GPT: 108 UI/l. Es preocupante el valor de la GPT que supera en más del doble los valores normales (GPT ≤ 40 UI/l).

Las estatinas^(2,3) causan toxicidad hepática que, además, se agrava con la interacción entre la estatina y el verapamilo. La administración conjunta de estatinas con algunos antagonistas de calcio^(7-9) podría dar lugar a una acumulación orgánica de la estatina, pudiendo conducir a efectos tóxicos graves, como la rabdomiólisis, que en estadios iniciales cursa con debilidad muscular y puede estar relacionada con la astenia referida por el paciente.

Importante: se han descrito aumentos de los niveles plasmáticos de estatinas al asociarlas con algunos antagonistas del calcio, como verapamilo, que se comporta como inhibidor débil del CYP3A4. Además de estos aumentos de las concentraciones plasmáticas, se han notificado seis casos de rabdomiólisis al asociar estos fármacos. Se recomienda extremar las precauciones y realizar un control clínico del paciente, prestando especial atención a los niveles de transaminasas y creatínfosfoquinasa, así como a la aparición de dolor muscular, cansancio o debilidad. En caso de aparecer síntomas indicativos de rabdomiólisis o hepatitis, se recomienda suspender el tratamiento. La dosis de simvastatina no debe superar 20 mg/día cuando se administre conjuntamente con verapamilo.

Mecanismo: posible incremento de los niveles orgánicos de la estatina, como consecuencia de una disminución de su metabolismo hepático por inhibición de los isoenzimas CYP3A4 del citocromo P450 por parte del antagonista del calcio.

El verapamilo^(2,3) presenta, como uno de los efectos adversos gastrointestinales más frecuentes, el estreñimiento, con una frecuencia de entre el 7 y el 30%, especialmente en ancianos.

Evaluación

Los valores repetidos de PA mostraban un mal control de la PA, hasta la modificación del tratamiento el 21 de julio de 2013. Por lo que el primer RNM detectado es de inefectividad no cuantitativa de trandolapril. El paciente está tomando ya la dosis máxima de trandolapril, por lo que no existe posibilidad de aumentar la dosis del antihipertensivo para aumentar su efecto. El segundo RNM detectado es de inseguridad no cuantitativa del verapamilo: probable efectos adversos (EA) gastrointestinales ocasionan frecuentemente estreñimiento. El tercer RNM detectado es de inseguridad no cuantitativa ocasionada por la interacción de verapamilo y simvastatina, responsable del incremento de valores séricos de la GPT y de la astenia.

Intervención

Objetivos: controlar la HTA y los niveles de colesterol, reducir RCV, prevenir/ resolver posibles RNM para conseguir que los medicamentos sean efectivos y seguros.

Intervenciones:

Derivar al médico de AP (21 de mayo de 2013): el paciente presenta una PA mal controlada, por inefectividad de trandolapril. Le proponemos cambios del estilo de vida (descenso de peso, deshabituación tabáquica, reducción de la ingesta de sodio y ejercicio aeróbico moderado).
Determinación de parámetros biológicos, para conocer si presenta un adecuado control de los niveles de colesterol, ácido úrico, y examinar GPT para valorar la importancia clínica de la interacción entre verapamilo y simvastatina.
Derivar al médico de AP (28 de julio de 2013): se informa de la necesidad de valorar el tratamiento antihipertensivo debido a la interacción entre verapamilo y simvastatina, y el estreñimiento que está produciendo.

Resultados

El 21 de mayo de 2013, el médico de AP acepta nuestra intervención, modifica el tratamiento antihipertensivo, suprime trandolapril en monoterapia y prescribe la asociación verapamilo/trandolapril. El paciente acepta modificar el estilo de vida, excepto la deshabituación tabáquica.

El 28 de julio de 2013 se comunica la inseguridad del verapamilo. El paciente presenta estreñimiento, astenia e incremento

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sérico de GPT. El médico de AP acepta nuestra intervención y modifica el tratamiento antihipertensivo, instaurando enalapril/hidroclorotiazida comp. 20 mg/12,5 mg.

El 6 de septiembre de 2013, la PA está controlada, el estreñimiento se ha resuelto y la GPT presenta valores normales.

Primer Plan de Seguimiento: medir la PA una vez/semana y proponer modificaciones del estilo de vida (dieta hiposódica, perder peso, reducir consumo de tabaco). Analizar posibles interacciones.
Segundo Plan de Seguimiento: determinar niveles de GPT, colesterol, ácido úrico, glucemia y creatinina.
Nuevo Plan de Seguimiento: medir PA una vez/semana, examinar GPT y revisar la adherencia.

