Concepto

Las quemaduras son lesiones de los tejidos producidas por el contacto directo de éstos con líquidos, gases o superficies calientes, así como electricidad, cáusticos químicos o radiación y como consecuencia de ello, se produce la muerte celular. El resultado de la lesión será proporcional al grado de temperatura y al tiempo de exposición o contacto, entre otros factores.

La piel es el tejido más frecuentemente dañado, lo cual compromete sus funciones de regulación de temperatura corporal, conservación de líquidos, sensación táctil y barrera frente a las infecciones.

La gravedad de una quemadura varía mucho en función de su profundidad, su extensión y de la zona anatómica afectada. En determinadas situaciones las lesiones son poco extensas y/o superficiales evolucionando de forma muy benigna. Sin embargo cuando afectan de forma extensa (superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%) o son profundas (quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas) requieren tratamiento en centros especializados, dejan graves secuelas estéticas y desencadenan graves trastornos sistémicos de forma inmediata, que incluso pueden causar la muerte del paciente.

La piel normal actúa como una barrera que impide la pérdida de líquidos, regula la temperatura y protege frente a la infección. Al quemarse la piel se produce necrosis por coagulación, con muerte celular y pérdida de vascularización. Por debajo de los tejidos muertos existe una capa de células lesionadas en las que la circulación está alterada. La permeabilidad capilar aumenta y aparece rápidamente un edema así como una pérdida de fluidos y de calor. Este tejido lesionado puede sufrir más daños si se aplica una atención inadecuada, lo que a su vez puede favorecer la deshidratación, los traumatismos y las infecciones.

La acción directa del calor favorece la liberación en los vasos de sustancias vasoactivas (histamina, prostaglandinas), que incrementan la permeabilidad vascular, dando lugar a calor local, rubefacción y edema. Esta situación puede provocar el desprendimiento de la epidermis y la formación de ampollas. El tejido muerto se desprenderá y será sustituido por tejido nuevo. Cuando se trata de quemaduras muy superficiales, los elementos residuales de la dermis regeneran la piel rápidamente, no quedando secuelas ni cicatrices permanentes. Sin embargo, si se trata de quemaduras profundas, con destrucción de parte de la dermis, la epitelización debe realizarse a partir de los bordes y el tejido de granulación puede ocasionar cicatrices deformantes o incapacitantes, cuya corrección precise cirugía.

En los casos más graves, se produce el cese del flujo sanguíneo en el área quemada, debido a la formación de coágulos que bloquean los capilares. El riesgo sanguíneo de la zona afectada puede tardar desde un par de días hasta cuatro o cinco semanas, según la profundidad de la quemadura. Asimismo, el cese del flujo sanguíneo puede suponer la pérdida de los mecanismos de defensa de la zona, por incapacidad para acceder los glóbulos blancos y los antibióticos administrados por una vía sistémica. También dificulta significativamente la restauración de los tejidos dañados.

Tradicionalmente, la importancia de las quemaduras se determina en grados:

La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con signos y síntomas claros. Aunque las flictenas (tejido pálido o blanco) son el signo más característico de las quemaduras dérmicas superficiales, hay que destacar que bajo una de aquellas puede aparecer una quemadura dérmica profunda o incluso subdérmica.

La extensión o porcentaje de SCTQ (superficie corporal total quemada) es el parámetro de mayor importancia, ya que indica el grado de riesgo inmediato de deshidratación, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones sistémicas. Cuando el porcentaje de SCTQ supere el 10% en niños o el 15% en adultos, existe un riesgo progresivo (en relación al porcentaje de SCTQ) de deshidratación, hipovolemia, hipoperfusión sistémica y fallo multiorgánico.

Etiología

Según su origen, las quemaduras se clasifican en:

• Térmicas: Producidas por el efecto del calor
  • Escaldaduras: causadas por líquidos o gases calientes. Son quemaduras limpias, con una extensión y profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición.
  • Fuego: causadas por llamas o gases inflamables. Son quemaduras más sucias que pueden ir asociadas a la inhalación de humo.
  • Superficie candente: son quemaduras bien delimitadas pero profundas.
• Eléctricas: producidas por el paso de corriente eléctrica por las células. La lesión visible no es representativa de la verdadera destrucción de tejidos internos.
  • De bajo voltaje(doméstica): provocan una pequeña destrucción tisular y tienen gran riesgo de lesión cardiaca.
  • Alto voltaje: provocan una gran destrucción del tejido muscular y estructuras internas.
• Químicas: hasta la total retirada del agente ácido o básico, la lesión continuará avanzando. Es muy importante realizar un lavado con agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15-20 minutos.
• Radioactivas: les lesiones tardan 24-48 horas en manifestarse. En estos casos es muy importante prevenir la contaminación del profesional que realiza la cura.
• Solares: las lesiones son de aparición tardía y está estrechamente relacionada con las quemaduras provocadas directamente por el fuego o por objetos intensamente calientes
• Congelaciones: en primer lugar provocan cianosis o palidez, y una vez calentadas, aparecen las flictenas y en último término pueden causar necrosis en tejidos distales.

