Coste efectividad de la adición de roflumilast a broncodilatadores de acción prolongada en EPOC

La EPOC es una patología crónica que reduce progresivamente el flujo aéreo de forma generalmente no reversible, constituyendo un importantísimo problema de salud al asociarse con una comorbilidad que genera gran discapacidad y con una elevada tasa de mortalidad. Las exacerbaciones del EPOC agravan más aún dicha situación, repercutiendo fuertemente en un deterioro de la calidad de vida así como del coste asociado a su tratamiento. Por todo ello, el objetivo del tratamiento de la EPOC es limitar la progresión de la patología y mejorar la calidad de vida. Dicho tratamiento se inicia con broncodilatadores de acción corta, cuando sean precisos, y se continúa con la adición de broncodilatadores de acción larga (BAL) o de un anticolinérgico de acción larga, con o sin corticoide inhalado.

Existe un inhibidor de la fosfodiesterasa-4, roflumilast (ROF), que se asocia a los broncodilatadores para el manejo de pacientes con EPOC moderada-grave con historia de exacerbaciones frecuentes. En los ensayos clínicos realizados ha mostrado una reducción de la incidencia de las recaídas, asociado a los BAL respecto de la monoterapia con BAL; por ello, a partir de los ensayos clínicos efectuados, los autores¹ efectúan un análisis coste efectividad de la adición de ROF respecto de la monoterapia con BAL.

Para llevar a cabo el análisis, se diseñó un modelo de Markov que estimara el coste y los beneficios a lo largo de toda la vida de una cohorte de pacientes tratados con BAL+ROF o BAL. En dicho modelo se describen 3 estados de salud: EPOC grave, muy grave y muerte, definidos los niveles de severidad de la patología en función de los criterios GOLD, mediante el valor del FEV₁ post broncodilatador respecto de los valores normales. El ciclo de Markov se estableció en un mes y el horizonte temporal se limitó a 30 años, al iniciarse con una edad media de 64 años. Los pacientes pueden pasar del estado de EPOC grave al de muy grave o morir, o bien permanecer en su estado; en caso de exacerbación, transitan de igual modo pero el riesgo de muerte se incrementa en base a la mortalidad asociada a la exacerbación. La progresión de EPOC grave a muy grave depende del valor del FEV₁, que aumenta con la edad, y de la reducción de la capacidad pulmonar con la enfermedad. A partir de dichos valores se estimó la probabilidad de transición entre dichos estados de salud.

Las exacerbaciones constituyen un determinante fundamental del coste en la EPOC. Pueden ser de tipo moderado, siendo tratadas ambulatoriamente, o graves, que requieren hospitalización. Por otro lado, la mortalidad puede ser a consecuencia de la exacerbación grave o sólo a consecuencia de la patología (mortalidad atribuible a la EPOC). La progresión de la enfermedad, así como la incidencia de las recaídas, se traduce en decrementos de la calidad de vida, estimados mediante las utilidades correspondientes. Para la fase grave, el valor de la utilidad se estableció en 0,751 y para la muy grave, de 0,657. En el caso de las exacerbaciones, se imputó una reducción anual de 0,01 y 0,042 para las de manejo ambulatorio y hospitalario, respectivamente.

Los costes, imputados bajo la perspectiva del sistema de salud, fueron de tipo sanitario directo, incluyendo el manejo del paciente –consultas médicas, oxigenoterapia, espirometrías y vacunaciones antigripales-, los medicamentos administrados y los asociados con el tratamiento de las exacerbaciones.

Los resultados estimaron una supervivencia media ligeramente superior en los pacientes tratados con BAL más ROF que en los que sólo se administró BAL, si bien el coste fue superior en el primer grupo. No obstante, la incidencia de exacerbaciones fue reducida de forma significativa mediante la adición de ROF. En definitiva, el ratio coste efectividad incremental (expresado como £/año de vida ganado, AVG) y el coste utilidad incremental (expresado como £/año de vida ajustado a calidad, AVAC) se situaron por debajo de los umbrales habitualmente aceptados de la eficiencia (20-30.000 £/AVAC) (Tabla 1).