Comentarios

El Farmacéutico Comunitario, gracias a su accesibilidad, resulta ser casi siempre el primer profesional sanitario en detectar un mal control de la PA en pacientes hipertensos, por lo que su intervención es incuestionable, trabajando con el resto del equipo sanitario en la consecución del objetivo terapéutico. Los Farmacéuticos Comunitarios estamos formados para prevenir/resolver los RNM. Gracias a Bot PLUS 2.0 resulta más sencillo realizar el Servicio de SFT del paciente polimedicado. Personalmente, es una gran satisfacción poder actuar ayudando al paciente hipertenso en la consecución del control de su PA, evitando las complicaciones CV asociadas.

BIBLIOGRAFIA

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 10ª Acción del Plan Estratégico de Atención Farmacéutica: 2012-2013. Servicios de Indicación Farmacéutica y Dispensación centrados en pacientes con trastornos gastrointestinales.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Bot PLUS 2.0 2013. Base de datos del Conocimiento Sanitario. 2013.
AEMPS. Fichas técnicas de: trandolapril, verapamilo/trandolapril, simvastatina, alopurinol, ácido acetilsalicílico, tamsulosina, lorazepam, lansoprazol.
Machuca M, Parras M, Faus MJ; Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Hipertensión, 2003. Ed. Espai Gràfic Anagrafic, S.L. Disponible en: http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_HIPERTENSION.pdf. Último acceso: octubre de 2013.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87.
Sabater-Hernández D, de la Sierra A, Bellver-Monzó O, et al. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de consenso (versión resumida). Hipertensión. 2011;28:169-81.
Kantola T, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Erythromycin and verapamil considerably increase serum simvastatin and simvastatin acid concentrations. Clin Pharmacol Ther. 1998; 64(2): 177-82.
Jacobson TA. Comparative pharmacokinetic interaction profiles of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin when coadministered with cytochrome P450 inhibitors. Am J Cardiol. 2004; 94(9): 1140-6.
Watanabe H, Kosuge K, Nishio S, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between simvastatin and diltiazem in patients with hypercholesterolemia and hypertension. Life Sci. 2004; 76(3): 281-92.

Alertas riesgos AEMPS

FECHA	REF.	TÍTULO ALERTA	MEDICAMENTO	PRINCIPIO ACTIVO	MEDIDAS A TOMAR	MOTIVOS	ALERTA RELACIONADA
10 Marzo	03/2014	Diacereína: restricciones de uso tras la reexaminación de la información	Artrizan, Diacereina Alter, Diacereina Normon, Diacereina Panluetol, Galaxdar, Glizolan, Reinart	Diacereína	No usar a partir de los 65 años ni en enfermedad hepática. Iniciar a dosis bajas (50 mg/día), valorando tolerancia. Suspender si aparece diarrea. Únicamente indicada en tratamiento de artrosis de rodilla o cadera.	Reexaminación de los datos, considerando medidas de prevención o minimización de los riesgos ya descritos (diarrea y alteraciones hepáticas). Aun es necesario esperar a la decisión final europea.	30/2013
10 Marzo	4/2014	Domperidona y riesgo cardiaco: restricciones en las condiciones de autorización	Domperidona Gamir, Domperidona Pensa EFG, Motilium, Nauzelin	Domperidona	Hasta que se tome una decisión definitiva, utilizar únicamente en el tratamiento sintomático de náuseas y vómitos (restringiendo dosis y duración). No utilizar supositorios en niños. Se recomienda restringir el uso en condiciones que pueden verse agravas por las reacciones adversas cardiacas asociadas al uso de domperidona.	Tras la revaluación europea del balance beneficio-riesgo, se concluye que es favorable únicamente para el alivio de los síntomas de náuseas y vómitos.	24/2011
11 Marzo	5/2014	Zolpidem (Dalparan, Stilnox, Zolpidem EFG): riesgo de somnolencia al día siguiente	Dalparan, Stilnox, Zolpidem EFG	Zolpidem	Seguir estrictamente las condiciones de uso autorizadas y la posología recomendada. Informar al paciente del riesgo de sonambulismo y somnolencia a la mañana siguiente (riesgo si conduce o realiza actividades en las que una falta de atención puede entrañar peligro).	Revisión de datos de eficacia y seguridad, motivada por la notificación de casos de alteraciones en la atención con sonambulismo y dificultades en la conducción de vehículos al día siguiente de la administración	—
11 Abril	6/2014	Uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (IECA/ARA II): restricciones de uso	Medicamentos que contengan principios activos IECA, ARA II o aliskiren (monofármacos o asociación)	IECA, ARA II, aliskiren	No utilizar terapia combinada de IECA con ARA II (excepto en casos excepcionales).Se recuerda que está contraindicada la combinación de aliskiren con IECA o ARA II en insuficiencia renal moderada-grave o diabetes.	Tras la evaluación europea del balance beneficio-riesgo, se concluye que el uso combinado de IECA, ARA II o aliskiren incrementa el riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y fallo renal. No se han observado beneficios adicionales significativos de la terapia combinada frente a la monoterapia.	3/2012

