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Medicamentos con nuevos principios activos comercializados en España

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA EN LOS ÚLTIMOS DOCE MESES

A. Clínica: Mejora la eficacia clínica con relación al tratamiento estándar.

B. Molecular: Incorpora variaciones significativas en la estructura molecular

C. Seguridad: Mejora el perfil toxicológico con relación a la terapia estándar.

D. Farmacocinética: Mejora las características farmacocinéticas, con incidencia potencial o demostrada en las condiciones de uso y en la respuesta del paciente.

E. Técnico-Económica: Mejora algún aspecto farmacoeconómico y/o farmacotécnico.

F. Valoración Global

VALORACIÓN DE LA INNOVACIÓN TERAPÉUTICA EN PANORAMA ACTUAL DEL MEDICAMENTO

Es importante indicar que se valora el grado de innovación; es decir, lo que aporta de nuevo o de mejora sobre lo disponible), no el grado de utilidad terapéutica. Todos los medicamentos no innovadores tienen utilidad terapéutica, en tanto que su autorización por las autoridades sanitarias implica han demostrado rigurosamente su eficacia, su seguridad, su calidad y las condiciones de uso (incluyendo la información contenida en la ficha técnica, o sumario de características del medicamento, y el prospecto). Por tanto, la valoración que se hace se refiere a la incorporación, en el grado que se determine, de algún elemento innovador con respecto a otros medicamentos autorizados previamente para iguales o similares indicaciones terapéuticas o, en su caso, cubriendo la ausencia de éstas.

Asimismo, debe considerarse que ésta es una evolución que se practica coincidiendo con la comercialización inicial del medicamento. Se trata, por consiguiente, de una valoración provisional de la innovación realizada en función de la evidencia clínica públicamente disponible hasta ese momento, lo que no prejuzga, en ningún caso, el potencial desarrollo de nuevas indicaciones clínicas ni la posible aparición de aspectos desfavorables (efectos adv ersos graves previamente desconocidos, interacciones, etc.).

Se consideran cuatro posibles niveles, adjudicados en función en de la naturaleza de la(s) innovación(es) presentes en el nuevo medicamento, siempre en relación al arsenal terapéutico disponible clínicamente en España en el momento de la comercialización:

– SIN INNOVACIÓN. No implica aparentemente ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas (♣)

– INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios sustanciales en la terapéutica estándar (♣♣)

– INNOVACIÓN IMPORTANTE. Aportación sustancial a la terapéutica estándar (♣♣♣).

– INNOVACIÓN EXCEPCIONAL. Cubre la ausencia de una alternativa terapéutica farmacológica (laguna terapéutica) para indicaciones terapéuticas clínicamente muy relevantes (♣♣♣♣).

Se distinguen dos niveles de evidencia científica para los aspectos innovadores de los nuevos medicamentos:

– Evidencia clínica: mediante estudios controlados específicamente diseñados y desarrollados para demostrar lo que pretende ser un avance o mejora sobre la terapia estándar.

– Potencialidad: existencia de aspectos en el medicamento que racionalmente podrían mejorar la terapéutica actual, pero que no han sido adecuadamente demostradas mediante ensayos clínicos, bien por motivos éticos o bien por imposibilidad de realización en el momento de la comercialización del nuevo medicamento: perfil de interacciones, mecanismos nuevos que permiten nuevas vías terapéuticas, nuevos perfiles bioquímicos frente a mecanismos de resistencia microbiana, posibilidad de combinar con otros medicamentos para la misma indicación terapéutica, efectos sobre el cumplimiento terapéutico (por mejoras en la vía, número de administraciones diarias, etc.), mejora de la eficiencia, etc.

El rigor de los datos contrastados mediante ensayos clínicos controlados (evidencia clínica) es determinante en la valoración de la innovación, mientras que las potencialidades solo pueden ser valoradas accesoriamente, como aspectos complementarios de esta valoración. En ningún caso, un medicamento es valorado con un nivel de innovación importante en función de sus ventajas potenciales, si no aporta otras ventajas demostradas clínicamente. Se analizan cinco aspectos de la innovación: clínica, molecular, toxicológica, físico-química y económico-tecnológica. Como ya se ha indicado, la fundamental y determinante es la novedad clínica.

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

DURANTE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES, POR GRUPOS TERAPÉUTICOS

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

DURANTE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES, POR LABORATORIOS

Plantas medicinales en dermatología (II): aceites de almendras, germen de trigo, coco, sésamo y rosa mosqueta

Resumen

Como continuación al artículo anterior en el que se abordó el estudio de dos especies vegetales que contienen aceites con propiedades emolientes, hidratantes, cicatrizantes, nutritivas, etc., para la piel, se incluyen a continuación los aceites procedentes de otras plantas con propiedades similares, en este caso de almendras, germen de trigo, coco, sésamo y rosa mosqueta. Como en el caso anterior, se comentan los ensayos publicados relacionados específicamente con las afecciones dermatológicas.

Aceite de Almendras

Es el aceite obtenido a partir de las semillas de diferentes variedades de la especie Prunus dulcis (Miller) D.A. Webb. (Rosaceae). El contenido en aceite es de aproximadamente un 60% aunque tanto su porcentaje como su composición química difieren dependiendo de la variedad.

En la actualidad, las referencias a este aceite se limitan al obtenido de la variedad dulce (aceite de almendras dulces) probablemente para evitar la posible toxicidad debida a la presencia de heterósidos cianógenos presentes en la variedad amarga. Sin embargo, en Farmacopea se indica que puede obtenerse tanto de la variedad dulce como de la variedad amarga.

En la RFE (2010) existe una referencia:

Aceite virgen (Amygdalae oleum virginale) como «aceite graso obtenido por expresión en frío de las semillas maduras de Prunus dulcis (Mill.) D.A. Webb. var. dulcis o de Prunus dulcis (Mill.) D.A. Webb var. amara (D.C.) Buchheim, o una mezcla de ambas variedades».

En la edición de 2002 (2ª ed.) se incluía además:

Aceite de almendras refinado (Amygdalae oelum raffinatum) descrito en farmacopea como en el caso anterior, pero indicando que tras la obtención por expresión en frio se realiza un refinado, añadiendo al final de la descripción: «Puede añadirse un antioxidante apropiado».

Se trata de un líquido límpido a temperatura ambiente (solidifica a -18ºC), amarillo pálido, poco soluble en alcohol y soluble en cloroformo y éter de petróleo. Estable en un amplio rango de pH (2-12). La densidad relativa que figura en RFE (2002, 2ªed.) es de 0,916 tanto en el aceite virgen como en el refinado.

El aceite de almendras es un aceite muy rico en ácidos grasos insaturados: ácidos oleico (62-86%) y linoleico (20-30%). Contiene además ácidos grasos saturados como el ácido palmítico (4-9%); tocoferoles; y fitosteroles de los cuales los mas abundantes son beta-sitosterol (73-87%), Δ5-avenasterol (10%), Δ7-avenasterol (3%), campesterol (4%) y estigmasterol (3%). También se han identificado algunos polifenoles, proantocianidinas trímeras, tetrámeras y pentámeras.

Desde la antigüedad se ha utilizado ampliamente de forma tradicional, en uso tópico, para el tratamiento de diferentes afecciones de la piel relacionadas con procesos irritativos e inflamatorios. La medicina tradicional China, el Ayurveda y las escuelas de medicina Greco-Pérsicas lo han empleado para tratar pieles secas como ocurre en psoriasis y eczemas, y en forma de masajes como afrodisiaco. Se utiliza además por vía oral como laxante.

Su emulsión en medio acuoso, conocida como «leche de almendras» también se emplea con fines alimentarios y cosméticos. En tecnología farmacéutica se utiliza como vehículo para la administración de otras sustancias de naturaleza oleosa como por ejemplo los aceites esenciales.

Diversos estudios realizados in vitro han demostrado la actividad antioxidante y captadora de radicales libres. En ratas se ha verificado su capacidad hepatoprotectora frente al daño inducido por tetracloruro de carbono cuando se administra oralmente antes de la administración del tóxico. Los autores del trabajo proponen que el efecto puede ser consecuencia de una acción sinérgica entre sus componentes: ácidos grasos poliinsaturados, fitosteroles y proantocianidinas, pues para todos ellos se ha constatado científicamente actividad antioxidante que se manifiesta en forma de una inhibición en los procesos de peroxidación lipíca y una potenciación de los sistemas de defensa antioxidante del propio organismo.

A nivel cardiovascular induce un incremento en los niveles plasmáticos de HDL-colesterol y reduce el LDL-colesterol.

En animales también se ha confirmado su capacidad para mejorar el tránsito intestinal que podría estar relacionada con la menor incidencia de cáncer de colon asociado al consumo en alimentación de este aceite.

A pesar de su amplia utilización en aplicación tópica por sus propiedades emolientes, antiinflamatorias e hidratantes, son pocos los estudios científicos publicados. Por ejemplo, se investigó en ratón su eficacia para disminuir el envejecimiento de la piel originado por exposición a radiación UV.

En un estudio semi-experimental realizado en Turquía, se comprobó que la aplicación tópica de aceite de almendras amargas en forma de masaje (15 min) disminuía significativamente la aparición de estrías en mujeres primíparas, en comparación a lo que ocurría por aplicación tópica del aceite sin masaje. La diferencia era aún mayor si se comparaba con el grupo control.

Diversos tratados de medicina y farmacia lo indican en dermatitis, ictiosis, psoriasis, pieles secas, heridas y quemaduras superficiales. También en el tratamiento de la «costra láctea» del cuero cabelludo de los lactantes.

En cosmética se incluye en numerosos preparados por sus propiedades penetrantes, hidratantes y reestructurantes. También es utilizado como aceite de masaje por sus propiedades lubrificantes y, como ya se ha comentado, es muy valorado como vehículo portador de aceites esenciales en aromaterapia.

Se trata de un producto muy bien tolerado, no tóxico, no irritante, no sensibilizante y no comedogénico.

Aceite de germen de trigo

Es considerado como una importante fuente natural de vitamina E y ácidos grasos poliinsaturados. Se obtiene a partir del germen de la semilla de Triticum aestivum L. y como en el caso anterior, en RFE (2002, 2ª ed.) figuraban dos referencias: Aceite de germen de trigo virgen (Tritici aestivi oleum virginale) «aceite graso obtenido»….» por expresión en frio o por cualquier otro procedimiento adecuado»; y aceite de germen de trigo refinado (Tritici aestivi oleum raffinatum) para el que se autoriza la adición de un antioxidante adecuado. Una vez extraído el aceite, el germen puede emplearse como una fuente de proteínas.

Es un líquido límpido, amarillo claro, casi insoluble en agua y alcohol, miscible con éter de petróleo (40-60ºC), con una densidad relativa de aproximadamente 0,925.

En su composición figura un alto porcentaje (50%) de ácido grasos saturados: palmítico (14-19%) y esteárico (2%); monoinsaturados: eicosenoico (2%) y oleico; y poliinsaturados: oleico (12-23%), linoleico (52-59%) y linolénico (3-10%). También contiene mono y diglicéridos, fitosteroles como brasicasterol, triterpenos (escualeno), tocoferoles y carotenoides.

Se han demostrado sus propiedades antioxidantes en diversos estudios realizados in vitro e in vivo. La administración intragástrica a ratones durante 45 días consiguió prevenir el daño oxidativo inducido por plaguicidas organofosforados (cumafós) en diversos órganos de los animales tratados. Se observó una normalización de los niveles de MDA, marcador de la peroxidación lipídica, así como de la actividad enzimática antioxidante (SOD, CAT, GSH-Px ). Igualmente, la administración a ratas de una dieta rica en aceite de germen de trigo (20%) redujo significativamente los marcadores de la oxidación tisular sin observar modificación los niveles plasmáticos de triglicéridos, ni de colesterol total.

En aplicación tópica tiene propiedades emolientes y reepitelizantes.

Uno de los componentes de este aceite, escualeno, ha demostrado poseer propiedades emolientes y antioxidantes, hidrantes de la piel y antitumorales.

Aceite de coco

Se obtiene a partir del endospermo solidificado y desecado (copra) de los frutos del cocotero, Cocus nucífera L. (Arecaceae). En la RFE (2002) figuraba el aceite de coco refinado (Cocois oelum raffinatum) como el «obtenido a partir de la parte sólida desecada del endospermo de Cocos nucifera L.»

Se trata de una masa untuosa, sólida a temperaturas de 24-25ºC, blanca o casi blanca, prácticamente insoluble en agua, fácilmente soluble en diclorometano y éter de petróleo y muy poco soluble en alcohol. Está constituido por un 90% de ácidos grasos saturados: laúrico (40-50%), mirístico (15-20%), palmítico (7-12%), algunos de cadena corta como caprilico (5-11%) y cáprico (4-9%). El porcentaje de ácido grasos insaturados como el ácido oleico y sus isómeros (4-10%) y linoleico (1-3%) es inferior al existente en otros aceites de origen vegetal.

En el aceite de coco virgen se han identificado además vitaminas E y A, ácidos fenólicos (ácidos ferúlico, p-cumárico, cafeico), flavonoides y catequinas.

Se ha utilizado como aromatizante integrándose en numerosos productos cosméticos en concentraciones muy variables (0,0001-70%).

El aceite fraccionado y purificado contiene triglicéridos únicamente de ácidos grasos de cadena corta y media, como octanoico (caprílico) y decanoico (cáprico). Mantiene su baja viscosidad hasta cerca del punto de solidificación (cerca de 0 ºC) y es un medio no acuoso útil para la administración oral de medicamentos.

Se ha utilizado tradicionalmente como antiasmático por vía oral y en forma de fricciones pectorales para afecciones respiratorias. En la medicina Ayurvédica se emplea como cicatrizante y en infecciones microbianas. En Indonesia para tratar heridas. En cosmética es uno de los aceites mas apreciados para la elaboración de cremas, lociones, leches cutáneas y jabones. Desodorizado y neutralizado se utiliza en alimentación.

Las propiedades beneficiosas para la salud han sido estudiadas en estudios in vitro, modelos animales in vivo y en ensayos clínicos en el hombre. La actividad cicatrizante se ha comprobado, mediante la aplicación tópica de aceite de coco virgen sobre heridas dérmicas realizadas en el flanco dorsolateral de ratas jóvenes. La aplicación durante un periodo de diez días acortó significativamente el tiempo de cicatrización respecto al grupo control. Se observó un claro efecto positivo en relación a los componentes intra- y extracelulares de los componentes de la matriz y en el estatus antioxidante. La aplicación del aceite indujo un incremento en la proliferación de fibroblastos, en la concentración de colágeno y en la formación de entrecruzamientos. Asimismo, se produjo una normalización del estatus antioxidante en la zona afectada, disminuyendo la peroxidación lipídica. El estudio histopatológico demostró además un incremento en la neovascularización.

Se han publicado varios estudios clínicos en los que se ha confirmado su eficacia en el tratamiento de afecciones dérmicas. En 34 pacientes con xerosis media a moderada, caracterizada por piel seca, áspera, escamosa e irritada, asociada a una alteración en la función barrera de la piel, un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado, ha demostrado que la aplicación de aceite de coco en las piernas, dos veces al día durante 2 semanas, mejora significativamente la hidratación y el perfil lipídico sin que aparezcan reacciones adversas.

El eczema atópico es el tipo mas común de eczema o dermatitis de la piel. Generalmente se inicia en la infancia, raramente en el adulto y aunque no es peligroso origina malestar y angustia, con erupción seca y picor. Es una enfermedad del sistema inmune que se suele asociar con alergia y asma. No hay medicamentos para curar esta afección, pero si pueden emplearse diversos fármacos para su tratamiento (corticoides, antihistamínicos, inmunomoduladores tópicos, etc.). Algunos productos de origen vegetal pueden ser útiles en el eczema atópico.