La incertidumbre asociada al resultado se analizó mediante un análisis probabilístico, utilizando una simulación de Monte Carlo con 2.000 iteraciones, estimando una probabilidad del 82% de que la asociación BAL+ROF fuera eficiente para una disposición a pagar de 30.000 £/AVAC Por su parte, los análisis de sensibilidad determinísticos de tipo univariante mostraron que la reducción del riesgo relativo (RRR) de exacerbaciones fue la variable a la cual el resultado (ratio coste utilidad incremental, RCEI) fue más sensible, oscilando entre 12.829 £/AVAC hasta 53.435 £/AVAC si la RRR se modificaba entre los valores máximo y mínimo de su intervalo de confianza. Asimismo, el horizonte temporal modificó sustancialmente el resultado, mostrando un valor de 59.690 £/AVAC si dicho horizonte era de sólo 1 año, hasta 26.522 £/AVAC, si aumentaba hasta 10 los años

Los autores concluyen que, basados en evidencias derivadas de los ensayos clínicos efectuados, el estudio sugiere que la adición de roflumilast a la terapia broncodilatadora concomitante puede ser una opción efectiva con un estimador de la eficiencia que se sitúa sobre el umbral de la eficiencia, habitualmente aceptado.

Eficiencia de la adición de fluticasona a salmeterol en el tratamiento de la EPOC

Como se indicó anteriormente, las exacerbaciones constituyen el principal problema en el tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y se asocian a un deterioro de la función pulmonar, que es responsable de visitas a urgencias y/o de hospitalizaciones. Los ensayos clínicos habían mostrado que la combinación de fluticasona con salmeterol (FLU/SAL) presentaba una eficacia superior a la observada con la monoterapia con salmeterol (SAL), en el tratamiento de los pacientes con EPOC, reduciendo el riesgo de exacerbaciones. Por dicho motivo, se precisaba de un análisis farmacoeconómico que evaluara la eficiencia comparada de ambas alternativas terapéuticas, a partir de los datos de los ensayos clínicos.

Los autores² llevan a cabo un estudio con el objetivo de estimar el ratio coste efectividad incremental (RCEI) de la combinación de FLU/SAL en comparación con SAL en el tratamiento de mantenimiento de pacientes con EPOC grave, obteniendo datos a nivel de paciente tras un año de seguimiento de éstos. Para este cometido, los datos se tomaron de dos ensayos clínicos realizados, en donde los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a recibir 250/50 mcg de FLU/SAL o 50 mcg de SAL. Los pacientes fueron mayores de 40 años, con un consumo tabáquico de 10 paquetes-año o superior, FEV₁ de 50% o menos respecto del valor predicho y una historia de una o más exacerbaciones en el año previo al inicio.

La variable clínica principal fue la tasa de exacerbaciones anuales de tipo moderado o grave; una variable secundaria fue el tiempo hasta la primera exacerbación. En los ensayos clínicos se observó una reducción del 30% del riesgo anual de exacerbaciones con la combinación citada; los eventos adversos fueron similares en ambos grupos de tratamiento, a excepción de una mayor incidencia de efectos adversos asociados con los corticoides inhalados (candidiasis: 4-6% y 1-2% respectivamente) y neumonía (7% vs 2-4% respectivamente). La exacerbación moderada se definió por el empeoramiento de los síntomas, requiriendo tratamiento oral con corticoides o antibióticos, así como una visita a urgencias o consulta médica u hospitalización, mientras que la de tipo grave requirió de hospitalización. En el estudio, los pacientes podían presentar uno o más tipos de exacerbación.

Los costes asociados al manejo de la exacerbación que fueron incluidos en el estudio se corresponden con el tiempo de la estancia hospitalaria, el de las consultas médicas, visitas a urgencias e ingresos en la UCI, así como el de tratamiento con corticoides o antibióticos; adicionalmente se incluyeron los costes de los medicamentos broncodilatadores. A partir de los datos de los ensayos se estimaron las tasas de exacerbaciones (analizando las diferencias entre los grupos mediante test de suma de rangos de Wilcoxon). Las tasas anualizadas medias de las exacerbaciones se estimaron mediante modelos lineales generalizados con distribución binomial negativa y link logarítmico.