El eritema solar es la forma más común de quemadura y es la radiación ultravioleta (UV) es el principal agente causal. Dentro de la radiación UV, pueden distinguirse los siguientes tipos:

• UV-A (UVA): 400-320 nm. Responsable del bronceado de la piel y de la formación de vitamina D. Produce un débil eritema en la piel.
• UB-B (UVB): 320-290 nm. También produce bronceado, pero es más irritante que la radiación UVA, provocando rápidamente el eritema.
• UV-C (UVC): 290-200 nm. No es bronceante pero es intensamente eritematógena. Teóricamente la radiación UVC no llega a la superficie de la Tierra, debido a la capa de ozono. Sin embargo, algunas lámparas artificiales de rayos UV que son ilegales o están mal calibradas pueden producirla.

El eritema suele aparecer en dos fases. La primera es inmediata y se desarrolla hasta media hora después de finalizar la exposición al sol. La segunda fase se inicia entre dos y cinco horas después y alcanza su máximo entre las 10 y las 24 horas, pudiendo mantenerse hasta cuatro días, y la hipersensibilidad de la piel hasta una semana.

Al margen de estos fenómenos de carácter agudo o inmediato, existen otros riesgos a largo plazo o crónicos, debidos a la exposición repetida o al abuso de la exposición al sol. Los dos más típicos son el cáncer y el envejecimiento prematuro de la piel. En cuanto al cáncer cutáneo (melanomas, epiteliomas, etc) su incidencia está claramente relacionada con la exposición frecuente al sol, si bien existen otros muchos factores (edad, sexo, tipo de piel, localización geográfica, etc.). El envejecimiento prematuro de la piel implica la pérdida paulatina de la elasticidad, con la consiguiente la aparición de sequedad y arrugas, así como un adelgazamiento del espesor de la piel. A veces, pueden aparecer otras complicaciones, como la talangiectasia (transparencia de la piel) o la equimosis (pequeñas hemorragias subcutáneas).

En los pacientes en los que las quemaduras superan el 15-30% de la superficie corporal puede producirse un síndrome general de shock hipovolémico, como consecuencia de la intensa pérdida de agua, responsable de la aparición de taquicardia refleja, reducción del gasto cardíaco, hipotensión arterial, aumento de la resistencia periférica, hipoperfusión tisular e hipoxia, oliguria e incluso insuficiencia renal aguda. La pérdida de integridad de la piel en una gran extensión puede facilitar una infección generalizada y la intensa respuesta catabólica provoca un cuadro de desnutrición.

Epidemiología

La mayoría de las quemaduras se producen a nivel doméstico o por exposición excesiva al sol. Las quemaduras más graves se suelen producir en niños y en adolescentes, y existe un elevado porcentaje de quemaduras en adultos relacionadas con el abuso de bebidas alcohólicas (reducción de los reflejos y quedarse dormido al sol).

Tratamiento

Los objetivos básicos del tratamiento de las quemaduras son los siguientes:

• Reducir el dolor.
• Proteger el área afectada del aire.
• Prevenir la deshidratación de la piel.
• Suministrar un entorno adecuado para la regeneración de la piel.
• Prevenir la infección.