Nuevas indicaciones aprobadas 2014

PRINCIPIO ACTIVO	NOMBRE	LABORATORIO	INDICACIÓN
Azitromicina oftálmica	Azidrop	Thea	Ampliación de indicación a menores de 2 años.
Bevacizumab	Avastin	Roche	En combinación con carboplatino y gemcitabina para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de ovario epitelial sensible al platino tras primera recaída, carcinoma de la trompa de Falopio, o carcinoma peritoneal primario que no hayan recibido tratamiento previo con bevacizumab, otros inhibidores VEGF o agentes dirigidos frente a receptores VEGF»
Bortezomib	Velcade	Janssen Cilag	Se añade a la monoterapia “o en combinación con doxorubicina liposomal pegilada o dexametasona” para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple en progresión que han recibido previamente al menos un tratamiento y que han sido sometidos o no son candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Catridecacog	NovoThirteen	Novo-Nordisk	Ampliación de indicación a menores de seis años: Tratamiento profiláctico a largo plazo de hemorragias en pacientes adultos y niños con deficiencia congénita de la subunidad A del factor XIII
Dabigatran	Pradaxa	Boehringer Ingelheim	Tratamiento de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, y prevención de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar recurrentes en adultos.75 mg cápsulas durasPrevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos. Pradaxa 110 mg cápsulas duras Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos. Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo, como ictus o ataque isquémico transitorio previos; insuficiencia cardíaca (Clase≥ II escala NYHA); edad ≥ 75 años; diabetes mellitus; hipertensión. 150 mg cápsulas duras Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo, como ictus, ataque isquémico transitorio previos; insuficiencia cardíaca (Clase≥ II escala NYHA); edad ≥ 75 años; diabetes mellitus; hipertensión.
Denosumab	Prolia	Amgen	Se amplía la indicación al tratamiento de la osteoporosis en hombres con riesgo elevado de fracturas. Además se incluye que en mujeres posmenopáusicas reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.
Fingolimod	Gilenya	Novartis	Se añade a la indicación ya existente lo señalado en negrita:En monoterapia como tratamiento modificador del curso de la enfermedad en la esclerosis múltiple remitente recurrente muy activa para los siguientes grupos de pacientes:- Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con al menos un medicamento modificador de la enfermedad. Estos pacientes pueden definirse como los que no han respondido a un curso completo y adecuado (normalmente un año de tratamiento por lo menos) con al menos un medicamento modificador de la enfermedad.
Linagliptina/Metformina	Jentadueto	Boehringer Ingelheim	En terapia triple: Combinado con insulina como tratamiento añadido a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes adultos que no estén adecuadamente controlados con insulina o metformina en monoterapia.
Liraglutida	Victoza	Novo Nordisk	Diabetes mellitus tipo 2 en combinación con medicamentos hipoglucemiantes orales y / o insulina basal cuando estos, junto con dieta y ejercicio, no logren un control glucémico adecuado.
Omalizumab	Xolaris	Novartis	Urticaria crónica espontánea como tratamiento adicional de la urticaria crónica espontánea en adultos y adolescentes (a partir de 12 años) que tienen una respuesta insuficiente al tratamiento con antihistamínicos H1.
Paclitaxel	Abraxane	Celgene	Paclitaxel (Abraxone) en combinación con gemcitabina está indicado para el tratamiento en primera línea de pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico.
Paliperidona	Invega	Janssen-Cilag	En el tratamiento de la esquizofrenia se amplía la indicación a adolescentes a partir de 15 años
Peginterferon Alfa-2A	Pegasys	Roche	Hepatitis C Crónica en adultos, en combinación con otros medicamentos, para el tratamiento de la hepatitis C crónica (HCC) en pacientes con enfermedad hepática compensada
Sorafenib	Nexavar	Bayer	Carcinoma de tiroides diferenciado. Ttº de carcinoma de tiroides progresivo, localmente avanzado o metastásico, diferenciado (papilar/folicular/de células de Hürthle), refractario a yodo radiactivo.
Ustekinumab	Stelara	Janssen-Cilag	Psoriasis en placa de moderada a grave en los adultos que no responden, tienen contraindicadas o no toleran otros tratamientos sistémicos, incluyendo la ciclosporina, el metotrexato (MTX) o PUVA (psoraleno y ultravioleta A).
Virus Papiloma Humano [Tipos 6, 11, 16, 18] (Recombinante, adsorbida))	Gardasil	Sanofi- Pasteur MSD	Se añade: lesiones anales precancerosas y cáncer anal relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del Virus del Papiloma Humano (VPH).

Modificaciones de medicamentos (Junio 2014)

CAMBIO DE PRECIO Y CODIGO NACIONAL

CN Nuevo	PVP iva	NOMBRE Y PRESENTACIÓN	CN Antiguo
700515	5.98	Fibraguar 30 sobres	806596
700516	10.51	Fibraguar 60 sobres	807516
700511	3.12	Luminaletas 30 comprimidos	672125
700512	2.97	Manidon 5 ampollas	783407
700514	5.81	Progeffik 100 mg 30 capsulas	672102