Los resultados mostraron que sólo un pequeño porcentaje de pacientes (13%) no presentaron exacerbaciones a lo largo del año; en el grupo de FLU/SAL se observó una menor tasa de exacerbaciones moderadas-graves que en el grupo de SAL (53,9% vs 59,5%, respectivamente). Tras el ajuste correspondiente, el grupo de FLU/SAL mostró una tasa anual de exacerbaciones de 4,76 mientras que fue de 5,67 en los del grupo de SAL (1,10 vs 1,58 para las de tipo grave, respectivamente). Respecto de los costes, el valor medio anual asociado a las exacerbaciones fue superior en el grupo de SAL en monoterapia.

En el conjunto de datos de los estudios, se observó que el 87% de los pacientes padecieron exacerbaciones, si bien en los pacientes tratados con la combinación de fármacos, la tasa anual fue ligeramente superior. De ello se derivó una menor utilización de recursos sanitarios, especialmente en el caso de las hospitalizaciones generadas por las exacerbaciones. En definitiva, la adición del beta adrenérgico de larga acción (salmeterol) al corticoide inhalado (fluticasona) presentó un menor coste, además de una ligera mejoría respecto del riesgo de las exacerbaciones.

Los autores concluyen que la terapia de combinación de fluticasona con salmeterol se asocia con una mayor efectividad respecto del riesgo de exacerbaciones moderadas y graves,así como una ligera reducción del coste, respecto del tratamiento de los pacientes que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tipo grave.

Revisión del coste efectividad de tiotropio en pacientes con EPOC

Tiotropio (TIO) es un broncodilatador de larga acción que se administra vía inhalatoria en una dosis única diaria para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En Bélgica, TIO fue admitido a rembolso, a pesar de su mayor precio respecto de otras alternativas existentes, en base a un potencial valor añadido respecto de las mismas; por dicho motivo, se precisaba una revisión de la decisión al cabo de 36 meses de su utilización financiada. Las conclusiones de dicha revisión indicaron que no se observaba ningún beneficio adicional con TIO respecto de sus alternativas farmacológicas (beta adrenérgicos de acción prolongada), mientras que su precio era superior a aquellas. Sin embargo, no se modificaron las condiciones de financiación.

Los autores³, tras la publicación de los resultados de un estudio de utilización a largo plazo de TIO, llevan a cabo un análisis coste utilidad de la administración del fármaco en condiciones de práctica cotidiana. El estudio se efectuó en tres etapas: estimación del coste y consecuencias de los eventos en pacientes sin TIO –basado en estudios observacionales-, estimación de los eventos si se les hubiera administrado TIO –aplicando el RR derivado de los ensayos clínicos- y, finalmente, estimación del ratio coste utilidad entre ambas opciones terapéuticas.

Para realizar dicho análisis, se diseñó un modelo que simulaba la evolución de los pacientes con EPOC. En él se imputaron los costes asociados a la utilización de recursos sanitarios derivados del mantenimiento de los pacientes así como del manejo de las exacerbaciones que requieren o no de hospitalizaciones. Los datos se extrajeron de las bases de datos de uso de medicamentos, limitando con los criterios de presentar prescripciones del fármaco y con más de 90 DDD del mismo en un año, entre otras características; así, se obtuvieron datos de más de 56.000 pacientes. El coste por exacerbación se estimó a partir de la utilización de corticoides orales –utilizados en el 23% de las mismas- (30-40 mg de prednisolona durante 7-10 días) y antibióticos (500 mg amoxicilina c/8 h, durante 3-7 días en caso de ciertos síntomas), así como de las consultas médicas (1-2 consultas en atención primaria). En el caso de exacerbación que requiere hospitalización se estimó a partir de una estancia media de 14,18 días. La administración de TIO evitó exacerbaciones (requiriendo o no hospitalizaciones). La utilidad de estos estados de salud se tomó de un estudio que midió la misma mediante el instrumento EQ-5D.

Los resultados mostraron un coste incremental de 373 € por paciente, asociado con un incremento del coste farmacológico y una reducción del coste hospitalario y de las exacerbaciones sin hospitalización. Asimismo, se observó un incremento muy ligero del beneficio obtenido, estimado en años de vida ajustados a calidad (AVAC), traduciéndose en un valor muy elevado del estimador de la eficiencia del medicamento (Tabla 3).