En caso de ser una quemadura menor los primeros pasos a dar son los siguientes:

Separar el paciente del agente etiológico y retirar la ropa, anillos y joyas si es preciso. No se recomienda retirar la ropa si ésta está muy pegada a la piel o si la quemadura es muy extensa. A continuación lavar con suero fisiológico o con agua durante un mínimo de 10-20 minutos, a temperatura tibia (el agua muy fría provocaría vasoconstricción y podría agravar la extensión o la profundidad de la lesión, aumentando el riesgo de hipotermia, sobre todo si la superficie afectada es superior al 10 % del cuerpo). La función del lavado con agua es eliminar los posibles agentes nocivos, disminuir el dolor y disminuir el edema. A continuación, limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación, aunque si la herida está muy sucia, se puede utilizar povidona o clorhexidina. Posteriormente, aplicar un apósito estéril. El dolor puede tratarse analgésicos convencionales. Es importante tener presente, que la utilización de antisépticos u otros productos capaces de modificar el aspecto local de la quemadura (por ej., povidona iodada, merbromina) podrían enmascarar la evolución de la herida, por lo que debe procederse a una limpieza y examen de la zona quemada cada vez que se proceda a curarla, lavando los restos de antiséptico u otros medicamentos tópicos presentes, antes de proceder a su renovación, si procede.

Si la quemadura tiene cierta extensión (más de dos centímetros), se hace recomendable el empleo de apósitos, que son vendajes asépticos de tipo no adherente, generalmente embebidos en una sustancia aislante (parafina, etc.), que permiten aislar la zona quemada del contacto con el aire, facilitando su regeneración y evitando la contaminación microbiana. Estos apósitos suelen contener, además, otras sustancias con diversas propiedades: antisépticos, antibióticos, y cicatrizantes.

El riesgo de infección en quemaduras menores (tratadas ambulatoriamente) es muy bajo. Sin embargo, se ha demostrado una mejor evolución, menor coste y menor incidencia de infecciones si se utiliza en el tratamiento una cobertura a base de apósitos capaces de propiciar una cura en ambiente húmedo. El apósito ideal debe contribuir a mantener un grado relativo de humedad en el lecho de la quemadura. Debe ser capaz de absorber el exceso de exudado pero sin resecar (gestión del exudado); su retirada no debe ser traumática (no debe adherirse, ni causar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente que el sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatrización.

Para la cobertura de quemaduras y otras heridas se dispone de una gran gama de apósitos con diferente capacidad de aportar humedad o de retener y absorber el exceso de exudado, además de respetar física y bioquímicamente la biología de la herida (gasa hidrófila, tul o malla antiadherente, hidrogeles, hidrocoloides, hidropoliméricos, film de poliuretano, apósitos que combinan varios de estos elementos, etc.).

Cuando el área afectada es relativamente amplia o muy irregular, se prefiere el empleo de preparados de uso tópico (cremas, pomadas) incluidos en el grupo de emolientes y protectores dermatológicos. La mayor parte contienen glicerina, parafina, amén de otras sustancias con el óxido de zinc, alantoína, ácido salicílico, bálsamo del Perú, ácido bórico, etc. También pueden emplearse cicatrizantes tópicos, solos o asociados a antibióticos o a otras sustancias.

La aparición de flictenas en una lesión es indicativo de quemaduras de segundo grado, como mínimo. El desbridamiento (eliminación del tejido muerto, dañado o infectado) de la flictena es un tema controvertido, aunque se acepta que si una quemadura tiene flictenas de aspecto frágil o rotas, o bien su contendido es turbio. Sin embargo, si la flictena tiene un contendido claro, y tiene una pared gruesa no está claro que la mejor opción sea desbridarla o esperar algunas horas para que disminuya el dolor y así poder tratarla. El motivo de esta controversia es que el líquido de la flictena puede retardar la curación de la misma, pero por otra parte su eliminación podría aumentar el riesgo de infección.

En general, no se recomienda el uso rutinario de antibioterapia tópica inicialmente, aunque puede plantearse su cuando haya signos locales de infección (eritema alrededor de la quemadura, supuración, etc.), cuando la quemadura esté localizada en zonas de la piel altamente colonizadas y también según su etiología (p.ej: las quemadas por fuego habitualmente son más sucias).

Se debe tener en cuenta que si la evolución de la infección local no es correcta, en la que se produce un empeoramiento del aspecto inicial o bien un aumento del eritema a pesar de la utilización de tratamiento tópico, se debería plantear el uso sistémico de antibióticos.

Sulfadiazina de plata 1% (Flamazine^®, Silvederma^®, Rym Quemaduras^®): Es el antibacteriano tópico de primera elección. Es activa frente Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus (patógenos más frecuentes en las sobreinfecciones de los quemados). Es efectiva contra bacilos gram-positivos y bacilos gram-negativos, levaduras y determinados hongos.