En un ensayo clínico realizado sobre 117 niños con dermatitis atópica se ha comprobado que, la aplicación tópica del aceite virgen de coco, es capaz de reducir en un 68,23% la sintomatología respecto a los valores iniciales, evaluada mediante el índice de valoración SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis). En el grupo control, tratado con un aceite mineral, solo se observó una reducción del 38,13%. La mejoría fue considerada excelente en el 46% de los pacientes tratados con aceite de coco, mientras que en el grupo control, solo en el 19% de los pacientes se observó igual nivel de eficacia.

En cuanto a la pérdida transepidérmica de agua debida a la incapacidad del estrato córneo para mantener la hidratación, como consecuencia de la alteración de la barrera epidérmica asociada al proceso inflamatorio, el grupo de pacientes tratados con aceite de coco mantuvo un nivel de hidratación muy superior al observado en el grupo tratado con aceite mineral. También se observó un incremento en la medida de capacitancia de la piel respecto al control, lo que sugiere una mejor hidratación tras el tratamiento, y por tanto, una verificación de su eficacia como emoliente. Igualmente, el aceite denominado extravirgen ha resultado eficaz para evitar la pérdida de agua transepidérmica en neonatos de bajo peso, lo que significa una clara mejoría en la función barrera de la piel.

Además se ha comprobado in vitro la actividad antibacteriana del aceite de coco frente a Staphylococcus aureus, aspecto muy positivo pues es frecuente la colonización bacteriana de las lesiones de la piel en dermatitis atópica. En solución etanólica también ha demostrado poseer actividad antifúngica.

En este sentido se ha realizado un ensayo clínico, aleatorizado, controlado, doble ciego, para evaluar este efecto protector frente a la infección por S. aureus en 52 pacientes diagnosticados de dermatitis atópica de dos clínicas independientes. Se les aplicaron dos veces al día, en zonas no infectadas, durante cuatro semanas, aceite virgen de coco o de oliva. Tras la intervención, solo un 5% de los pacientes tratados con aceite virgen de coco que al inicio del tratamiento tenían infección seguía infectado. En el grupo tratado con aceite de oliva virgen, el 50% mantenía la infección. La evaluación se realizó mediante cultivos del microorganismo, fotografías de las lesiones y la aplicación al inicio y tras el tratamiento de la escala objetiva de valoración O-SSI (objetive-SCORAD severity index).

Derivados de este aceite también parecen ser eficaces en el tratamiento de pediculosis. En un ensayo aleatorizado, controlado, en paralelo, con 100 participantes se ha comprobado que la aplicación pulverizada de un producto rico en triglicéridos de los ácidos caprilico y cáprico, obtenido por fraccionamiento del aceite, en combinación con aceites esenciales de anís y de ylang-ylang, es mas eficaz que la loción de permetrina.

Debido a que el aceite de coco, por su elevada cantidad de ácidos grasos de longitud media, es fácilmente absorbido en el tracto gastrointestinal, resulta ser un producto de elevado interés en pacientes que padecen problemas de absorción.

Se trata además de un producto muy seguro. Únicamente y por vía oral existe alguna referencia de alergia en niños pequeños.

Aceite de sésamo

En la RFE (2010) se incluye únicamente el aceite refinado (Sesami oleum raffinatum) y se define: «el aceite de sésamo refinado es el aceite graso obtenido de las semillas maduras de Sesamun indicum L., por expresión o por extracción, y subsiguiente refinado». Puede mejorarse el color y el olor por un proceso de refinado suplementario. Puede contener un antioxidante adecuado. Es un líquido límpido, amarillo claro casi incoloro, prácticamente insoluble en etanol al 96%. Su densidad relativa es de 0,919 aproximadamente y solidifica a unos -4ºC formando una masa mantecosa.

Tanto las semillas como el aceite obtenido de las mismas se han considerado alimentos saludables tradicionalmente en la India y en otros países del Este de Asia. La medicina popular ha utilizado el aceite como laxante además de por sus propiedades emolientes y demulcentes.

El aceite de sésamo contiene mas del 40% de ácidos grasos poliinsaturados y alrededor del 40% de ácidos grasos monoinsaturados. Se encuentran principalmente ácido oleico y linoleico. El insaponificable está constituido por esteroles, tocoferoles y lignanos (sesamina, episesamina y sesamolina. Ésta última se transforma durante el refinado en lignanos fenólicos, sesamol y sesaminol).

Diversos aceites vegetales pueden ser empleados como filtros solares comportándose como agentes radioprotectores. En concreto el aceite de sésamo protege un 30% frente a los rayos UV.

La sesamina se puede considerar como un compuesto capaz de broncear la piel ya que se ha demostrado que estimula la melanogénesis en células B16 a través de la regulación del factor de transcripción asociado con microftalmia (MITF) y tirosinasa, lo que se debe a su vez a la activación de la señalización de cAMP.

Este compuesto además ha demostrado poseer propiedades antioxidantes, antihipertensivas, hipolipemiantes, inmunoreguladoras y antitumorales. Ensayos in vivo y clínicos con el aceite de sésamo han confirmado su eficacia en hipertensión e hiperlipidemias. Los metabolitos de la sesamina inhiben la peroxidación lipídica como se ha comprobado en ensayos in vivo.

Las publicaciones científicas sobre las semillas y el aceite de sésamo indican un aumento de casos de hipersensibilidad, así como alguna referencia a dermatitis de contacto, posiblemente debido al aumento de su utilización, tanto en alimentación como en productos cosméticos. No obstante, un trabajo publicado en 2011 indica que el CIR Expert Panel concluye que los ingredientes cosméticos derivados del sésamo (aceite de las semillas, dicho aceite hidrogenado, insaponificable, etc.), son seguros en las concentraciones habitualmente utilizadas como agentes limpiadores, emulsificantes e incrementadores de viscosidad no acuosos.

El aceite de sésamo se emplea como disolvente y vehículo de medicamentos. Se incluye en la formulación de preparados cosméticos por sus propiedades antioxidantes y captador de radicales libres.

Por ejemplo, se ha comprobado que el ozono favorece la curación de las heridas debido entre otras cosas a su poder bactericida, pero por si solo no penetra en las células. Por esta razón, los aceites ozonados podrían utilizarse para liberar ozono en la piel. Se ha observado en ratones SKH1 que el aceite de sésamo ozonado favorece la curación de heridas cutáneas y el grado de ozonación es un factor importante.

Aceite de rosa mosqueta

Entre los aceites que se emplean por su contenido en ácidos grasos esenciales, uno de los mas utilizados en dermatología y en cosmética para hidratar, regenerar y nutrir la piel es el obtenido a partir de la especie Rosa aff. Rubiginosa (= Rosa eglanteria) de la familia Rosaceae. Se conoce con el nombre de aceite de rosa mosqueta y a pesar de su amplio uso, no se encuentran apenas ensayos farmacológicos ni clínicos que avalen su actividad.

El aceite que se obtiene a partir de las semillas de la planta, por presión en frío de las mismas, es rico en ácidos grasos esenciales (80%), principalmente ácido cis-linoleico y ácido linolénico; además contiene ácido oleico y menores proporciones de ácidos grasos saturados (palmítico, esteárico, laúrico, etc.). Aunque no hay seguridad, parece ser que se encuentra también en el aceite ácido trans-retinoico. Se han aislado además flavonoides, proantocianidinas, catequinas y carotenoides. Los frutos contienen una elevada concentración de vitamina C, abundantes betacarotenos y licopenos, y sales minerales.

Los ácidos grasos esenciales son indispensables para mantener la integridad de la piel y la estructura de las membranas celulares. Forman parte de los fosfolípidos de dichas membranas siendo precursores de prostaglandinas y leucotrienos

En el año 2009 se publicó una revisión sobre las propiedades de rosa mosqueta, principalmente las que se refieren a su eficacia en el tratamiento de heridas abiertas. Se consideraron los trabajos publicados entre los años 1987 y 2007, seleccionándose 23 publicaciones que incluían 19 artículos, 3 resúmenes de artículos y una carta. Algo mas de la mitad de las publicaciones habían sido dedicadas a la composición química de la planta y del aceite; casi una cuarta parte a las propiedades terapéuticas y un porcentaje similar a las aplicaciones clínicas. En esta revisión se incluyó un ensayo en ratones con lesiones dorsales, controlado frente a placebo, con resultado positivo ya que se aceleró el proceso de cicatrización en el grupo tratado respecto al control. También se incluyó el estudio clínico de Moreno y col., (1990) en el que recomienda la utilización de aceite de rosa mosqueta en heridas abiertas ya que observaron muy buenos resultados y ausencia de reacciones de sensibilización. En este estudio se demostró una mejoría en el tiempo y la calidad de la curación de los pacientes tratados con rosa mosqueta frente a los controles. Los pacientes sufrían de úlceras varicosas, úlceras postraumáticas, eczemas de contacto y dehiscencias postquirúrgicas. Se observó una diferencia de hasta 29 días entre el tiempo de cicatrización del grupo tratado y el control. Se evaluó también en esta revisión un trabajo que comprobó los efectos de cremas a base de rosa mosqueta sobre la atenuación de las arrugas de expresión, siendo los resultados satisfactorios.

Uno de los pocos estudios publicados recientes (2011) ha vuelto a demostrar la eficacia del aceite de rosa mosqueta en la cicatrización de heridas. Se llevó a cabo sobre 48 ratones swiss, machos, de unos 50 g de peso. Se fue siguiendo la evolución de la curación de las heridas en los días 3, 7, 14 y 21 después de infligir la lesión, comparando el grupo de animales tratados diariamente con dos gotas de aceite, con el grupo control (tratado con dos gotas de solución fisiológica estéril al 0,9%). Se observó la presencia de los tejidos de granulación, contracción de la herida y su coloración. Los animales fueron sacrificados en los días fijados con el fin de tomar muestras de las lesiones para su estudio histológico. Al final del estudio, los autores concluyen que el aceite de rosa mosqueta incrementa claramente la reacción de los elementos estructurales de la piel y acelera los procesos de reparación en la cicatrización en heridas cutáneas en ratones.

Se emplea en cicatrices hipertróficas y en el tratamiento de los efectos secundarios de la radioterapia.

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Medicamentos con nuevos principios activos autorizados por EMA/AEMPS

MEDICAMENTOS DE USO HUMANO AUTORIZADOS (EMA/AEMPS) DURANTE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES, CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS

QUE AÚN NO ESTÁN COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

¹ O= Medicamento huérfano; C= Autorizado condicionalmente; E= Autorizado en condiciones excepcionales

² Clasificación provisional (no oficial).

³ Elvitegravir ya está comercializado en España (Stribild®), asociado a cobicistat, emtricitabina y tenofovir (2013/06/26)

⁴ Cobicistat ya está comercializado en España (Stribild®), asociado a elvitegravir, emtricitabina y tenofovir (2013/06/26)

Lubricantes oculares en el tratamiento del ojo seco

Resumen

Los Productos Sanitarios constituyen un sector cada vez más importante en la Sanidad, tanto si consideramos su impacto en los cuidados sanitarios, como en todo lo relativo a su influencia sobre el gasto en asistencia sanitaria. Las lágrimas artificiales o lubricantes oculares se comercializan como medicamentos y productos sanitarios. Los lubricantes oculares medicamentosos, necesitan receta para su dispensación y su acceso deberá estar restringido a la prescripción facultativa, no estando ninguno de ellos financiados para la indicación en el ojo seco. Al ser un medicamento con receta, el precio debe ser igual en todo el territorio nacional y su composición suele basarse en soluciones salinas hipotónicas o isotónicas con cloruro sódico, cloruro potásico, bicarbonato sódico, fosfato sódico dibásico o borato sódico. Por el contrario para los lubricantes oculares clasificados como productos sanitarios, la dispensación y consejo farmacéutico jugarán un papel clave, ya que se podrán dispensar sin necesidad de receta médica. El precio de venta al público es libre y puede variar de unas oficinas de farmacia a otras. Al igual que las lágrimas medicamentosas, su utilización principal es para el tratamiento sintomático del ojo seco, pero en este caso la composición suele ser más compleja y suelen incorporar sustancias que alargan la permanencia sobre la superficie ocular o mantienen la viscosidad ocular.

SÍNDROME DE OJO SECO

El síndrome de ojo seco o queratoconjuntivitis lagrimal se caracteriza por la pérdida del mecanismo homeostático de la Unidad Funcional Lagrimal (UFL). La alteración de la UFL origina una película lagrimal inestable que se traduce en un aumento de osmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular, provocando así lo síntomas y signos de ojo seco (1).

Es un problema muy frecuente, en España más de 5 millones de personas sufren la sintomatología desencadenante del ojo seco, esto tiene una alta repercusión en el coste social debido a la disminución de la productividad, a los costes asociados de los cuidados médicos, así como al desencadenado por la propia adquisición de los productos lubricantes utilizados para paliar la sintomatología (2) (3).

La edad avanzada y el sexo femenino son factores asociados a esta patología, al igual que el uso de lentes de contacto, la cirugía refractiva lasik, fumar, la utilización del ordenador así como la exposición a bajas humedades relativas (HR) o al calor o frío extremo. Algunos medicamentos sistémicos pueden causar ojo seco al igual que el uso frecuente ( > 4-6 veces al día) de gotas oftálmicas, como los antiglaucomatosos o lagrimas artificiales, que contengan conservantes tóxicos para la superficie ocular (4)

Aunque existen diferentes y controvertidos métodos para la clasificación del ojo seco, la que se presenta muestra en la Figura 1, es la más ampliamente consensuada y actual (5).

El ojo seco en relación con la deficiencia acuosa tiene dos grupos principales, el que está asociado al síndrome de Sjögren y el que no lo está. Por otro lado el ojo seco evaporativo puede ser intrínseco, donde la regulación de la pérdida por evaporación de la película lagrimal se ve directamente afectada, por ejemplo, por la deficiencia en los lípidos de Meibomio y los efectos de alguno fármacos o extrínseco, abarcando en este grupo diversas etiologías que aumentan la evaporación por sus efectos patológicos en la superficie ocular.

Figura 1. Clasificación etiológica del ojo seco

VADEMÉCUM OCULAR DISPONIBLE PARA LA LUBRICACIÓN OCULAR

Existe un amplio arsenal terapéutico con hidratantes de la superficie ocular para la paliación de síntomas producidos por la patología que nos ocupa. Existen dos grandes grupos, unos clasificados como medicamentos (Tabla 1) y otros clasificados como productos sanitarios (Tabla 2 y 3).

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL OJO SECO

Para los pacientes con síndrome de ojo seco, las lágrimas artificiales pueden mejorar potencialmente la calidad de vida por alivio directo de la sintomatología, por reducir el daño de la superficie ocular y por disminuir el número de visitas al médico. Al ser un problema crónico y multifactorial, el farmacéutico debe de colaborar en un plan de manejo a largo plazo que abarque estrategias para eliminar los factores agravantes del ojo seco y para ayudar a estabilizar, hidratar y lubricar la superficie ocular con los productos sanitarios (6).

Para la elección del lubricante más adecuado, debemos tener en cuenta tres aspectos fundamentales:

RECOMENDACIONES DE USO BASADAS EN DOCUMENTOS ELABORADOS POR GRUPOS DE EXPERTOS

Se deben utilizar las lágrimas artificiales, sobre todo cuando haya disfunción de las glándulas de meibomio (blefaritis) acompañante, y sólo se tienen que recomendar cuando la higiene ocular sea insuficiente. En caso de síndrome del ojo seco leve o moderado, el uso de lágrimas puede ser suficiente y debe ir siempre acompañado de instrucciones que reduzcan los factores que incrementen la evaporación de la lágrima como son las condiciones asociadas a disminución de parpadeo (la exposición al viento sin gafas de sol, o a ambientes con humedad baja por la acción de los aires acondicionados), prevención de la inflamación y alergia ocular. Al principio del tratamiento los lubricantes oculares deben administrarse frecuentemente y pudiéndose posteriormente espaciarlos hasta cuatro veces al día. Como recomendación general, para la gente mayor, los viales multidosis pueden ser más fáciles de manipular que los monodosis pero también se debe señalar que en pacientes con síntomas graves se recomienda, de entrada, el uso de colirios sin conservantes, habitualmente monodosis, y la utilización de pomadas por la noche (7).