En un escenario de cumplimiento total, en donde los pacientes dejaron de usar salmeterol, el coste incremental se reducía ligeramente (341 €) sin modificación aparente del RCEI. Por otra parte, el resultado fue muy sensible al efecto del tratamiento sobre las hospitalizaciones. Incluso con 10 exacerbaciones anuales sin TIO, el RCEI superaba los 100.000 €/AVAC, si el paciente no requería de hospitalizaciones; sólo en el caso de los pacientes sin TIO hubieran presentado un elevado número previo de exacerbaciones y que hubieran requerido al menos 1 hospitalización, el resultado del análisis coste efectividad se situaría por debajo de los umbrales habituales de la eficiencia. No obstante, los estudios observacionales mostraron que sólo el 2,2% de los pacientes requirieron de ingreso hospitalario.

Los autores concluyen que la principal causa de obtención de un ratio coste utilidad desfavorable con tiotropio es su precio elevado, una tasa baja de hospitalizaciones sin dicho fármaco y un efecto del tratamiento no significativo respecto de la reducción de hospitalizaciones asociadas a las exacerbaciones; por todo ello, se justificaría una reducción del precio del medicamento en vista a una utilización más eficiente de los recursos.

¹ Samyshkin Y, Kotchie R, Mörk A, Briggs A, Bateman E. Cost-effectiveness of roflumilast as an add-on treatment to long-acting bronchodilators in the treatment of COPD associated with chronic bronchitis in the United Kingdom. Eur J Health Econ. 2014; 15: 69-82.

² Dalal An St Charles M, Petersen H, Roberts M, Blanchette C, manavi-Zieverink K. Cost-effectiveness of combination fluticasone propionate-salmeterol 250/50 mcg versus salmeterol in severe COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2010; 5: 179-87.

³ Neyt M, Devriese S, Thiry N, Van den Bruel A. Tiotropium’s cost effectiveness for the treatment of COPD: a cost utility analysis under real-world conditions. BMC Pulm Med. 2010; 10: 47.

La cantidad de envases de medicamentos reciclados en España se ha duplicado en los últimos dos años gracias a la automatización de su tratamiento en planta, y su peso se ha reducido en más del 23% en una década, ha informado el director general de Sigre, Juan Carlos Mampaso.

El reciclaje de estos productos ha pasado del 30 al 60% gracias a un modelo que, además, es referencia mundial, dado que muchos países utilizan la incineración, ha explicado el responsable de Sigre.  Esta subida porcentual se debe a la entrada en funcionamiento, hace dos años,  de la planta de tratamiento en la provincia de Valladolid. Las instalaciones de esta planta incorporan la última tecnología, y se pueden separar los envases de los medicamentos, caracterizados por su gran variedad.

Al contrario de lo que ocurre en Francia o Alemania (donde se incinera), el sector farmacéutico español eligió este modelo de “pulmón intermedio”, en parte debido a aspectos de legislación, ha subrayado Mampaso. Entre los proyectos de innovación en marcha, se está realizando, con ayuda económica del CDTI, uno para reciclar los blíster. Como es sabido, estos son envases multimateriales con distintas capas (aluminio, papel, plásticos…), que no quiere ningún reciclador porque no es rentable. Es un proyecto que ha pasado ya de la fase de laboratorio a la escala semiindustrial. Hay que tener en cuenta que en unidades de envases (no en peso), casi el 70 % de lo que se dispensa en farmacia son blíster.

Los planes de “prevención” del envase (medidas de ecodiseño para reducir su tamaño y minimizar sus residuos), han permitido también que el peso de los envases de medicamentos haya bajado en más del 23 %, lo que supone una ahorro energético a la hora de reciclar esos materiales, de transportarlos, almacenarlos etc.

Con una implantación generalizada en las farmacias (más de 21.000), Sigre está exportando su conocimiento a países como México y Colombia -con los que ha formado sendos convenios-, Turquía, Grecia, Portugal, Brasil y Chile.

Según las estadísticas oficiales, casi 45 millones de envases se acumulan en los botiquines de los hogares españoles y en los puntos Sigre, más de 3.700 toneladas cada año.