Nitrofural 0,2% (Furacin^®): Es efectivo frente a organismos gramnegativos y grampositivos, siendo bactericida para la mayor parte de las bacterias que normalmente causan infecciones en la superficie de la piel, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Clostridium perfringens, Aerobacter aerogenes y especies de Proteus.

En caso de fiebre u otros signos que sugieran infecciones en desarrollo, puede ser recomendable la antibioterapia sistémica. Si el dolor es intenso, puede ser aconsejable el uso de analgésicos, sugiriéndose los analgésicos habituales, como paracetamol, AINE y metamizol. Pueden utilizarse analgésicos de mayor potencia en caso de necesidad, siempre siguiendo las recomendaciones sobre la escala analgésica de la OMS, hasta los opioides.

Durante la fase inicial, debe mantenerse la zona quemada en reposo y en elevación. Si la quemadura afecta a las extremidades inferiores se debe guardar reposo y hay que procurar mantenerlas elevadas durante todo el proceso de cierre de la herida. Durante la fase aguda no se debe caminar en demasía, ya que andar para activar la circulación no es adecuado en caso de quemaduras. De la misma manera no es correcto el uso de muletas puesto que puede aumentar el edema perilesional. Si la quemadura afecta a miembros superiores lo correcto es mantener la extremidad en cabestrillo. Una vez epitelizada la lesión se debe aplicar una crema hidratante para que la capacidad de hidratación de la piel se normalice.

En todos los casos de quemaduras deben recomendar medidas de protección solar durante varios meses después del cierre de la herida. Se pueden aplicar apósitos reductores de cicatrices, además de sus efectos preventivos y reductores de cicatrices, ofrecen una reducción eficaz contra la radiación solar.

Valoración

Debe establecerse la posible existencia de eritema, ampollas o cualquier otra manifestación, así como interrogar al paciente sobre la existencia de dolor y el origen de la quemadura (fuego, sol, electricidad, etc.). Asimismo, hay que indagar acerca de las circunstancias en que se ha producido, determinar su localización y profundidad y considerar las características del paciente. En pacientes con patologías crónicas (diabetes, insuficiencia renal o hepática, inmunodepresión, enfermedades pulmonares), únicamente se atenderán las quemaduras de primer grado, remitiendo al médico cualquier otro caso. También hay que considerar en estos casos la posibilidad de reacciones de fotosensibilización debidas a la medicación.

En caso de ser una quemadura de primer grado, se debe retirar la ropa y cualquier otro objeto que esté próximo a la zona quemada. A continuación lavar con suero fisiológico o con agua tibia durante un mínimo de 10 minutos, para limpiar la zona, reducir el dolor y disminuir el edema. A continuación, limpiar la quemadura con agua y jabón. Posteriormente, aplicar un apósito estéril. El dolor puede tratarse analgésicos convencionales.

El riesgo de infección en quemaduras menores es muy bajo, si se procede con rapidez y se adoptan las medidas de limpieza indicadas. Sin embargo, se ha demostrado una mejor evolución, menor coste y menor incidencia de infecciones si se utiliza en el tratamiento una cobertura a base de apósitos capaces de propiciar una cura en ambiente húmedo. Para la cobertura de quemaduras se dispone de una gran gama de apósitos con diferente capacidad de aportar humedad o de retener y absorber el exceso de exudado, además de respetar física y bioquímicamente la biología de la herida (gasa hidrófila, tul o malla antiadherente, hidrogeles, hidrocoloides, hidropoliméricos, film de poliuretano, apósitos que combinan varios de estos elementos, etc.).

Si la quemadura tiene cierta extensión (más de dos centímetros), se hace recomendable el empleo de apósitos específicamente diseñados para esta función. En este sentido, hay apósitos catalogados como medicamentos que no requieren receta médica, tales como Linitul^® (con vaselina), Betatul^® (povidona iodada) o Tulgrasum cicatrizante^®; el Tulgrasum antibiótico^® (que contiene polimixina, neomicina y bacitracina) requiere prescripción médica. Adicionalmente, está disponible un amplio conjunto de apósitos estériles catalogados como productos sanitarios (grupo 04C01): 3M Medipore^®, Actisorb Plus 25 carbón impregnado plata^®, Algoseril^®…

Cuando el área afectada es relativamente amplia o muy irregular, se prefiere el empleo de preparados de uso tópico (cremas, pomadas) incluidos en el grupo de emolientes y protectores dermatológicos. La mayor parte contienen glicerina, vaselina, amén de otras sustancias con el óxido de zinc, alantoína, ácido salicílico, bálsamo del Perú, ácido bórico, etc. La lista de medicamentos de libre dispensación es muy numerosa. También pueden emplearse cicatrizantes tópicos.