RECOMENDACIONES DE USO BASADAS EN LA COMPOSICIÓN DE LOS LUBRICANTES

Las características ideales que tiene que tener un lubricante ocular es proporcionar una viscosidad alta que permita mantener la córnea hidratada y a la vez una viscoelasticidad que le permita “repartirse” por todo el ojo sin producir visión borrosa. La composición en electrolitos, osmolaridad y viscosidad van a dar las diferencias en cuanto al tiempo de permanencia e interferencia con la visión.

En las tablas 1, 2 y 3 se muestran con detalle cada uno de los componentes que forman los actuales lubricantes oculares, así observamos soluciones salinas hipotónicas o isotónicas con cloruro sódico, cloruro potásico, bicarbonato sódico, fosfato sódico dibásico o borato sódico, sustancias que alargan la permanencia sobre la superficie ocular porque previenen la evaporación (propilengilicol, alcohol polivinilico) o mantienen la viscosidad ocular (derivados de la celulosa, hialuronato sódico, povidona); también conservantes para prevenir la contaminación bacteriana del producto. En la Tabla 4, se muestra la función principal que desarrolla cada componente. Según la composición de los lubricantes se pueden establecer unas recomendaciones generales de utilización en base a sus componentes. Así es necesario conocer que la hipromelosa es el producto más utilizado, pero requiere administración frecuente, no así los productos que contienen carbómeros o polivinil alcohol que son de acción más larga. El cloruro de sodio es de acción corta y conveniente para los usuarios de lentes de contacto; por otro lado es necesario indicar que los conservantes pueden producir irritación y retardar la curación de las úlceras corneales, por ello el uso de colirios sin conservantes se recomienda sobre todo cuando sea necesario administrar lágrimas continuadamente, más de 4-6 veces al día (como es el caso de los pacientes con síndrome del ojo seco grave), en pacientes que usan otros colirios con conservantes concomitantemente (pacientes con glaucoma), en embarazadas y en portadores de lentes de contacto. Cuando se utilicen pomadas hay que tener en cuenta que las pacientes con sensibilidad a la lana también pueden ser sensibles a la lanolina, y que quizás no toleren las pomadas que contienen parabenos como conservantes, la mejor opción para estos pacientes son los lubricantes oculares que contienen carbomero. (8)

RECOMENDACIONES DE USO BASADAS EN EL PRECIO DE ADQUISICIÓN

La elección de una u otra lágrima, debe basarse en las características clínicas y socioeconómicas de cada uno de los pacientes, pues se ha demostrado que el costo es un factor clave en el grado de cumplimiento y por tanto ha de ser un factor a tener en cuenta (9). Estudios fármaco-económicos presentados recientemente señalan que las presentaciones multidosis son las más económicas; por otra parte se ha mostrado la amplia disparidad en el coste dentro de los productos sanitarios, teniendo estos un precio de mayor que los medicamentosos (10).

CONCLUSIÓN

La sintomatología del ojo seco a pesar de ser uno de los motivos más importantes de consulta, no se le suele dedicar la suficiente atención y en muchas ocasiones simplemente se busca una rotación continua del lubricante ocular hasta dar con el más adecuado para cada paciente. Siendo conocedor de las recomendaciones generales, de las propiedades que aporta cada componente de la presentación, y del precio de cada una, el farmacéutico puede realizar una recomendación adaptada a cada situación, aportando de esta manera un pequeño tributo, a la cada vez más reclamada, medicina personalizada, basándose en el conocimiento de los productos sanitarios utilizados para el tratamiento de la patología abordada.

BIBLIOGRAFÍA

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Viso E, Rodriguez-Ares MT, Gude F. Prevalence of and associated factors for dry eye in a Spanish adult population (the Salnes Eye Study). Ophthalmic Epidemiol. febrero de 2009;16(1):15-21.
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. abril de 2007;5(2):75-92.
Bhavsar AS, Bhavsar SG, Jain SM. A review on recent advances in dry eye: Pathogenesis and management. Oman J Ophthalmol. 2011;4(2):50-6.
Irvine CA. 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocul Surf.
Asbell PA. Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin. noviembre de 2006;22(11):2149-57.
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Dry eye syndrome – NICE CKS [Internet]. [citado 1 de diciembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://cks.nice.org.uk/dry-eye-syndrome#!scenariorecommendation:3
Annual Soft Contact Lens Solution Usage and Costs. Contact Lens Spectr [Internet]. 1998 [citado 25 de noviembre de 2013]; Recuperado a partir de: http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleid=11561
Trabajo Fin de Máster en Master Virtual Productos Sanitarios III Edición (UGR). Lubricantes oculares en el tratamiento del ojo seco. Anxo Fernández Ferreiro

Monodosis

La diabéticas tienen más riesgo de accidente cerebrovascular que los diabéticos

Es bien conocido que la diabetes mellitus es una causa importante de muerte y discapacidad en todo el mundo y es un fuerte factor de riesgo, entre otras patologías asociadas, para el accidente cerebrovascular. Una revisión sistemática y meta-análisis ha estudiado el efecto relativo de la diabetes en el riesgo de ictus en las mujeres en comparación con los hombres, agrupando los datos procedentes de 64 estudios de cohortes, en representación de 775.385 personas y 12.539 accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales. Los resultados muestran que el riesgo relativo (RR) de ictus asociado con la diabetes fue de 2,28 (IC_95% 1,93 a 2,69 ) en mujeres y de 1,83 (IC_95% 1,60 a 2,08) en los hombres. Es decir, en comparación con los hombres con diabetes, las mujeres diabéticas tenían un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, con un incremento del riesgo relativo del 27% (RR= 1,27; IC_95% 1,10 a 1,46). Este exceso de riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres diabéticas es independiente de las diferencias en otros factores importantes de riesgo cardiovascular relacionadas con el sexo.

Peters SA, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775 385 individuals and 12 539 strokes. Lancet. 2014 Mar 6. pii: S0140-6736(14)60040-4. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60040-4.

Temblores

El temblor, que se define como un movimiento rítmico e involuntario de cualquier parte del cuerpo, es el trastorno del movimiento más frecuente y afecta a muchos millones de personas en todo el mundo. Todos los adultos tienen un cierto grado de temblor fisiológico, por lo que es imprescindible distinguirlo de los tipos de temblores patológicos. Aunque el temblor no es inherentemente peligroso, puede causar discapacidad significativa en el hogar y en el lugar de trabajo. Los temblores patológicos comunes, como el temblor esencial y temblor ligado a la enfermedad de Parkinson, pueden ser reconocidos por la mayoría de los médicos en las primeras etapas, pero otros tipos de temblores menos comunes, tales como los inducidos por drogas o fármacos, o por lesiones cerebrales, es importante que sean reconocidos, ya que pueden ser más refractarios a las terapias farmacológicas y pueden requerir otros tipos de tratamiento; además, la necesidad de una intervención puede ser más urgente.

Elias WJ, Shah BB. Tremor. JAMA. 2014; 311(9): 948-54. doi: 10.1001/jama.2014.1397.

Aceite de lavanda como ansiolítico

La eficacia ansiolítica de la preparación de aceite de lavanda administrado por vía oral se investigó en el trastorno de ansiedad generalizada, comparándose con placebo y con paroxetina en un estudio doblemente ciego, de doble simulación y aleatorizado, sobre 539 adultos con trastorno de ansiedad y una puntuación total ≥ 18 puntos en Escala de Ansiedad de Hamilton (HAMA); los participantes recibieron 160 o 80 mg aceite de lavanda, 20 mg de paroxetina o placebo una vez al día durante 10 semanas. Los resultados de este estudio mostraron que lapuntuación total HAMA disminuyó 14,1 puntos con la dosis de 160 mg el aceite de lavanda, 12,8 puntos con la 80 mg, 11,3 con paroxetina y 9,5 con placebo. La diferencias entre el aceite de lavanda y el placebo fueron estadísticamente significativas, mientras que con paroxetina no se llegó a la significación, mostraron una tendencia clara (p = 0,10). En el grupo tratado con 160 mg de aceite de lavanda, un 60,3% mostraron una reducción puntuación HAMA total ≥50 % del valor inicial y un 46,3 % obtuvieron una puntuación total <10 puntos al final del tratamiento, en comparación con el 51,9% y 33,3% para la dosis de 80 mg, 43,2% y 34,1% para la paroxetina y 37,8% y 29,6% para el placebo. Además, el aceite de lavanda mostró un efecto antidepresivo pronunciado y una mejora de la salud mental general y de la calidad de vida relacionada con la salud. La incidencia de acontecimientos adversos del aceite de lavanda fue similar a la del placebo y menor que con paroxetina.

Kasper S, Gastpar M, Müller WE, Volz HP, Möller HJ, Schläfke S, Dienel A. Lavender oil preparation Silexan is effective in generalized anxiety disorder – a randomized, double-blind comparison to placebo and paroxetine. Int J Neuropsychopharmacol. 2014 Jan 23: 1-11. [Epub ahead of print]

Patología escrotal aguda

Resumen

Las causas más comunes de dolor escrotal agudo en adultos incluyen principalmente la torsión testicular y la epididimitis. El objetivo más importante en la evaluación del dolor escrotal agudo es identificar cualquier emergencia urológica, que requiere una intervención médica inmediata (torsión testicular o gangrena de Fournier).

La torsión testicular se suele presentar como un dolor testicular agudo, muy limitante y de forma repentina. El testículo se puede localizar situado de forma transversal en el escroto y retraerse, y el reflejo cremastérico está típicamente ausente. Se requiere destorsión inmediata para mantener la viabilidad del testículo.

Por su parte, la epididimitis infecciosa suele cursar con fiebre alta, escalofríos y síntomas urinarios irritativos que se acompañan de dolor testicular por inflamación severa del epidídimo. El tratamiento debe conjuntar antibioterapia junto con medidas de soporte como elevación del escroto, frio local y antiinflamatorios no esteroideos.

La gangrena de Fournier se caracteriza por un dolor intenso, junto con edema, crepitación del escroto, pene, músculos de los glúteos y pared abdominal anterior; se suele acompañar de afectación sistémica y puede desembocar en un shock séptico. El tratamiento de la fascitis necrotizante consiste en el desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo, la terapia con antibióticos, y el apoyo hemodinámico, según sea necesario.

INTRODUCCIÓN

Se describe como escroto agudo a aquella situación clínica caracterizada por la aparición de dolor agudo acompañado de tumefacción y signos inflamatorios (calor, rubor) a nivel escrotal. Es una situación de relativa urgencia ya que el objetivo prioritario es mantener la viabilidad del testículo; para lo cual se hadce imprescindible un diagnóstico certero y un tratamiento precoz.

La etiología de este síndrome es muy variada aunque en un 95 % de los casos son debidos a la torsión del cordón espermático, la orquiepididimitis y la torsión de apéndices apendiculares (sobre todo la torsión de la hidátide de Morgagni):

– Alteraciones circulatorias

Torsión testicular
Torsión de una hidátide del testículo
Tumefacción testicular secundaria a hernia incarcerada
Infarto testicular

– Alteraciones inflamatorias

Orquiepididimitis
Gangrena de Fournier

– Tumores

Tumor testicular de crecimiento rápido
Leucemia

– Alergias

Edema escrotal idiopático
Edema en la púrpura de Shölein Henoch
Picadura de insecto

– Traumatismo

Hematoma escrotal
Avulsión escrotal

RECUERDO ANATÓMICO

EL testículo es la gónada masculina responsable de la producción de esperma y los andrógenos que principalmente segregan testosterona. Rodeando al testículo por su parte anterior, se encuentra la túnica vaginal que es un espacio potencial para la acumulación de líquidos (hidroceles o hematoceles). En la cara posterior del testículo se encuentra enrollado el epidídimo que es el responsable del almacenamiento y transporte de los espermatozoides que se producen en el testículo. A continuación, los espermatozoides viajan por el cordón espermático dentro de los conductos deferentes hacia su salida del escroto.

Existen varios remanentes embrionarios que pueden dar lugar a lesiones testiculares. Una de las más frecuentes es el apéndice testicular de Morgagni. Esta estructura es un pequeño vestigio embrionario localizado en la cara anterosuperior del testículo (un remanente embriológico del sistema de conductos de Müller). Mide aproximadamente 0.3 cm y su forma pediculada predispone a la torsión (torsión), sobre todo durante la infancia.

TORSIÓN TESTICULAR

Se define como torsión testicular a la rotación axial del cordón espermático que interrumpe la vascularización venosa y arterial del testículo, comprometiendo la viabilidad del mismo.

Presenta una relativa prevalencia en varones menores de 25 años. Es la causa más frecuente de pérdida de testículo en un varón joven. Es más frecuente en neonatos y adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad. Los factores de riesgo posiblemente asociados con un aumento de incidencia en adultos son la existencia de pequeños tumores testiculares o el mantener una actividad física importante que pueda desencadenar una contracción brusca y dolorosa del musculo cremáster.

Diagnóstico diferencial de las patologías más frecuentes de dolor escrotal agudo
	Instauración de síntomas	Edad	Dolor	Reflejo cremastérico	Clínica	Pruebas diagnósticas
Torsión	Agudo, intenso, progresivo	Neonatos, prepuberales	Difuso. Aumenta al estirar el testículo	Negativo	Elevación asimétrica testicular. No alivia con la elevación	Eco doppler. Exploración quirúrgica
Torsión apéndice testicular	Subagudo	Prepuberal	Polo superior Coloración azulada	Positivo		Ecografía
Epididimitis	Subagudo, intenso y progresivo	Adolescentes	Epidídimo	Positivo	Edema, eritema, absceso, fiebre	Análisis de orina
Traumatismo	Agudo	Adolescente, adulto	Difuso	En función de ruptura o torsión	Antecedente de traumatismo	Eco doppler. Cirugía
Hernia inguinal	Subagudo	Adulto	Difuso	Positivo	Alivia en decúbito supino. Puede reducirse	Cirugía

Cuadro clínico

Los pacientes acuden a urgencias por dolor testicular de inicio súbito que puede irradiarse a la región inguinal, zona suprapúbica o fosa lumbar acompañado de tumefacción escrotal. Este dolor puede acompañarse de clínica vegetativa (nauseas y vómitos), y generalmente sin fiebre.

Otra presentación típica, sobre todo en los niños, es el despertar con dolor escrotal en el medio de la noche o por la mañana, probablemente relacionado con la contracción de músuclo cremastérico tras la presencia de estimulación sexual nocturna durante el ciclo de sueño REM (rapid eyes moviment –movimientos oculares rápidos).

En la exploración física el testículo suele estar elevado hacia el anillo inguinal superficial y horizontalizado (signo de Gouverneur). Suele ser doloroso al tacto, estar inflamado lo que en gran medida dificulta la exploración, y aparecer de mayor tamaño que el testículo contralateral,. El dolor no se suele aliviar al levantar el testículo (signo de Phen negativo), incluso se empeora. De la misma manera no se evidencia reflejo cremastérico (reflejo cutáneo que aparece al rozar la cara supero interna del muslo, produciendo elevación del testículo homolateral o bien contracción de la pared abdominal).

Aproximación diagnóstica

El diagnóstico de torsión testicular generalmente se determina por una clínica característica de inicio agudo con síntomas severos y hallazgos físicos característicos, aunque puede ser necesaria la ecografía. En los casos en que existan dudas diagnóstica está indicada la realización de una ecografía doppler, que constituye el método diagnóstico de elección en el escroto agudo. Esta situación se da en muy pocos casos, ya que la clínica por la que acude el paciente a urgencias suele ser muy clara. Ante la sospecha diagnóstica deberá actuarse con rapidez, puesto que los testículos sufren daño irreversible tras 12 horas de isquemia. Si con los datos clínicos y el eco doppler no se llega a un diagnóstico definitivo, está indicada la exploración quirúrgica.