Un informe realizado por funcionarios estadounidenses y canadienses concluye que las plantas de tratamiento de aguas residuales sólo eliminan la mitad de los medicamentos de venta con receta y otras sustancias químicas. Estos hallazgos provienen de la Joint Commission International, que estudia las aguas de los Grandes Lagos. El informe concluye diciendo que hay que mejorar el tratamiento de las aguas residuales. Aunque la concentración detectada de los compuestos es baja – partes por billón o partes por trillón – la vida acuática y los seres humanos no se exponen a uno solo de los compuestos, sino a toda una mezcla. Según la revista Scientific American, los investigadores analizaron 10 años de datos de plantas de tratamiento de aguas residuales en todo el mundo para establecer la efectividad en la eliminación de 42 compuestos que cada vez se detectan con más frecuencia en las aguas de los Grandes Lagos. Seis compuestos se detectaron con frecuencia y tuvieron una baja tasa de eliminación en las aguas residuales tratadas; cinco de ellos eran medicamentos: un anticonvulsivo, dos antibióticos, un antibacteriano y antiinflamatorio, el sexto era un herbicida. Aun sin conocer el impacto de los medicamentos detectados en las aguas residuales tratadas, preocupa la aparición de antibióticos. Aunque se trate de niveles bajos, no es bueno que las personas ingieran inopinadamente antibióticos regularmente porque se fomenta la aparición de resistencias bacterianas.

• Report: only half of prescription drugs removed from sewage by treatment plants. https://tinyurl.com/n8cug2h

El perfil genético específico de las enfermedades puede ser la nueva herramienta para diseñar y probar fármacos. Un nuevo tipo de ensayo clínico se está preparado para probar varios medicamentos nuevos contra el cáncer de pulmón, que están basados en los perfiles moleculares del tumor de cada uno de los pacientes participantes.

Si tiene éxito, este ensayo podría poner medicamentos específicos para cada genoma al alcance de los pacientes. Una de las grandes promesas de la medicina genómica es que se podrán hacer tratamientos a medida de la enfermedad individual de cada paciente.

El ensayo, bautizado como “protocolo maestro” probará varios medicamentos nuevos contra el cáncer, que se administrarán a los pacientes de forma individualizada basándose en el perfil genómico de sus tumores. Si tiene éxito, el nuevo sistema de ensayos podría dar lugar a una forma más rápida y eficaz de hacer ensayos de última fase con pacientes.

El ensayo se centrará en compuestos diseñados para tratar el cáncer epidermoide de pulmón. Las variaciones genómicas que favorecen los cánceres pueden ser radicalmente distintas de un paciente a otro, incluso entre dos pacientes con tumores en el mismo órgano; esto da lugar a que los investigadores tengan que estudiar a 100 pacientes para encontrar al menos a dos que cumplan los requisitos de inclusión en el ensayo clínico. Para crear un ensayo más incluyente, se identificaron los perfiles genómicos más comunes para el cáncer epidermoide de pulmón y se buscaron medicamentos en fase de desarrollo capaces de tratar cada forma de la enfermedad.

Los pacientes con tumores con perfiles genómicos que no coinciden con ninguno de los medicamentos dirigidos, aún pueden recibir un tratamiento experimental dado que un brazo del ensayo probará un medicamento diseñado para estimular el sistema inmune para atacar el cáncer.

Está previsto que el ensayo “protocolo maestro” se ponga en marcha en a lo largo de 2014, y sus directores ya anticipan que el nuevo diseño de ensayo se aplicará a otros tipos de cáncer y potencialmente a otros tipos de enfermedades.

• MIT Technolgoy Review, 14 de noviembre de 2013. http://www.technologyreview.es/read_article.aspx?id=44217

Con frecuencia se recetan antibióticos de amplio espectro sin necesidad. El uso excesivo de este tipo de antibióticos cuando no se necesitan, pueden causar varios problemas. Investigadores y funcionarios de salud pública de Estados Unidos han denunciado que no sólo prescriben demasiados antibióticos sino que con frecuencia recetan el antibiótico incorrecto.

Estudios recientes han demostrado que se están prescribiendo antibióticos de amplio espectro, en lugar, de los antibióticos de espectro estrecho, como la penicilina, que pueden utilizarse para tratar con éxito muchas infecciones, atacando a un menor número de bacterias.

Diversas organizaciones profesionales, incluyendo la Academia Americana de Pediatría, y los grupos de salud pública, tales como el CDC, están presionando para limitar el uso de antibióticos de amplio espectro. En un estudio publicado en julio de 2013 en el Journal of Antimicrobial Chemotherapy, investigadores de la Universidad de Utah y del CDC documentaron que cuando se prescriben antibióticos, el 60% de las veces se escogen los de amplio espectro. Hay un uso excesivo de antibióticos de amplio espectro, tanto en situaciones en las que sería más apropiado utilizar un antibiótico de espectro más estrecho como en situaciones en que la terapia antibiótica no está indicada, dijo uno de los autores del estudio.