Entre los factores que determinan la gravedad de las quemaduras se deben considerar los siguientes:

1. Edad: En niños y en mayores de 60 años, las quemaduras son más graves.
2. Extensión: A mayor superficie, peor pronóstico (a efectos de medida, debe considerarse que la palma de la mano del enfermo representa aproximadamente el 1% de la superficie corporal).
3. Profundidad:
   1. Quemadura epidérmica (1º grado): Piel eritematosa sin exudados ni ampollas, pero con dolor e hipersensibilidad.
   2. Quemadura dérmica (2º grado):
      1. Superficial: Ampollas, eritema, exudación, intenso dolor e hipersensibilidad al pinchazo.
      2. Profunda: Ampollas con áreas induradas blanquecinas y violáceas, poco dolor y áreas anestésicas al pinchazo.
   3. Quemadura subdérmica (3º grado): lesión blanca nacarada o carbonácea y totalmente anestésica.
4. Causa de la quemadura: Solar, escaldadura, química, eléctrica (ésta última siempre debe ser evaluada en centro hospitalario), etc.
5. Patología previa: Metabólica, cardíaca, neurológica, etc.
6. Localización: Las localizaciones en cráneo, cara, cuello, axila, manos, genitales y pliegues de flexión-extensión, deben ser tratadas de modo especializado por sus frecuentes secuelas funcionales y estéticas.

Todo ello permite establecer la siguiente escala creciente de gravedad:

• Paciente quemado es todo aquel que sufre una quemadura de cualquier extensión y profundidad.
• Paciente quemado leve es todo el que sufre quemaduras en menos del 10-15% de SCTQ (superficie cutánea total quemada, con respecto al total), sin complicaciones ni otros factores de gravedad.
• Paciente quemado grave es aquel que sufre quemaduras de entre un 15-20 a un 40-50% de SCTQ, sin complicaciones sobreañadidas.
• Paciente quemado crítico es aquel que sufre quemaduras de más del 50% de SCTQ, o quemaduras de menor extensión pero con complicaciones sobreañadidas.

Los principales criterios de derivación al médico en casos de quemaduras son los siguientes:

• Quemaduras de segundo grado de gran extensión o localizadas en zonas críticas.
• Quemaduras de segundo grado superficial en niños o ancianos y/o con enfermedades crónicas.
• Quemaduras de segundo grado profundas.
• Quemaduras solares graves que afecten a los ojos o a más del 10% de la superficie corporal en niños.
• Si existe afectación del estado general.
• Quemaduras inicialmente leves que no epitelizan en una semana o presentan signos de infección.
• Si se identifican reacciones de fotosensibilidad debidas a medicamentos (ver tabla 1).
• Ante cualquier quemadura que plantee dudas sobre su gravedad, tratamiento o evolución.
• Recomendar la profilaxis antitetánica a los pacientes no inmunizados.

Aunque es difícil definir con exactitud los criterios de derivación directa a un centro hospitalario, ya que existe una gran cantidad de factores influyentes en esta decisión, se recomienda hacerlo en todos aquellos pacientes que tengan:

• Quemaduras de segundo grado con extensión > 10 % y de tercer grado con extensión > 3-5 % de la superficie corporal total (SCT). Se ha de valorar la derivación en las quemaduras de primer grado si ésta afecta a las zonas de riesgo (punto b) o bien si su extensión es superior al 10 % de la STC en los niños.
• Quemaduras en cara, manos, pies, perineales, genitales y articulaciones mayores, sobre todo si son de segundo o de tercer grado de profundidad (alta probabilidad de secuelas funcionales y estéticas, así como elevado riesgo de infección, dado que son zonas habitualmente colonizadas por gérmenes).
• Afectación del estado general.
• Quemaduras químicas o eléctricas.
• Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación.
• Quemaduras circunferenciales a tronco, cuello o extremidades (asfixia o síndrome compartimental )
• Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar.

Se estima que sólo el 5% de las quemaduras precisan derivación a un centro hospitalario. Sin embargo, es preciso derivar también aquellos casos en los que sea evidente alguna problemática socio-cultural o bien exista sospecha fundada de cuidados inadecuados o de maltrato (por ejemplo en el caso de sospecha de quemaduras intencionadas, con cigarrillos, etc.).