Aproximación terapéutica

La torsión testicular requiere un tratamiento urgente para restablecer cuanto antes el flujo vascular al testículo evitando así la necrosis y la atrofia posterior. El tratamiento definitivo es quirúrgico si bien como medida temporal se puede intentar la detorsión manual. Esta técnica se realiza sin anestesia rotando el testículo afectado hacia el exterior a menos que el dolor aumente o haya resistencia evidente. En ese caso la rotación se haría en sentido contrario. El éxito se define como el alivio inmediato de todos los síntomas y hallazgos normales en el examen físico. Tras esta maniobra se debe realizar una ecografía para comprobar la reperfusión testicular. El tratamiento definitivo consiste en la fijación del testículo en la pared escrotal (orquidopexia). Se recomienda que el tratamiento sea bilateral ya que la causa anatómica que predispone a la torsión puede afectar a cualesquiera de ambos testes.

EPIDIDIMITIS

La epididimitis es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el ámbito ambulatorio y en los casos más avanzados suelen presentar hinchazón y dolor testicular. La inflamación aguda o crónica del epidídimo se define como epididimitis y si esta inflamación afecta al testículo se denomina orquiepididimitis.

La causa más frecuente es la etiología infecciosa, aunque puede deberse también a causas no infecciosas (por ejemplo, traumatismos o enfermedades autoinmunes).La epididimitis infecciosa suele presentarse como una enfermedad aguda (< 6 semanas) o crónica (> 6 semanas). Los organismos responsables de las epididimitis bacterianas en los hombres < de 35 años son la Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Otras bacterias responsables son las Pseudomonas, Ureaplasma urealiticum, bacterias coraliformes del recto o patógenos oportunistas como los Mycobacterium tuberculosis o brucella. El principal mecanismo patogénico de estas infecciones lo constituye el reflujo de orina infectada de forma ascendente hacia los conductos eyaculadores y el deferente.

Cuadro clínico

En el caso de epididimitis infecciosa, los pacientes suelen consultar por inflamación severa y dolor escrotal de instauración gradual. A menudo suele estar acompañado de fiebre alta, escalofríos, y síntomas miccionales irritativos secundaria a una infección del tracto urinario asociada. Estos síntomas pueden ir asociados con un cuadro de prostatitis si se presenta en varones de edad avanzada con problemas de obstrucción a la salida del flujo urinario.

La inflamación comienza en la cola del epidídimo y se extiende hacia el testículo. El cordón espermático suele estar engrosado y tumefacto. Se observa con frecuencia líquido dentro de la bolsa escrotal (hidrocele). La elevación del testículo produce disminución del dolor (Signo de Pehn positivo).

Aproximación diagnóstica

El diagnóstico de epididimitis infecciosa por lo general se realiza en base a los hallazgos de la exploración física y pueden ser confirmadas con estudios de orina. Un análisis de orina, con cultivo, se debe realizar a todos los pacientes con sospecha de epididimitis. Debemos obtener pruebas de imagen como eco doppler para descartar la presencia de torsión testicular en aquellos pacientes adolescentes con una clínica de dolor escrotal agudo de inicio súbito. Si estas pruebas son dudosas se debe realizar una exploración quirúrgica para descartar la existencia de una torsión.

Aproximación terapéutica

Tras un correcto diagnóstico se debe instaurar un tratamiento empírico sin esperar a los resultados de los cultivos. El tratamiento varía según la gravedad del caso en la presentación y los posibles organismos involucrados. Al tratamiento antibiótico se le pueden asociar otras medidas como la elevación del escroto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos o la utilización de hielo para disminuir el dolor y la inflamación.

De forma genérica, todos los hombres deben ser tratados empíricamente con antibióticos que cubran C. trachomatis y N. gonorrhoeae. El régimen de tratamiento de primera línea incluye ceftriaxona (250 mg en inyección intramuscular una dosis) más doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante diez días). En pacientes homosexuales y hombres que practiquen relaciones sexuales anales activas deben ser tratados con ceftriaxona junto con una fluorquinolona para cubrir organismos entéricos. Se debe tratar a los compañeros sexuales del último mes y evitar el coito sin protección hasta que el paciente y sus contactos hayan realizado el tratamiento.

GANGRENA DE FOURNIER

Se trata de una infección genital grave cuyo pronóstico vital depende en gran media de un diagnóstico precoz. Esta entidad se define como una fascitis necrotizante del periné causada por una infección mixta de anaerobios y aerobios, donde a menudo se ve involucrado el escroto. Suele afectar a varones entre la 6 y 7º década de la vida. Se han descrito distintos factores de riesgo como la edad, la diabetes, el alcoholismo, los traumatismos e infecciones que se han de tener en cuenta en pacientes con sospecha de esta infección. Suele originarse como consecuencia de patología genitourinaria y anorrectal por gérmenes aerobios y anaerobios: Staphilococo y Streptococo pyogenes, Proteus, klebsiella, Pseudomonas, Clostridium o bacteroides.

Cuadro clínico

El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local, con afectación del periné, escroto y/o área perineal, refiriendo el paciente un dolor intenso en la zona.

Una serie de características clínicas pueden sugerir la existencia de una infección necrotizante, edema a tensión fuera de la piel afectada, ampollas / bullas, crepitación y enfisema subcutáneo,etc. Así como la presencia de hallazgos sistémicos, fiebre, taquicardia, hipotensión. La TC y la RM pueden ser útiles para mostrar la presencia de aire/gas a lo largo de los planos de las fascias o la afectación de los tejidos más profundos

Aproximación diagnóstica

Es de vital importancia la realización de un diagnóstico precoz, por lo que se ha de prestar especial atención a la hora de identificar los signos clínicos en estos pacientes. En la exploración física se puede observar la piel del escroto eritematosa al inicio, en fases posteriores se puede formar una necrosis con presencia de enfisema subcutáneo, crepitación y dolor a la palpación de la zona. La infección superficial puede progresar de forma muy rápida hacia el abdomen, tórax y miembros inferiores.

Aproximación terapéutica

EL tratamiento de la fascitis necrotizante consiste en una detección precoz y una rápida actuación terapéutica consistente en el desbridamiento del tejido necrótico, la terapia con antibióticos, y el apoyo hemodinámico si existe shock séptico. En algunas ocasiones se puede requerir un drenaje de la zona junto con antibioterapia por vía intravenosa para conseguir una mayor tasa de éxito. Las pautas propuestas de antibióticos son: Ampicilina 1-2g/6h iv, Clindamina 600mg/8h iv y Gentamicina 240mg/24h iv. Otra posible pauta: Ampicilina 1-2g/6h iv, Metronidazol 1,5g/24h iv y Tobramicina 100mg/12h iv. Se ha descrito como tratamiento coadyuvante el uso de cámaras hiperbáricas . La hiperoxia podría reducir la toxicidad sistémica y prevenir la extensión de la necrosis.

TORSIÓN DE APÉNDICE TESTICULAR

Los apéndices testiculares son remanentes de las estructuras embrionarias que pueden sufrir episodios de torsión aguda. Los apéndices testiculares se clasifican en:

Apéndice testicular o hidátide de Morgagni. Resto del conducto de Müller. Se localiza en el polo superior del testículo
Apéndice epididimario o hidátide pediculada de Morgagni. Resto del conducto de Wolf. Se localiza en la cabeza del epidídimo.
Paradídimo u órgano de Giraldés. Se sitúa en el cordón espermático
Vas aberrans u órgano de Haller. Se sitúa en la cola del epidídimo.

La mayoría de los casos de torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades de 7 y 14 años. Es la principal causa de la patología escrotal aguda en la infancia, sin embargo en adultos rara vez se produce.

Cuadro clínico

La aparición de dolor testicular en la torsión del apéndice testicular es generalmente más gradual que con la torsión testicular. Se suele observar con frecuencia que los pacientes tienen varios días de malestar escrotal antes de consultar al especialista. Normalmente no suele afectar al estado general. La irradiación del dolor a otras zonas como los síntomas digestivos acompañantes se suelen dar con menos frecuencia que en la torsión testicular. En la exploración se puede palpar el apéndice torsionado si al paciente se le explora en estadios iniciales del proceso. A continuación, en la mayoría de los casos se observa la presencia de un hidrocele reactivo. Es característica la observación mediante transiluminación de un nódulo azulado «gota azul» que corresponde a la hidátide torsionada causada por el infarto y necrosis de la misma.

Aproximación diagnóstica

De igual manera que en el caso de la torsión testicular, el clínico se debe guiar por la sintomatología y la exploración física del paciente. En casos de duda diagnóstica se puede realizar un eco doppler que permite visualizar una lesión de baja ecogenicidad con un área hipogénica central que corresponde al apéndice torsionado.

Aproximación terapéutica

Como norma general el tratamiento en estos pacientes es conservador, incluyendo reposo, frío local y antiinflamatorios no esteroideos. El cuadro se suele resolver en un periodo de 7 días más o menos. La exploración quirúrgica del apéndice testicular se reserva para aquellos pacientes que presente un dolor testicular persistente a pesar de las medidas tomadas.

TRAUMATISMO TESTICULARES

Se observan con relativa frecuencia episodios de traumatismos escrotales menores en varones. Sin embargo, rara vez un traumatismo escrotal desemboca en una lesión severa. Un golpe directo en el testículo que lo comprime contra la sínfisis del pubis es la principal causa de lesión testicular contusa. Una lesión importante tras un traumatismo banal nos debe sugerir la existencia de un tumor testicular.

Cuadro clínico

Tras el antecedente del traumatismo aparece un dolor leve que se resuelve espontáneamente tras un breve periodo de tiempo. No hay que olvidar que la aparición de edema o dolor escrotal prolongado puede no ser normal y obedecer a la existencia de una patología previa, cuyos síntomas han sido exacerbados o desencadenados por el traumatismo. Las complicaciones más frecuentes son la rotura o torsión testicular (que debe sospecharse ante la persistencia de dolor); y la epididimitis postraumática que se debe considerar si aparece de nuevo dolor escrotal al cabo de 1 o 2 días postraumatismo.

Aproximación diagnóstica

En la exploración se puede observar el saco de la túnica vaginal llena de sangre (hematocele) y un escroto agrandado, azulado y doloroso a la palpación. El eco doppler puede ayudar a delimitar la magnitud de traumatismo y las complicaciones que se puedan derivar como rotura testicular.

Aproximación terapéutica

En general los traumatismos escrotales leves no requieren más medidas que el tratamiento sintomático. En caso de avulsión de la piel escrotal el testículo debe devolverse a su sitio, dentro de la piel remanente. Por lo general, el escroto casi recupera su extensión normal al cabo de algunos meses.

OTRAS PATOLOGÍAS QUE CAUSAN DOLOR ESCROTAL AGUDO

Post-vasectomía: En algunos pacientes que se han sometido a vasectomía pueden desarrollar un nódulo doloroso en el lugar de la división de los conductos deferentes 2º a una obstrucción ductal. El general el tratamiento es conservador mediante antiinflamatorios no esteroideos y elevación escrotal.

Algoritmo diagnóstico de dolor escrotal agudo

Cáncer testicular: Determinados canceres de rápido crecimiento pueden debutar como dolor escrotal secundario a hemorragia o infarto testicular. El diagnóstico se establece a través de la ecografía.

Hernia inguinal: La herniación del epiplón o intestino a través del cordón espermático en el escroto puede desencadenar dolor escrotal agudo. Los pacientes se suelen quejar de dolor abdominal o inguinal y no escrotal.

Purpura de Schönlein-Henoch: Esta vasculitis se caracteriza por púrpuras trombocitopénicas, artralgias, alteraciones a nivel renal, gastrointesinal y raramente dolor escrotal agudo. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades que causan dolor agudo y requieran un tratamiento precoz.

Parotiditis: Esta enfermedad viral cursa con malestar general, mialgias, cefalea, anorexia y edema de parótidas. Es de curso auto limitado y la complicación más frecuente es la infección de los testículos causando orquitis. La clínica de estos pacientes suele ser de dolor testicular severo con eritema e hinchazón del escroto.

Edema escrotal idiopático agudo: Algunos pacientes desarrollan edema escrotal y peneano sin encontrarse etiología alguna. Se ha observado con mayor frecuencia en niños aunque se han reportado casos de adultos. El tratamiento es sintomático con elevación del escroto y los síntomas suelen desaparecer en las primeras 48-72 horas.

BIBLIOGRAFIA

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Utilización de medicamentos y productos sanitarios en el sistema nacional de salud (2013)

Resumen

La utilización de medicamentos y productos sanitarios del Sistema Nacional de Salud en 2013 disminuyó un 4,1% respecto a 2012, mientras que el importe de la factura a cargo de la Administración se redujo un 6,1% como consecuencia fundamentalmente de la consolidación del RDL 16/2012 a lo largo del año al aumentar las aportaciones de los beneficiarios.

La disminución del importe de la factura farmacéutica se explica por la disminución del número de recetas un -6,2%.

La aportación de los beneficiarios ha aumentado un 23,3% respecto a la aportación realizada en 2012, de forma que su participación en la financiación de los medicamentos y productos sanitarios utilizados a cargo del SNS se sitúa en el 10,2% de su importe total. En cambio la aportación de las farmacias ha disminuido en 2012 un 11,8%, alcanzando los 415,6 millones de euros, que suponen el 3,6% de la facturación a PVPIVA.

En 2013 el Sistema Nacional de Salud ha pagado de media por la factura farmacéutica unos 793 millones de euros al mes, un 6,1% menos que el año anterior. Mientras que en octubre se registró la liquidación más alta, 839 millones de euros, el mes de septiembre registró la liquidación más baja, 741 millones de euros.

La factura de medicamentos, que supone el 91,1% de la factura total a cargo del SNS, se ha reducido un 3,2% respecto a 2012. En cuanto a las recetas de medicamentos que representan el 97,4% de las recetas que se dispensan a través de farmacia, han disminuido un 6,1%

La factura farmacéutica a cargo del SNS correspondiente a los pensionistas se ha reducido un 7% respecto al año y la factura de los trabajadores activos se ha reducido un 2,7%. En cuanto al número de recetas, han disminuido en ambos colectivos, las de pensionistas un -6,3%, ligeramente por encima de lo que han disminuido las recetas de los trabajadores activos, un -6%.

Los pensionistas, que representan el 21,1% de la población protegida originan el 77,4% de la factura a cargo del SNS, mientras que los trabajadores activos, que representan el 78,9% de los beneficiarios, originan el 22,6% de la factura. En 2012, el coste medio de la receta de los pensionistas (12,01 €) ha sido un 39,5% más cara que la de los trabajadores activos (8,61 €).

A nivel individual, el gasto del SNS en recetas médicas por pensionista en el año 2013 fue de 773,48 euros, muy por encima del gasto medio en recetas de los trabajadores activos – 60,44 euros -. El gasto medio por persona protegida en el Sistema Nacional de Salud fue de 210,86 euros, un -5,8% respecto a 2012.

Por Comunidades Autónomas, en todas se ha reducido el importe de la factura farmacéutica a cargo del SNS respecto a la del año anterior, condicionadas por la disminución del número de recetas. Castilla La Mancha, Asturias y la Comunidad Valenciana son las autonomías que registran las mayores disminuciones respecto a 2012, entre el -9,3% y el -8%.

INTRODUCCIÓN

El comportamiento de las principales magnitudes de la prestación Farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud a través de recetas médicas oficiales en 2013, comparado con el comportamiento en 2012, se resume en el cuadro 1.

El volumen generado por la utilización de medicamentos y productos sanitarios financiados por el Sistema Nacional de Salud valorado a PVP_IVA en 2013 ha disminuido un 4,1% respecto al año anterior, mientras que el importe de la factura final a cargo de la Administración -deducida la aportación de los beneficiarios y de las farmacias- se ha reducido un 6,1% respecto a 2012.

La factura de medicamentos y productos sanitarios o factura farmacéutica a cargo del SNS incluye, además del coste industrial del medicamento (a cargo de los laboratorios), el coste de la distribución mayorista (a cargo de los distribuidores) y el coste de la dispensación (a cargo de las farmacias), por lo que, con el importe total de la factura, se remunera a todos los agentes del sector, a cada uno en proporción a su participación en el precio de los medicamentos, incluidos los descuentos a cargo de cada uno de ellos.