El citado estudio utilizó una base de datos con información de casi 240.000 visitas a consultas médicas y a los servicios de urgencias y reveló que las enfermedades para las que se eligen los antibióticos de amplio espectro incluyen infecciones de la piel, infecciones del tracto urinario y problemas respiratorios. Un estudio similar en pacientes pediátricos que se publicó en la revista Pediatrics en el 2011, encontró que el 50% de las ocasiones en que se prescribían antibióticos estos eran de amplio espectro, principalmente para enfermedades respiratorias. Ambos estudios documentaron que alrededor del 25% de las prescripciones de antibióticos eran para enfermedades que no requieren este tipo de tratamiento, como las infecciones virales.

Se producen más de 30 ó 40 millones de prescripciones al año. Y para colmo, para enfermedades y síntomas que no requieren tratamiento con antibióticos: tos, resfriados,… y la mayoría de los antibióticos prescritos son antibióticos de amplio espectro. Es habitual que cuando no se sabe exactamente qué tipo de bacteria está causando una infección, la tendencia es prescribir un antibiótico de amplio espectro. Además se suma que cuando se solicita una prueba para identificar a la bacteria responsable de la infección, se tarda de uno o dos días en recibir los resultados. Esta espera puede acarrear el riesgo de que la infección se propague y los pacientes también pueden estar incómodos y pueden no estar dispuestos a esperar, exigiendo la prescripción de un antibiótico.

• Antibiotics do’s and don’ts. Wall Street Journal, 19 de agosto de 2013

Un estudio publicado en la edición digital del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes ha concluido que las terapias de mantenimiento con buprenorfina/naloxona o metadona, utilizadas para mantener bajo control la adicción a los opiáceos, lograrían, además, reducir las prácticas que incrementan el riesgo de adquirir la infección por VIH. Las personas que consumen drogas inyectables constituyen uno de los grupos de población más vulnerables a la infección por VIH. Tanto metadona como  buprenorfina/naloxona han evidenciado en diversos estudios su capacidad para reducir el uso de opiáceos, además de prácticas de riesgo tales como compartir jeringuillas y, de este modo, las tasas de infección por VIH. Para ahondar en el conocimiento de cómo estas terapias pueden beneficiar a las personas usuarias de drogas intravenosas en relación con el VIH, un equipo de investigadores estadounidenses llevó a cabo un estudio entre los años 2006 y 2009 (y un subsiguiente seguimiento hasta mediados de 2010). Un total de 731 personas (391 con metadona y 340 con buprenorfina/naloxona) participaron en el estudio. El 96% de ellas completaron un cuestionario sobre prácticas de riesgo relativas al VIH antes de iniciar el tratamiento y a las semanas 12 y 24 de comenzarlo. Durante el seguimiento se observó que ambas terapias lograron reducciones significativas , y comparables entre ellas, en la proporción de personas que compartían material de inyección o que no lo higienizaban adecuadamente, con una reducción del riesgo global de realizar prácticas de riesgo, en ambos casos, significativa.

Ambos grupos de tratamiento experimentaron una reducción en el número de parejas sexuales. En mujeres no se observaron diferencias en la reducción entre ambos grupos de tratamiento, pero en el caso de hombres la reducción fue superior entre quienes tomaban metadona. Los autores del estudio sugirieron que metadona afectaría a la producción de las hormonas sexuales, especialmente las masculinas.

Los hallazgos del presente estudio muestran como el control de la adicción a opiáceos por medio de las terapias de mantenimiento con fármacos permite reducir las prácticas de riesgo relacionadas con el VIH. La tasa de abandonos sería superior en el grupo que tomó uprenorfina/naloxona, hecho que apuntaría hacia una mayor eficacia de metadona. Sin embargo, el menor impacto sobre la vida sexual de buprenorfina/naloxona podría indicar una menor afectación de la calidad de vida con dicha combinación.

• Woody G et al. HIV risk reduction with buprenorphine-naloxone or methadone: findings from a randomized trial. J Acquir Immune Defic Syndr, online edition. DOI: 10.1097/QAI0000000000000165, 2014.