Por cuarto año consecutivo, los datos de la utilización de medicamentos y productos sanitarios en 2013, indican una importante caída en la remuneración de todos los agentes del sector, a la que se ha sumado, en el caso de las farmacias, las dificultades financieras por la que atraviesan muchas de ellas como consecuencia de los retrasos en los pagos de las facturas farmacéuticas de algunas CCAA.

CUADRO 1
Concepto	% Variación 2012/2011	% Variación 2013/2012
Utilización a PVPIVA	-9,4	-4,1
Factura a cargo del SNS	-11,8	-6,1
Número de recetas	-5,7	-6,2
Coste por receta SNS	-6,5	0,1

En 2013, a las bajadas de precios de los medicamentos como consecuencia de la creación de nuevas agrupaciones homogéneas y de la aplicación de los precios más bajos, se añade una importante disminución del número de recetas como consecuencia de:

La entrada en vigor en julio de 2012, del RDL 16/2012 con un nuevo copago aplicable a los usuarios del sistema, por su efecto disuasorio sobre el consumo.

La desfinanciación de medicamentos con cargo al SNS desde septiembre de 2012.

Cabe recordar que, hasta el año 2009, las medidas que se fueron adoptando por las diferentes administraciones sanitarias consiguieron su objetivo de contener el crecimiento de la factura farmacéutica financiada con cargo a fondos públicos que, hasta el año 1999, se había mantenido por encima del 10%, para situarlo en tasas de crecimiento más razonables para la administración. Sin embargo en 2010, a raíz de las medidas adoptadas ese mismo año (RDL 4/2010 y RDL 8/2010), se invierte la tendencia de crecimiento y por primera vez se reduce el importe de la factura a cargo del SNS, reducción que se intensifica en 2011, al aprobarse el RDL 9/2011, pero sobre todo en 2012 con la aplicación de las medidas contenidas en el RDL 16/2012.

Las medidas incluidas en los RDL citados son las siguientes:

RDL 4/2010, de 26 de marzo: Se reducen los precios de los medicamentos genéricos, se introducen modificaciones en el Sistema de Precios de Referencia y se limitan los descuentos por pronto pago a las farmacias.
RDL 8/2010, de 20 de mayo: Se establecen deducciones del 7,5% y del 4% sobre el precio de los medicamentos excluidos del sistema de precios de referencia, se reducen los precios de los productos sanitarios un 7,5% en general y un 20% en absorbentes.
RDL 9/2011, de 19 de agosto: Se establece la obligación de dispensación por principio activo, se introduce el sistema de precio seleccionado, se amplían las deducciones en determinados medicamentos que pasan del 7,5% al 15%, se elimina la gradualidad.

Figura 1

Por otro lado, se introduce un sistema de compensaciones sobre el margen para las farmacias con viabilidad económica comprometida y se incrementan los descuentos por compras a las farmacias del 5% al 10% en los medicamentos de marca.

RDL 16/2012, de 20 de abril: Se establecen nuevos mecanismos para la fijación y revisión de precios de los medicamentos y productos sanitarios, sistema de precios de referencia y sistema de precios seleccionados y se establece un nuevo modelo de aportación de los usuarios del SNS, incluida la actualización de la aportación reducida (cícero).

Así mismo, se adoptan medidas relacionadas con la financiación de los medicamentos y productos sanitarios, y sienta las bases para decidir sobre las condiciones de financiación por el SNS.

Como se puede observar en la figura 1, entre 2010 y en 2013 la factura farmacéutica a cargo del SNS ha disminuido hasta situarse el último año prácticamente al nivel de la factura del año 2004: 9.518 millones de euros en 2013 frente a 9.530 millones de euros en 2004.

En la figura 2 se visualiza la evolución mensual de la factura desde el mes de enero de 2013 y hasta diciembre de 2013.

Figura 2

Figura 3

Hay dos periodos claramente diferenciados que marcan el inicio de las medidas que más impacto han tenido sobre la factura:

Desde junio 2010, con la entrada en vigor del RDL 8/2010 y un mes después con la entrada en vigor del RDL 4/2010, provocando una caída del gasto medio por receta a cargo del SNS (oferta).
Desde julio de 2012, con la entrada en vigor del RDL 16/2012, que ha provocado una caída de las dispensaciones (demanda).

Sin embargo, la gráfica también refleja claramente cómo, tras la brusca caída de la factura por la aplicación del RDL 16/2012, está volviendo a aumentar, desde un nivel muy inferior, pero está aumentando, lo cual se explica por las propias características de la demanda de medicamentos, fuertemente influenciada por factores como el envejecimiento de la población, la cronicidad, las pautas de prescripción, etc.

Como complemento de lo anterior, en la figura 3 se visualiza la evolución mensual de las recetas dispensadas con cargo al SNS en el mismo periodo:

En este caso se distingue claramente la única medida que ha tenido verdadero impacto sobre la demanda de medicamentos, el RDL 16/2012 (julio de 2012) y, también refleja claramente cómo, tras la brusca caída de la demanda, la serie está volviendo a aumentar desde el nuevo nivel de consumo marcado por la aplicación del RDL 16/2012.

DETALLE DE LA FACTURA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN 2013

La factura de medicamentos y productos sanitarios a cargo del SNS en 2013 se descompone de la forma indicada en el Cuadro 2.

CUADRO 2
Concepto	Importe	% Variación 2013/2012
Utilización PVPIVA (miles euros)	11.546.253	-4,1
(menos) Aportación Beneficiarios (miles euros)	-1.182.381	23,3
Gasto Previo (miles euros)	10.363.872	-6,4
(menos) Aportación por el RD 823/2008 (miles de euros)	-261.667	-12,7
(menos) Aportación por el RDL 8/2010 (miles euros)	-584.013	-9,0
Factura a cargo del SNS (miles euros)	9.518.192	-6,1
Nº recetas (miles)	862.985	-6,2
Coste por receta SNS (euros)	11,03	0,1

Si en el año 2012 se consiguió reducir el coste medio de la receta pagado por el SNS un 6,5% respecto al de 2011, en el año 2013 el coste medio por receta se ha mantenido prácticamente invariable respecto a 2012 ya que, en contra de lo que estaba inicialmente previsto, en el último año no se han aprobado nuevos precios de referencia, lo que ha evitado caídas de los precios adicionales a las provocadas por la aplicación de los precios menores, que además, se han compensado con la utilización de medicamentos de mayor precio.

En cuanto al número de recetas dispensadas en el año 2013, han disminuido un 6,2% respecto a 2012, por el efecto disuasorio derivado del nuevo copago que se viene aplicando a los usuarios desde el mes de julio de 2012 (RDL 16/2012) y por el efecto de la exclusión de determinados medicamentos de la prestación farmacéutica a efectos de su financiación desde septiembre de ese mismo año.

Como consecuencia de lo anterior, la factura de medicamentos y productos sanitarios a cargo del SNS en 2013, ha sido un 6,1% inferior respecto a la factura de 2012, lo que ha provocado, a su vez, una importante disminución de las aportaciones que viene realizando el sector para la financiación del gasto:

Las deducciones por la aplicación del RDL 8/2010, que se reparten entre todos los agentes de la cadena farmacéutica –Industria, Distribución y Farmacia-, han disminuido un 9% respecto a las deducciones practicadas en 2012. En total, estas deducciones han ascendido a 584 millones de euros, un 5,1% sobre el importe de la facturación a PVP_IVA (utilización de medicamentos). Del importe anterior, 399,4 millones de euros corresponden a la Industria, 30,7 millones a la Distribución y 153,9 millones a las Farmacias. En la disminución de estas aportaciones también ha influido de forma importante el incremento de la utilización de medicamentos genéricos, sobre los que no se aplican las deducciones del RDL 8/2010. Si en 2012 el 39,2% de las unidades dispensadas con cargo al SNS fueron genéricos, en 2013, este porcentaje se ha incrementado hasta el 46,3%.
La aportación de las farmacias por la aplicación de la escala de deducciones del RDL 5/2000 (actualmente el RD 823/2008), se ha reducido un 12,7% respecto a la aportación de 2012.
En total, las farmacias han aportado en 2013, 261,7 millones de euros por la aplicación de la escala de deducciones, un 2,1% sobre el importe de la facturación a PVP_IVA.

El resultado de añadir a las aportaciones derivadas de la aplicación de la escala, los 153,9 millones de euros de las deducciones del RDL 8/2010, es de 415,6 millones de euros que es el importe total con el que las farmacias han contribuido a la financiación del gasto en medicamentos de las CCAA, el 3,6% del importe de la facturación PVP_IVA, de medicamentos y productos sanitarios. Estas aportaciones se han reducido un 11,8% respecto a las realizadas en 2012.

En cuanto a la aportación que realizan los beneficiarios, se ha incrementado un 23,3% respecto a la aportación de 2012 como consecuencia de la aplicación del nuevo copago. En total, los beneficiarios han aportado 1.182,4 millones de euros en 2013 el 10,2% del importe de la facturación a PVP_IVA.

De cada uno de los dos grandes colectivos en los que se agrupan los beneficiarios del SNS, los trabajadores activos han aportado 678,6 millones de euros, el 22,2% de la facturación a PVP_IVA de este grupo (3.055 millones de euros), frente a los 503,8 millones de euros aportados por los pensionistas, el 5,9% de su facturación a PVP_IVA (8.491 millones de euros).

En definitiva y como se puede observar en el cuadro 2 y en las figuras 4 y 5, se ha invertido la tendencia decreciente que venía registrando la participación de los beneficiarios en la financiación del gasto en medicamentos y productos sanitarios, y en menor medida, también se ha invertido la tendencia creciente en las aportaciones realizadas por las farmacias.

VARIACIONES MENSUALES

Figura 4

Figura 5

Como es habitual, la utilización de medicamentos y productos sanitarios se caracteriza por la gran variabilidad de las tasas de crecimiento observadas en los distintos meses del año (Cuadro 4). Si hasta 2010 las variaciones se medían por las tasas positivas, desde ese año se miden por las tasas negativas, aunque desde julio de 2013, ya se están registrando tasas positivas, que indican el cambio de la tendencia de crecimiento de la factura. Mientras que en 2012 julio y septiembre fueron los meses en los que más se redujo la utilización de medicamentos y productos sanitarios, un -20,2% y un -21,4% respectivamente, coincidiendo con la aplicación de las nuevas aportaciones de los beneficiarios y con la salida de medicamentos de la financiación pública, en 2013, han sido esos mismos dos meses, julio y septiembre, los que han marcado los mayores crecimientos del consumo.

Respecto a la factura a cargo del SNS, en valores absolutos, el Sistema ha pagado de media unos 793 millones de euros al mes, un 6,1% menos que el año anterior. Mientras que en octubre se registró la liquidación más alta, 839 millones de euros, el mes de agosto registró la liquidación más baja, 741 millones de euros.

En cuanto a las recetas dispensadas, en 2013 se dispensaron de media unos 72 millones de recetas un 6,2% menos que en 2012. Octubre registró el mayor número de dispensaciones, 76,1 millones, y agosto el menor, 66,5 millones de recetas (Cuadro 4).

DISTRIBUCION DE LA FACTURA A CARGO DEL SNS SEGÚN CLASES DE PRODUCTOS

En 2013, la factura de medicamentos que supone el 91,1% de la factura total a cargo del SNS, se ha reducido un 3,2% respecto a 2012 frente a la disminución del 5,7% de la factura de efectos y accesorios que representa el 6,1% de la factura total. Las fórmulas, que suponen el 2,8% de la factura, han registrado la mayor reducción, un 26,1% respecto a 2012.

En cuanto al comportamiento del número de recetas, las de medicamentos, que representan el 97,4% de las recetas que se dispensan a través de farmacia, han disminuido un 6,1% mientras que las de efectos y accesorios y formulas, en conjunto, han disminuido un 10,2% respecto a 2012.

Respecto al coste medio de las recetas, el de medicamentos se ha incrementado un 1,1% respecto a 2012. En cambio, el coste por receta de los efectos y accesorios y de las fórmulas se ha reducido un 1,1% y un 6,1% respectivamente (cuadro 5).

CUADRO 5
Concepto	Utilización a PVPIVA		Aportación beneficiario		Aportación del sector		Factura a cargo del SNS		Recetas		Coste por receta SNS
Concepto	Miles euros	% Var.	Miles euros	% Var.	Miles euros	% Var.	Miles euros	% Var.	Miles	% Var.	euros	% Var.
Medicamentos	10.628.751	-3,2	1.110.367	23,0	845.681	-10,2	8.672.703	-5,0	840.128	-6,1	10,32	1,1
Efectos y Accesorios	618.636	-5,7	35.858	79,4			582.778	-8,3	19.510	-7,3	29,87	-1,1
Fórmulas	298.865	-26,1	36.155	-1,3			262.710	-28,6	3.347	-24,0	78,49	-6,1
TOTAL	11.546.253	-4,1	1.182.381	23,3	845.681	-10,2	9.518.192	-6,1	862.985	-6,2	11,03	0,1

DISTRIBUCION DEL GASTO DEL SNS POR BENEFICIARIOS

De los dos grandes colectivos en los que se agrupan los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, los trabajadores activos representan el 78,9% de la población protegida del SNS y los pensionistas el 21,1%¹. Sin embargo, el nivel de gasto de cada uno de estos colectivos es muy diferente (Cuadro 6). Mientras que el gasto para el SNS de los trabajadores activos supone el 22,6% del gasto total del SNS, el de los pensionistas es el 77,4%, tres veces superior al de los trabajadores activos, a pesar de que éstos son casi cuatro veces más en número que los pensionistas.

CUADRO 6
Beneficiarios	Utilización PVPIVA		Factura a cargo del SNS		Recetas		Coste por receta SNS
Beneficiarios	Mileseuros	% Var.Mes	Mileseuros	% Var.	Miles	% Var.	Euros	% Var.
Activos	3.054.811	-4,0	2.152.453	-2,7	249.870	-6,0	8,61	3,5
Pensionistas	8.491.442	-4,1	7.365.739	-7,0	613.115	-6,3	12,01	-0,8
TOTAL	11.546.253	-4,1	9.518.192	-6,1	862.985	-6,2	11,03	0,1

En 2013, la factura farmacéutica correspondiente a los pensionistas se ha reducido un 7% respecto al año anterior, por encima de lo que se ha reducido la factura de los trabajadores activos, un 2,7%:

En relación con las recetas dispensadas, las de pensionistas han disminuido un 6,3%, ligeramente por encima de lo que han disminuido las de los trabajadores activos, un 6% menos respecto a 2012.
En cuanto al coste medio por receta, el de los pensionistas ha disminuido un 0,8% mientras que el de los trabajadores activos ha aumentado su precio para el SNS un 3,5%. En 2013, el coste medio de la receta de los pensionistas (12,01 €) ha sido un 39,5% más cara que la de los trabajadores activos (8,61 €).

La mayor reducción del gasto por beneficiarios se ha registrado en los pensionistas, un -8,4% respecto a 2012 y ello como consecuencia, fundamentalmente, de la aplicación del copago farmacéutico a este colectivo que, hasta el 30 de junio de 2012, estaba exento de aportación.

DISTRIBUCION DE LA FACTURA A CARGO DEL SNS POR COMUNIDADES AUTONOMAS


Gasto del SNS por beneficiario (euros/año)	2012	2013	% Variación
Trabajadores Activos	61,62	60,44	-1,9
Pensionistas	844,67	773,48	-8,4
Media por beneficiario	223,81	210,86	-5,8

Como consecuencia de la consolidación de las medidas adoptadas entre 2010 y 2012, en todas las Comunidades Autónomas se ha reducido el importe de sus respectivas facturas farmacéuticas respecto a las del año anterior. En concreto, Castilla La Mancha, Asturias y la Comunidad Valenciana son las autonomías que registran las mayores disminuciones respecto a 2012, entre el -9,3% y el -8%.

Frente a las disminuciones anteriores, Canarias es la Comunidad en la que menos se ha reducido su factura respecto a 2012 (-2%) seguida de Andalucía (-4%).

Respecto a las recetas dispensadas en cada Comunidad Autónoma, las variaciones han ido desde las reducciones registradas en la Comunidad Valenciana y en Madrid, -7,8% y -7,3% respectivamente, hasta las registradas en Canarias y Extremadura, -2,8% y -4,2%, respectivamente, respecto a 2012.

1 Datos correspondientes a 2012. Fuente: Boletín Informativo de la Seguridad Social

Formación continuada

Cuestiones para recordar

La capacidad para realizar movimientos coordinados por parte del ser humano y del resto de los animales superiores es posible gracias a la existencia de los músculos esqueléticos, cuya principal particularidad es estar formados por un tipo de células que pueden cambiar su longitud; además, junto al sistema óseo, controlan el equilibrio del cuerpo. Los músculos también están involucrados en las manifestaciones faciales (mímica) y protegen mecánica y térmicamente a las vísceras, gracias al calor producido por su actividad, por el aislamiento que proporcionan y la notable irrigación que tienen.

En reposo, los músculos suelen mantener un estado de flexión parcial que no llega a ser completa; es decir, incluso cuando el individuo se encuentra relajado en una posición confortable, ningún músculo está completamente relajado sino que mantiene un cierto grado de contracción, que se denomina tono muscular o tensión muscular, y cuya finalidad biológica es mantener la actitud postural y las actividades motoras esenciales. La existencia de un adecuado tono muscular indica que los músculos son capaces de reaccionar rápida y proporcionadamente ante los estímulos, sean estos voluntarios o no. Incluso durante el sueño, el tono muscular nunca llega a desaparecer del todo. Cuando, por algún motivo, el tono desciende de forma relevante se entra dentro de la condición patológica de la hipotonía muscular, mientras que si tal tono resulta excesivo, provocando un gran desgaste energético, estrés nervioso y otros síntomas desagradables, estamos ante una hipertonía muscular.

Entre los signos y síntomas musculares, la espasticidad o paresia espástica es, sin duda uno de los más comunes y relevantes clínicamente. Se trata de una manifestación del síndrome de lesión de la motoneurona superior, que se caracteriza por una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento muscular, cuyo resultado es un aumento velocidad-dependiente del tono muscular, asociado a una hiperreflexia osteotendinosa y una liberación de los reflejos propioceptivos. En otras palabras, la espasticidad provoca que los músculos se vuelvan rígidos y experimenten reflejos exagerados. Es importante no confundir la espasticidad con la rigidez. Esta última implica un incremento persistente del tono muscular, pero sin afectar a los reflejos; por el contrario, en la espasticidad el tono muscular sólo está incrementado durante el proceso de estiramiento muscular, pero hay presentes trastornos reflejos que provocan espasmos espontáneos que limitan en buena medida el control de los movimientos voluntarios. La presentación clínica depende del lugar y del grado de la lesión causante (médula, tronco, cerebro), por lo que aparecen patrones variados de espasticidad, con mecanismos fisiopatológicos no siempre iguales. Obviamente, esto condiciona respuestas terapéuticas diferentes.

El dolor muscular o mialgia es una manifestación común y puede comprometer a más de un músculo; incluso puede involucrar ligamentos, tendones y fascias. El origen suele estar en un exceso de tensión o una sobrecarga, o bien en lesiones musculares relacionadas con ejercicio o trabajo físicamente exigente. En estas situaciones, el dolor muscular tiende a comprometer músculos específicos, comienza durante o justo después de la actividad y su causa en estos casos usualmente es bastante obvia. Por su parte, los calambres musculares se manifiestan cuando un músculo se contrae de forma involuntaria, sin que haya una relajación posterior inmediata. Los calambres pueden comprometer la totalidad o parte de uno o más músculos. Los más habituales afectan a la pantorrilla (gemelos), la parte posterior (tríceps crural) y frontal (cuádriceps) del muslo. Son frecuentes también los calambres en los músculos de los pies, las manos, los brazos y el abdomen, así como en el tórax y la espalda.

La miotonía es un trastorno hereditario que afecta a la relajación de los músculos, debido a la aparición de descargas eléctricas repetitivas y anormales en los músculos, causando rigidez. Los músculos son incapaces de relajarse rápidamente después de contraerse. Finalmente, la atrofia muscular implica el desgaste o pérdida del tejido muscular, cuyo origen puede ser físico o neurológico. La atrofia por desuso ocurre en la mayoría de las personas, especialmente en aquellas con trabajos sedentarios o que padecen afecciones que limitan el movimiento; aunque este tipo de atrofia se puede contrarrestar con el ejercicio físico adecuado. Sin embargo, el tipo más grave de atrofia muscular es la neurógena, que ocurre cuando hay una lesión o enfermedad de un nervio que controla el movimiento de un músculo o grupo muscular. Este tipo de atrofia muscular tiende a evolucionar más rápidamente que la atrofia por desgaste o por desuso funcional.

Los agentes miorrelajantes empleados en el tratamiento sintomático o paliativo de estos cuadros osteomusculares espásticos, se diferencian según sean de acción central o periférica. Los miorrelajantes de acción central pueden actuar sobre el sistema gabaérgico (baclofeno, benzodiazepinas o tiocolchicósido), el sistema adrenérgico (tizanidina) o el cannabinoide (nabiximoles), así como por otros mecanismos no bien definidos (ciclobenzaprina, metocarbamol). Por su parte, los miorrelajantes de acción periférica son la toxina botulínica y los bloqueantes neuromusculares (suxametonio, atracurio, cisatracurio, rocuronio y vecuronio).

El baclofeno está indicado en estados espásticos del músculo estriado en la esclerosis múltiple, mielopatías de etiología infecciosa, degenerativa, traumática, neoplásica o desconocida (parálisis espinal espasmódica, esclerosis lateral amiotrófica, siringomielia, mielitis transversa, paraplejía traumática o paraparesia, síndrome por comprensión medular). Asimismo, está indicado en la espasticidad muscular de origen cerebral, particularmente en la parálisis cerebral, así como en las afecciones cerebrales neoplásicas o degenerativas. En administración intratecal está indicado en los cuadros espásticos crónicos graves de origen espinal que no respondan o no toleren los antiespásticos por vía oral, siempre que tengan un flujo normal de líquido cefalorraquídeo y hayan tenido una respuesta positiva a la dosis de prueba intratecal.

Por su parte, la actividad miorrelajante de las benzodiazepinas se debe a un refuerzo de la inhibición gabaérgica presináptica, por activación de los receptores de benzodiazepinas. Aunque el tetrazepam fue comercializado específicamente como miorrelajante, en realidad no tiene un perfil diferenciado del resto de sus congéneres benzodiazepínicos y cualquier benzodiazepina (como el diazepam) produce efectos miorrelajantes significativos.

El colchicósido no está comercializado en España como principio activo único, sino en asociación con el paracetamol (Adalgur®), con indicación en el tratamiento complementario de la contractura dolorosa en el curso de afecciones vertebrales degenerativas y de trastornos estáticos vertebrales (tortícolis, dorsalgias, lumbalgias) así como en el curso de afecciones traumatológicas y neurológicas que cursan con espasticidad.

La tizanidina está indicadaen el tratamiento de los espasmos musculares dolorosos asociados a trastornos estáticos y funcionales de la columna vertebral (síndromes cervicales y lumbares), o que se producen tras intervenciones quirúrgicas (hernia de disco intervertebral o de osteoartritis de la cadera), así como en cuadros espásticos debidos a trastornos neurológicos, tales como esclerosis múltiple, mielopatía crónica, trastornos degenerativos de la médula espinal, accidentes cerebrovasculares y parálisis cerebral.

Los nabiximoles (Sativex®) son un extracto de cáñamo indiano (Cannabis sativa) que incluye varios derivados cannabinoides, fundamentalmente dronabinol y cannabidiol, con efectos antiespásticos, reduciendo la rigidez de las extremidades y mejorando la función motora, por lo que han sido autorizados para limitar los síntomas en pacientes con espasticidad moderada a grave debida a esclerosis múltiple.

La ciclobenzaprina (Yurelax®) está estructural y farmacológicamente relacionada con otros antidepresivos tricíclicos, específicamente con la amitriptilina y la imipramina. Alivia los espasmos musculares a través de un efecto central, probablemente en el tronco encefálico, mientras que no tiene ningún efecto sobre la unión neuromuscular o sobre el músculo. El fármaco reduce el dolor asociado a las contracturas y espasmos musculares y mejora la movilidad, pero es ineficaz en los espasmos musculares debidos a lesiones cerebrales o espinales. Por ello, está indicado en el espasmo muscular agudo y/o secundario a trauma localizado o asociado a radiculopatía cervical o lumbosacra, osteoartritis degenerativa y otros cuadros del aparato locomotor con contracción muscular acompañante. Por su parte, el metocarbamol es un carbamato derivado de la guaifenesina y claramente emparentado con el antiguo –y peligroso– meprobamato. Su acción miorrelajante parece estar relacionada con su capacidad para deprimir funcionalmente el sistema nervioso central, pero sin ejercer ninguna acción directa sobre el mecanismo de contracción del músculo esquelético, de la placa motora ni de la fibra nerviosa. Oficialmente, está indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor asociado a un espasmo muscular.

La toxina botulínica es considerada como la sustancia biológica más potente que se conoce, entendiendo por ello la que requiere una menor concentración para producir un efecto biológico medible. Esto da una idea de su potencial terapéutico y, al mismo tiempo, del extremado cuidado con que debe ser prescrita, dosificada y administrada. Se trata de una neurotoxina producida por el bacilo anaerobio Clostridium botulinum, capaz de provocar una parálisis fláccida como consecuencia del bloqueo de la liberación de acetilcolina a nivel de las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas por escindir la proteína necesaria para que se produzca adecuadamente la fijación y liberación de acetilcolina de las vesículas situadas en las terminaciones nerviosas. Está oficialmente indicada en el tratamiento del blefaroespasmo y espasmo hemifacial, en el tortícolis espasmódico (distonía cervical), en la espasticidad asociada a parálisis cerebral (particularmente, en la asociada con la deformidad dinámica del pie equino), así como enarrugas faciales (oficialmente, en España, las arrugas en el entrecejo son la única indicación autorizada con objetivo cosmético), en hiperhidrosis primaria (cuadros de hiperhidrosis axilar que no responda satisfactoriamente a antiperspirantes tópicos) y en espasticidad tras un ictus.

Finalmente, cabe recordar que los bloqueantes neuromusculares son fármacos capaces de producir una parálisis motora. Normalmente, los músculos más rápidamente afectados son los oculares (un efecto típico es el estrabismo farmacológico), y los de la cara y faringe (de donde derivan los problemas para tragar). Posteriormente son afectados los músculos de las extremidades y, finalmente, los respiratorios. Los bloqueantes neuromusculares se emplean casi exclusivamente en cirugía, aunque tienen algunas aplicaciones marginales para evitar lesiones en terapia de electroshock o en cuadros convulsivos graves (tétanos, status epilepticus o intoxicación por estricnina).

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Glaucoma

Resumen

El término glaucoma designa a un grupo de enfermedades caracterizadas por la pérdida gradual y progresiva de la capacidad visual que puede llegar a la ceguera absoluta, como consecuencia del daño sobre el nervio óptico en el punto en el que ésta sale del globo ocular. Es la segunda causa de ceguera en los países desarrollados, tras la diabetes; afecta al 1% de la población mundial, correspondiendo la mitad de este porcentaje a personas con deficiencias significativas en su visión y un 10% de estos últimos acaban en una ceguera prácticamente completa.

El objetivo del tratamiento farmacológico es evitar la aparición o frenar la evolución de la lesión nerviosa y conservar la función visual. En general, no se requiere ningún tratamiento en pacientes sin glaucoma y presión intraocular (PIO) ≤ 21 mmHg; tampoco se aconseja el tratamiento farmacológico en pacientes con un espesor central de la córnea (ECC) ≥ 590 μm. Para pacientes con ECC entre 555 y 590 μm, no es preciso ningún tratamiento con una PIO ≤ 24 mm Hg, mientras que la primera opción contemplada con una PIO de 25 a 32 mm Hg son los betabloqurantes. Con una ECC < 555 μm se considera como primera elección los derivados prostaglandínicos para una PIO de 22-25 mm Hg y menores de 65 años, y para aquellos con una PIO de 25-32 mm Hg y menores de 80 años. Para cualquier paciente, con independencia de su ECC, con una PIO mayor de 32 mm Hg el tratamiento de primera elección son los derivados prostaglandínicos.

Entre los aspectos prácticos más importantes a desarrollar desde la oficina de farmacia es aleccionar al pacientes sobre la extremada importancia de mantener una adherencia estricta al tratamiento, sobre todo teniendo en cuenta que el glaucoma es asintomático para la mayoría y, por ello, existe un riesgo evidente de que el paciente subestime la importancia del tratamiento y de sus efectos a medio y largo plazo. Igualmente, es muy importante explicar al paciente la forma correcta de administración del colirio prescrito, ya sea en un formato multidosis (solución o suspensión para aplicar con un gotero) o en monodosis (aplicación en plástico para un solo uso).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA OCULAR

Desde el punto de vista anatómico, el ojo tiene una forma irregularmente esferoidal y está formado por tres capas concéntricas: la externa (córnea y esclera), cuya función fundamental es la de dar forma al globo ocular y contribuye a mantener la presión intraocular, la media (úvea) y la interna (retina), que es donde se inicia el proceso de la visión y es la parte especializada del sistema nervioso destinada a recoger, elaborar y transmitir las sensaciones visuales (figura 1).

La córnea es un casquete esférico transparente que se continúa con la esclera a nivel del limbo esclerocorneal. Se encuentra en la parte más anterior del globo ocular y tiene funciones protectoras y ópticas bien definidas (poder de refracción de 43 dioptrías, un 70% del poder dióptrico del ojo). La córnea es avascular. Se nutre del humor acuoso, de la lágrima y de los vasos arteriales del limbo esclerocorneal. La esclera constituye la capa que da integridad estructural al globo ocular. Está formada por tejido conjuntivo (fibroblastos, colágeno y proteoglicanos), es de color blanco debido al gran contenido en agua y a la disposición irregular de sus fibras. La inervación corre a cargo de los nervios filiares posteriores.

El iris, el cuerpo ciliar y la coroidesconstituyen la túnica media. El iris es la parte más anterior y está constituido por tejido conectivo laxo recubierto en la parte posterior por un epitelio pigmentado. En su estroma se encuentra el músculo dilatador y el esfínter pupilar, y su coloración depende de la cantidad de melanina presente en el estroma. Posee un orificio central, la pupila, que regula la entrada de luz en el ojo y está unido al cuerpo ciliar en la periferia por tejido conjuntivo. La pupila normal es redonda y regular, su diámetro oscila entre 2,5 y 5,5 mm con 4 mm como promedio. En un individuo normal la diferencia de tamaño de ambas pupilas se sitúa en torno a 0,3-0,7 mm. Cuando esta diferencia supera 1 mm se habla de anisocoria, que afecta aproximadamente un 15% de la población, aunque la respuesta a la luz es normal; no suele modificarse, aunque a veces aumenta discretamente en oscuridad (López, 2009).

El movimiento de la pupila es un indicador cinético de la función ocular, tanto sensorial como motora, éste está modulado por el sistema parasimpático a través del III par que inerva el músculo constrictor y por el sistema simpático que inerva el músculo dilatador de la pupila, por tanto el diámetro de la pupila está determinado por el equilibrio entre las acciones antagonistas de estos dos sistemas.

El ángulo iridocorneal es el punto donde el iris se une a la esclera y representa el lugar de drenaje a través del canal de Schlemm del humor acuoso. El cuerpo ciliar está formado por los procesos ciliares y el músculo ciliar es el encargado de regular la curvatura del cristalino (lente de forma biconvexa, situada detrás del iris, clave en la función óptica del ojo). Interviene en la producción del humor acuoso y en el proceso de acomodación. Está unido a la coroides por la ora serrata. La coroides es una capa rica en vasos que tapiza la cara interna de la esclera. Está muy pigmentada, lo que impide que penetre la luz y se encarga de la nutrición de las estructuras adyacentes.

La córnea, el iris y el cuerpo ciliar delimitan unos compartimentos: la cámara anterior, la cámara posterior y la cavidad vítrea. La cámara anterior o compartimento frontal de ojo es un espacio delimitado por la córnea, el iris, la pupila y el cristalino. Esta rellena de un líquido muy fluido, llamado humor acuoso, cuya misión es la de nutrir y oxigenar la córnea y el cristalino. Además, el humor acuoso es responsable del mantenimiento de la presión necesaria para mantener la forma de globo ocular. Esta presión es denominada presión intraocular (PIO).

El humor acuoso se produce en la cámara posterior a partir de los vasos sanguíneos presentes en el cuerpo ciliar y pasa a la cámara anterior a través de la pupila con un flujo pulsátil debido a la resistencia ofrecida por el iris. El humor acuoso drena fundamentalmente (90%) a través del sistema trabecular, un delgado tejido esponjoso que está dispuesto de forma circular en la periferia de la córnea, justo por delante del iris. Después de pasar a través del sistema trabecular, el humor acuoso es eliminado a través del canal de Schlemm, un pequeño capilar circular que drena al sistema circulatorio. El otro 10% del humor acuoso drena a través de los tejidos blandos de la zona frontal del ojo; éste es el denominado drenaje uveoescleral.

La cavidad vítrea está rellena de un gel transparente y avascular, el gel vítreo, que ocupa cuatro quintas partes del globo ocular. Está localizado por detrás del cristalino y por delante de la retina, y da soporte a las estructuras internas. Su transparencia es indispensable para la visión. El eje anteroposterior del globo ocular atraviesa una serie de lentes (córnea y cristalino) cuya función es la de enfocar nítidamente las imágenes sobre la retina. Los impulsos generados en la retina se transmiten, a través del nervio óptico y la vía óptica, al córtex occipital, donde se establecen las asociaciones precisas que permiten transformar los estímulos visuales en imágenes reales.

Cuando la cantidad de humor acuoso es excesiva, bien por un aumento de la producción o, lo que es más frecuente, por una reducción de su drenaje, la presión intraocular aumenta. Esto no pone el peligro la anatomía ocular, ya que el ojo es bastante resistente mecánicamente, pero puede afectar a las zonas más débiles de su estructura interna. Y la parte más débil es la zona de la esclera por donde el nervio óptico sale del globo ocular.

El nervio óptico está formado aproximadamente por un millón de células nerviosas. Cuando la presión del ojo alcanza valores elevados durante períodos de tiempo prolongados, las células nerviosas sufren una intensa compresión, provocándoles daños o incluso su muerte. Obviamente, la pérdida de una cantidad significativa de estas células provoca la pérdida parcial o incluso total de la visión. El nervio óptico forma parte de la llamada vía óptica, que está formada además por el quiasma, las cintillas, las radiaciones, los núcleos visuales y la corteza occipital, y sus alteraciones se traducen en el campo visual en forma de defectos campimétricos, que varían dependiendo de dónde se produzca la lesión de la vía óptica: escotomas, cuadrantanopsias y hemianopsias.

Los escotomas son puntos, agujeros o bandas en el campo visual en los cuales no se puede ver nada. Por su parte, una hemianopsia consiste en la desaparición de la mitad del campo visual; en condiciones normales, el campo visual tiene una amplitud en cada ojo de 50º hacia arriba, 70º hacia abajo, 60ª en sentido nasal y 90º en el temporal. Sin embargo, en el campo visual normal se superponen los campos de los dos ojos, lo que permite la visión binocular. La representación de esta visión binocular se hace mediante cuatro cuadrantes de sección circular. Si faltan dos cuadrantes (un lado entero) hablamos de una hemianopsia, pero si falta uno solo se conoce como cuadrantanopsia. Las hemianopsias y cuadrantanopsias se corresponden con lesiones desde el nervio óptico hasta el cortex visual y son monoculares o binoculares dependiendo de su localización

El nervio óptico (II par craneal) es parte del sistema nervioso central y no es susceptible de regeneración; tiene una longitud de 35-55 mm y está recubierto por las tres meninges. En su trayecto se distinguen cuatro partes: intraocular (papila), infraorbitaria (en forma de “S” para permitir el movimiento del globo), intracanalicular (porción que atraviesa el canal óptico) e intracraneal (desde la órbita hasta el quiasma). Las alteraciones se manifiestan como defectos campimétricos unilaterales.

El quiasma representa la unión de las ramas del óptico de cada ojo. Se relaciona con el esfenoides y la hipófisis, por debajo con el III ventrículo, las arterias cerebrales anteriores y la comunicante anterior, por detrás con el III par y por los lados con las carótidas internas. Contiene fibras directas (del lado temporal de cada ojo) y fibras cruzadas (del lado nasal). Las lesiones en el quiasma vienen dadas por las de las estructuras que le rodean. La lesión más típica es la hemiapnosia bitemporal, generalmente por tumores hipofisarios; como norma la lesión siempre es bilateral. La cintilla óptica, en la parte posterior del quiasma, recoge las fibras pupilomotoras y fibras visuales temporales, por un lado, y las nasales por el otro. Las lesiones de esta zona producen defectos de campo no congruentes (hemianopsia homónima contralateral con afección pupilar).

El cuerpo geniculado lateral está situado en la cara posterior del tálamo y a él llegan el 80% de las fibras de la cintilla óptica. De su superficie posterior parten las radiaciones ópticas; de hecho, es una estación de relevo de la cintilla óptica. Su lesión produce una hemianopsia homónima contralateral. Las radiaciones ópticas salen de la cara posterior del cuerpo geniculado lateral del tálamo y se dirigen hacia atrás y afuera, rodean el brazo posterior de la cápsula interna y se dividen en tres fascículos: dorsal, central y ventral. Atraviesan los lóbulos temporal, parietal y occipital. Cuanto más posteriores son las lesiones más congruentes son los defectos; si la lesión se sitúa en la porción anterior, se produce una pérdida del hemicampo contralateral, sin respeto macular y habitualmente congruente. Si es más posterior, se produce una cuadrantanopsia homónima.

Por último, la corteza visual está situada en el córtex occipital. Aquí no sólo llegan las fibras, sino que además están las áreas de asociación. El área 17 o área estriada es la responsable de las sensaciones visuales primarias, mientras que las zonas del córtex que le rodean (áreas peri– y paraestriadas) elaboran la información integrándola con otras zonas. Las lesiones más habituales son los escotomas o las hemianopsias homónimas contralaterales congruentes.

GLAUCOMA: DEFINICIÓN, TIPOS, EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO

Como indicábamos al principio, el término glaucoma designa a un grupo de enfermedades caracterizadas por la existencia de una neuropatía óptica típica, que se asocia con una pérdida visual. El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados. Afecta a unos 67 millones de personas, lo que representa aproximadamente el 1% de la población mundial (Sambhara, 2014); la mitad de ellas presentan deficiencias significativas en su visión y un 10% de estos últimos acaban en ceguera prácticamente completa.

Aunque es frecuente identificar el término glaucoma con la hipertensión ocular, se trata de conceptos claramente diferenciados; en realidad, se trata de una causa y de un efecto, que en ambos casos no son únicos. Por glaucoma se entiende la pérdida gradual y progresiva de la capacidad visual que puede llegar a la ceguera absoluta, como consecuencia del daño sobre el nervio óptico en el punto en el que ésta sale del globo ocular, con independencia de cuál sea la causa de dicho daño. Ciertamente, la hipertensión ocular es la causa más común del glaucoma en los países occidentales; sin embargo, existen variedades de glaucoma con presión ocular normal (normotensionales) que son más comunes en algunas zonas (como el extremo Oriente) que las asociadas a hipertensión ocular.

En realidad, la existencia de unos determinados niveles de presión intraocular es necesaria para que el ojo pueda llevar a cabo correctamente su función visual, ya que garantiza que se mantenga la curvatura de la córnea, la distancia entre la córnea, el iris y el cristalino, así como la alineación correcta de los fotorreceptores sobre la membrana de Bruch, que queda tirante y sin arrugas. Considerando lo anterior, los principales factores que condicionan la agudeza visual son:

La velocidad de producción del humor acuoso por el cuerpo ciliar.
La resistencia al drenaje del humor acuoso en la malla trabecular.
La presión venosa epiescleral.

Generalmente, el aumento de la presión intraocular se debe a un aumento de la resistencia en la malla trabecular. Independientemente de la presión intraocular (PIO), el glaucoma se define como una neuropatía óptica progresiva caracterizada por el aumento de la excavación (Figura 2) a nivel de la papila y la aparición de los defectos campimétricos mencionados anteriormente.

La gradación del glaucoma se determina en función de la gravedad de la lesión:

Grado 1. Lesión leve caracterizada por defectos iniciales del campo visual y una excavación mínima.
Grado 2. Lesión moderada caracterizada por un escotoma arqueado evidente y un adelgazamiento del anillo neurorretiniano.
Grado 3. Lesión grave caracterizada por una extensa pérdida de campo visual y una excavación acusada.
Grado 4. Lesión en fase terminal caracterizada por un pequeño campo visual residual y un ribete neurorretiniano mínimo.

Existen más de 40 tipos de glaucomas que pueden ser clasificados según diferentes criterios:

Según la localización de la causa que impide el correcto drenaje del humor acuoso: glaucomas pretrabeculares, cuando la causa es un obstáculo delante del trabeculum, glaucomas postrabeculares, cuando se debe a un aumento de la presión de las venas epiesclerales, o los más frecuentes, los glaucomas trabeculares debidos a una resistencia localizada en el mismo trabeculum.
Según la edad de comienzo: congénito, infantil, juvenil y del adulto.
Según el origen: glaucoma primario, si no está relacionado con otras patologías conocidas, y glaucoma secundario, si esa relación existe.
Según la amplitud del ángulo formado por la raíz del iris y la córnea (ángulo camerular o iridocorneal): glaucomas de ángulo cerrado o estrecho, en los que ambas estructuras están en contacto íntimo, y glaucomas de ángulo abierto, en los que no existe tal contacto.

Los pacientes con glaucoma suelen tener un reflejo pupilar anormal a la luz y comparar las respuestas entre los dos ojos puede, en parte, distinguir entre los que tienen glaucoma y los que no tienen la enfermedad. La incorporación de nuevos dispositivos y de enfoques analíticos para evaluar la función pupilar están mejorando el rendimiento de la detección del glaucoma (Chang, 2013).

La evaluación epidemiológica de la progresión del glaucoma se hace a través de diversos procedimientos, lo que provoca la existencia de discrepancias y diversidad de enfoques terapéuticos. Un meta-análisis de diez estudios clínicos recogiendo datos de 30 métodos de evaluación (Ernest, 2012) encontró que la incidencia varió desde un 2% a un 62%. Aunque esto se debe principalmente a la variedad de métodos utilizados para evaluar la progresión, también influyen las diferencias en el tiempo de seguimiento y el grado basal de pérdida del campo visual de los diferentes colectivos estudiados.

Glaucoma primario de ángulo abierto

El glaucoma primario de ángulo abierto representa un importante problema de salud pública, con una prevalencia que supera el 1,5% de la población, independientemente del sexo pero no de la raza, ya que es cuatro veces más prevalente entre la población de raza negra. Hasta un 15% de las personas mayores de 65 años padece la enfermedad. Con todo es una enfermedad fundamentalmente asintomática – más de un 90% de los pacientes permanecen asintomáticos durante largos períodos –, de ahí su peligrosidad. El glaucoma primario de ángulo abierto supone más del 90% de todos los casos de glaucoma en los países occidentales, incluida España. Es responsable de cerca del 12% de todos los casos registrados de ceguera, siendo la segunda causa de ceguera en los países desarrollados.

Su aparición está condicionada por una serie de factores de riesgo entre los que merece la pena destacar la PIO elevada, la edad, la raza negra, la diabetes, la miopía magna, la retinitis pigmentosa, el menor espesor corneal y los antecedentes familiares de glaucoma. El ángulo iridocorneal se mantiene abierto, pero aumenta la resistencia al paso del humor acuoso a través de la malla trabecular, si bien la causa se desconoce.

La mayoría de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto no experimentan síntomas subjetivos durante años, pudiendo estar muy avanzada la enfermedad antes de que el paciente note un extenso defecto del campo visual en uno o en ambos ojos. Por ello, es crucial diagnosticar la enfermedad lo antes posible, con controles periódicos, ya que el pronóstico en los estadios iniciales es mejor que cuando el glaucoma está avanzado (Zarzuelo, 2007).

Aunque la enfermedad suele ser bilateral, la progresión es a menudo asimétrica, de forma que el paciente presenta con frecuencia una pérdida significativa del campo visual en un ojo y menor en el otro. En ocasiones, un pequeño número de pacientes experimentan síntomas inespecíficos, como dolor en el ojo, cefaleas, enrojecimiento y disminución de la visión, que el paciente atribuye a la falta de gafas o una corrección óptica insuficiente. Otros pacientes describen halos coloreados alrededor de las luces en visión nocturna causados por un edema transitorio del epitelio, como ocurre en el glaucoma por cierre angular.

El aumento de la presión intraocular, mantenida durante períodos prolongados, puede conducir a la destrucción de células nerviosas del nervio óptico. Cuando el número de estas es lo suficientemente elevado los pacientes comienzan a experimentar una pérdida paulatina de la visión. Inicialmente se trata de pequeños puntos o pecas ciegos (escotomas) en el campo visual, generalmente en las zonas periféricas y de forma asimétrica. Posteriormente es la parte central la que es afectada por la ceguera parcial. Una vez que se ha perdido una parte de la visión el proceso es ya irreversible y poco a poco, sino no se controla el proceso, se puede llegar a la ceguera completa.

El glaucoma primario normotensional es un tipo de glaucoma muy similar al glaucoma primario de ángulo abierto, a excepción de que en estos pacientes no es posible detectar nunca una presión intraocular (PIO) por encima de los valores considerados fisiológicos (13-18 mmHg, considerándose normal hasta 21), incluso aunque se realicen curvas tensionales a lo largo del día. En él se presupone la existencia de factores vasculares que disminuyen la irrigación de la cabeza del nervio óptico o bien una mayor vulnerabilidad de las fibras del nervio óptico a niveles normales de PIO. En aproximadamente la mitad de los casos el glaucoma se mantiene estable sin tratamiento, mientras que en la otra mitad la evolución es progresiva y es preciso realizar tratamiento hipotensor intentando mantener la PIO por debajo de 12 mmHg.

Durante muchos años se ha considerado que era una forma minoritaria de glaucoma, aunque hoy se sabe que ha sido frecuentemente infravalorado. Hay países asiáticos, como Japón, en los que la incidencia de glaucoma de tensión normal es hasta dos veces más frecuente que el asociado a hipertensión ocular. No se conoce cuál es su etiología, aunque probablemente existen factores genéticos y/o raciales predisponentes.

Los principales factores de riesgo ocular son miopía elevada, oclusión de la vena central de la retina, desprendimiento de retina, distrofia endotelial de Fuchs (aproximadamente el 15% de los pacientes presentan glaucoma asociado) y retinitis pigmentaria.

Glaucoma secundario de ángulo abierto

En este caso, la anatomía de la raíz del iris, la malla trabecular y la córnea no están alteradas. Sin embargo, hay una obstrucción de la malla trabecular que dificulta el drenaje del humor acuoso. Globalmente, supone el 2-4% de todos los casos de glaucoma, aunque son varias las entidades que pueden dar lugar a un glaucoma secundario, las más frecuentes son:

Glaucoma pigmentario. Se caracteriza porque el flujo por la malla trabecular se ve enlentecido por el depósito de gránulos de pigmento del iris. Afecta especialmente a hombres miopes jóvenes.
Glaucoma cortisónico. Se debe a que el flujo por la malla trabecular se ve enlentecido por el depósito de mucopolisacáridos. El 35-40% de la población reacciona con una elevación de la PIO al administrar durante 3 semanas corticoides tópicos o sistémicos. Se piensa que los corticoides incrementan los depósitos de mucopolisacáridos en la malla trabecular, aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso. El efecto es reversible tras la interrupción de los corticoides.
Glaucoma inflamatorio. Provocado porque el flujo por la malla trabecular se ve enlentecido por el depósito de células inflamatorias y restos celulares. Se puede producir por un aumento de la viscosidad del humor acuoso como resultado de la extravasación de proteínas plasmáticas de los vasos del iris inflamado o por una obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias y restos celulares.
Glaucoma exfoliativo (pseudoexfoliativo). Entre las formas no idiopáticas de glaucoma, es la más común. La principal característica es la presencia de una fina capa de material de color grisáceo amorfo acelular en la superficie exterior del cristalino, semejante al aspecto a un copo de cereal azucarado. Este material parece ser responsable del taponamiento del sistema trabecular, conduciendo al incremento de la presión intraocular, a veces hasta niveles muy elevados. Frecuentemente es diagnosticado como un glaucoma idiopático, aunque su curso clínico y su pronóstico suelen ser peores que este último. En general, la presión intraocular es más alta que en la forma idiopática y las alteraciones visuales más severas. La progresividad del proceso también es mayor y la respuesta al tratamiento farmacológico es peor.

Glaucoma primario de ángulo cerrado (estrecho)

El glaucoma primario de ángulo cerrado se caracteriza por la obstrucción del drenaje del humor acuoso por el cierre del ángulo, hecho que se produce por el abombamiento del cristalino, debido al proceso de envejecimiento y a veces por la dilatación de la pupila en ángulos particularmente estrechos. El ataque agudo de glaucoma suele ser unilateral (afecta a un solo ojo). Los factores predisponentes son de tipo anatómico, en especial una cámara anterior poco profunda o una entrada estrecha del ángulo de la cámara. La proximidad de la córnea al iris permite que el cierre del ángulo se produzca más fácilmente que en el ojo normal.

Pueden existir síntomas prodrómicos, constituidos por episodios ocasionales y transitorios de visión borrosa o de halos de colores alrededor de las luces con anterioridad al ataque propiamente dicho. En algunas ocasiones, se trata de episodios incompletos y leves que vuelven espontáneamente a la normalidad, e incluso los síntomas pueden pasar desapercibidos por el paciente. Según el tipo de oclusión del ángulo, se considera agudo (oclusión súbita y total), subagudo o crónico (oclusión intermitente o parcial).

El glaucoma primario de ángulo cerrado representa el 5% del total de los casos de glaucoma. Tradicionalmente, se había considerado que su prevalencia era pequeña, en torno a 1 caso por cada 1.000 individuos mayores de 40 años (0,1%), aunque aumentando con la edad. Sin embargo, una amplia revisión epidemiológica (Day, 2012) basada en la evidencia real de prevalencia, estima que hay actualmente 1,6 millones de casos de glaucoma primario de ángulo cerrado en Europa (de ellos, 130.000 en el Reino Unido) y 581.000 en Estados Unidos; además, atendiendo a las tendencias de envejecimiento poblacional, se prevé que el número de casos aumenten durante la próxima década en un 9% en Europa (un 19% en el Reino Unido) y 18% en Estados Unidos.

Según estos datos, la prevalencia global de glaucoma primario de ángulo cerrado en personas mayores de 40 años es del 0,4% (IC_95% 0,3% a 0,5%) en Europa y Estados Unidos, yendo desde un 0,02% (IC_95% 0,0% a 0,08%) entre los 40 y 49 años, el 0,60% (IC_95% 0,27% a 1,00%) entre los 50 y 59 años, un 0,20% (IC_95% 0,06% a 0,42%) entre los 60 y 69 años, y un 0,94 % (IC_95% 0,63% a 1,35%) entre los mayores de 70 años. Casi tres cuartas partes de todos los casos ocurren en mujeres (3,25 mujeres por cada varón; IC_95% 1,76 a 5,94). Estas cifras muestran, en definitiva, que el glaucoma primario de ángulo cerrado es más común de lo que se pensaba anteriormente, hasta el punto de que se ha sugerido que todos los casos de glaucoma primario deberían ser considerados como de ángulo cerrado hasta que la gonioscopia demuestre que el ángulo de la cámara anterior realmente es abierto.

Desde el punto de vista clínico, la crisis se caracteriza por un comienzo agudo de dolor intenso, con una intensa elevación de la presión intraocular (PIO), que actúa sobre las neuronas corneales, provocando un dolor sordo que puede irradiarse a través de las tres ramas del trigémino hacia sienes, nuca y maxilares (lo que puede enmascarar su origen ocular ) y se traduce también en náuseas y vómitos, visión borrosa y halos de colores, enrojecimiento ocular y edema corneal y cámara anterior estrecha.

Las náuseas y vómitos son debidos a estimulación del vago, que puede simular afecciones abdominales. En este sentido, el dolor de cabeza, las náuseas y los vómitos pueden predominar sobre los síntomas locales, haciendo que éstos puedan pasar inadvertidos. La disminución de la agudeza visual, caracterizada por visión borrosa y halos de colores, se debe fundamentalmente a que el gran aumento de la PIO produce edema del epitelio corneal. El ataque agudo de glaucoma está considerado como una urgencia y debe ser remitido de inmediato al oftalmólogo para tratamiento.

Glaucoma secundario de ángulo cerrado

Supone el 2-4% de todos los casos de glaucoma. Este tipo de glaucoma se debe también a un bloqueo de la malla trabecular, como la forma primaria; sin embargo, en la forma secundaria, la configuración de la cámara anterior no es el factor decisivo, sino que se debe frecuentemente a una rubeosis del iris, que consiste en la formación de vasos nuevos que cierran el ángulo de la cámara anterior, en lo que denomina glaucoma neovascular. Éste es un glaucoma secundario doloroso que potencialmente deviene en ceguera; se asocia con una reducción de la irrigación sanguínea a la retina debido al bloqueo de los vasos sanguíneos. Para compensar la falta de flujo sanguíneo, la retina libera factores de crecimiento endotelial vasculares que estimulan la formación de vasos sanguíneos de neoformación anormales (Simha, 2013).

Merece resaltar el hecho de que patologías que cursan con isquemia de la retina, como la retinopatía diabética, pueden favorecer la aparición de rubeosis del iris con un cierre progresivo del ángulo camerular. Otra posible causa de glaucoma secundario de ángulo cerrado son los traumatismos, ya que la presencia postraumática de sangre o exudados en el ángulo de la cámara anterior y el contacto prolongado entre el iris y la malla trabecular, tras heridas o cirugía, puede conducir a la formación de sinequias (adherencias entre dos estructuras adyacentes) anteriores (iridocorneales) y al cierre angular.

Glaucoma congénito

El glaucoma congénito se produce por una alteración del drenaje del humor acuoso como consecuencia de una alteración en el desarrollo gestacional de la malla trabecular y de las estructuras angulares, no asociada a otras anomalías oculares o enfermedades sistémicas. El glaucoma infantil aparece en 1 de cada 12.000-18.000 nacimientos y supone el 1% de todos los glaucomas. El glaucoma congénito primario es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva y afecta a niños varones en un 70% de los casos. Dependiendo de la edad de presentación, pueden considerarse tres tipos de glaucomas congénitos:

Glaucoma congénito verdadero. Responsable del 40% de los casos. Se caracteriza por una elevación de la presión intraocular (PIO) durante la vida intrauterina, de modo que el recién nacido ya presenta buftalmos, denominado también ojo de buey, un aumento generalizado del volumen del globo ocular.
Glaucoma infantil. Representa el 55% de los casos. La enfermedad se manifiesta después de nacer y antes de cumplir los 2 años.
Glaucoma juvenil. Se caracteriza por la elevación de la PIO después de los 2 años y antes de los 16. En estos casos las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las del glaucoma primario de ángulo abierto. En el glaucoma congénito e infantil aparecen signos clásicos, como fotofobia, lagrimeo, enturbiamiento corneal y aumento unilateral o bilateral de la córnea. Los niños suelen ser irritables, comen mal y se frotan los ojos con frecuencia.

ETIOPATOGENIA DEL GLAUCOMA

Los términos idiopático, esencial o primario se utilizan frecuentemente para calificar la condición de ser una enfermedad de origen desconocido; de hecho, en los pacientes con glaucoma primario no se aprecian anomalías anatómicas en el sistema trabecular que pudieran justificar el desarrollo del glaucoma. No obstante, algunos investigadores han sugerido la posibilidad de que, en realidad, sí existirían algunas alteraciones en las células del sistema trabecular capaces de disminuir su funcionalidad o podría haber un menor número de células debido a un proceso normal de envejecimiento o a otras causas, conocidas o no. Hay también quien considera que podría existir un defecto en el sistema de drenaje del ojo o bien una alteración enzimática todavía no identificada.

Aunque hipertensión ocular y glaucoma no son sinónimos, ya que hay glaucoma sin hipertensión ocular e hipertensión ocular sin glaucoma, lo cierto es que muy frecuentemente el glaucoma es producido en los países occidentales por una hipertensión ocular persistente. En término medio la presión intraocular (PIO) en personas sanas se sitúa entre 14 y 20 mm Hg (otros autores establecen el rango entre 13 y 18 mm Hg). En cualquier caso, se considera globalmente que el límite superior de la presión intraocular es de 21 mm Hg y, por consiguiente, un valor de 22 mm Hg es valorado como representativo de hipertensión intraocular.

El mantenimiento de la presión intraocular (PIO) es necesario para la correcta formación de imágenes en la retina, ya que garantiza:

Una curvatura de la superficie de la córnea uniformemente lisa.
Una distancia constante entre la córnea, el cristalino y la retina.
Una alineación uniforme de los fotorreceptores y del epitelio pigmentario de la retina sobre la membrana de Bruch, que queda tirante y sin arrugas.

Por lo tanto, cualquier variación de la PIO, por encima o por debajo de los límites fisiológicos, puede provocar trastornos en la visión.

El humor acuoso mantiene la PIO necesaria para una visión correcta y nutre y oxigena la córnea y el cristalino, y elimina los productos de desecho. Dado que estas estructuras no están irrigadas, el humor acuoso debe estar constantemente formándose a partir de la sangre y eliminándose, a razón de 2-6 μl/min, por lo que cada minuto se renueva aproximadamente el 1-2% del volumen total (0,2-0,4 ml).

El humor acuoso se produce en la cámara posterior del ojo, a partir de los vasos sanguíneos presentes en el cuerpo ciliar, a través de mecanismos tanto activos como pasivos. La secreción activa, que representa el 80% de la producción del humor acuoso, se realiza por un proceso metabólico que depende de un cierto número de sistemas enzimáticos, como el de la anhidrasa carbónica; por su parte, la secreción pasiva, que representa el otro 20%, es debido a procesos de ultrafiltración o difusión, que dependen fundamentalmente de la presión sanguínea de los capilares y de la PIO.

Desde la cámara posterior del ojo el humor acuoso pasa a la cámara anterior a través de la pupila. Como el iris se sitúa plano sobre la cara anterior del cristalino, el humor acuoso no puede vencer esta resistencia (primera resistencia fisiológica) hasta que la presión en la cámara posterior aumenta lo suficiente para despegar el iris del cristalino (figura 3). Por tanto, el flujo del humor acuoso a la cámara anterior no es continuo, sino pulsátil.

El humor acuoso se elimina por el ángulo de la cámara anterior a través de la vía trabecular (convencional), que representa el 90% del drenaje acuoso, y la vía uveoescleral, responsable del 10% restante. El sistema trabecular es un tejido delgado y esponjoso de estructura similar a una rejilla, situado en el ángulo del iris con la córnea. El humor acuoso debe atravesarlo (constituye la segunda resistencia fisiológica al paso del mismo) y llegar al canal de Schlemm, un pequeño capilar circular que drena al sistema circulatorio. Desde aquí salen 20-30 canales colectores que conectan directa o indirectamente con las venas epiesclerales. Por su parte, la vía uveoescleral permite al humor acuoso fluir a través del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, para ser drenado por la circulación venosa general.

Para que el humor acuoso pueda realizar sus funciones debe existir un equilibrio casi perfecto entre su formación y su eliminación o drenaje, que permita alcanzar una PIO que oscile entre 10 y 21 mmHg. La elevación de la PIO por encima de ciertos valores puede originar la lesión de las fibras nerviosas que da lugar al glaucoma, aunque no se sabe si tal lesión se produce por un efecto directo sobre las fibras nerviosas de la retina cuando pasan por la cabeza del nervio óptico o por una interferencia en la microcirculación de la cabeza del nervio óptico, originando una necrosis de las fibras nerviosas.

Habida cuenta del amplio consumo de cafeína, se ha sugerido un potencial papel sobre el incremento de la presión intraocular. Sin embargo, los datos disponibles hasta ahora eran bastante contradictorios, hasta que un meta-análisis (Li, 2011) mostró que la cafeína tenía diferentes efectos sobre la presión intraocular, según el grupo de individuos. En los individuos con presión intraocular normal, ésta no cambia por la ingestión de cafeína, mientras que en los pacientes con glaucoma o hipertensión ocular, aumenta significativamente.

En concreto, la presión intraocular en los individuos normales medida a 0,5 h, 1 h y 1,5 h después de la ingestión de cafeína, no se vio afectada por ésta. La diferencia ponderada de medias para cada punto de medición fueron de -0.740 mmHg (CI_95%-2.454 a 0.974), de 0,522 (CI_95%-0,568 a 1,613) y de 0.580 (CI_95%-1,524 a 2,684). Sin embargo, en pacientes con glaucoma o hipertensión ocular, la presión intraocular aumentó en cada punto de medición, con la diferencia ponderada de medias de 0,347 mmHg (CI_95%0,078 a 0,616), 2,395 (CI_95%1,741 a 3,049) y 1,998 (CI_95%1,522 a 2,474) respectivamente. Con todo siguen existiendo muchas dudas sobre el mecanismo responsable de este efecto.

Parece probable que ambos mecanismos intervengan conjuntamente, originando en última instancia una apoptosis y, por tanto, muerte neuronal. No obstante, como ya se ha indicado, no existe un punto de corte absoluto de la PIO a partir del cual se relacione directamente la aparición de glaucoma. El límite de 21 mmHg representa solo un valor máximo de carácter estadístico, ya que hay pacientes con lesiones glaucomatosas con PIO inferior a 21 mmHg, mientras otros continúan ilesos, al menos a corto plazo, con PIO de 30 mmHg.

Por ello, se utiliza el término de hipertensión ocular cuando la PIO es considerada alta pero no ha producido la lesión glaucomatosa, aunque un 33% de los que la padecen podrán desarrollar glaucoma con el tiempo. Frente a esto, el glaucoma normotensional implica la afectación típica del nervio óptico con valores de PIO que estadísticamente pueden considerarse normales. En estos pacientes, ciertos trastornos hemodinámicos pueden producir problemas isquémicos, aunque la PIO sea normal. Así, se ha descrito este tipo de glaucoma en pacientes con presión arterial baja, espasmos vasculares y pérdidas elevadas de sangre (hemorragias gastrointestinales o uterinas). La realización de un perfil de presión arterial en 24 horas descubre frecuentemente fases nocturnas de hipotensión, que producen una neuropatía óptica de origen vascular.

En el glaucoma primario de ángulo abierto el ángulo iridocorneal se mantiene, pero aumenta la resistencia al paso del humor acuoso a través de la malla trabecular, incrementándose la PIO (figura 4). En una minoría de pacientes (en los países occidentales) especialmente susceptibles, pueden observarse lesiones del nervio óptico con valores de PIO que se consideran normales en la mayoría de la población (glaucoma normotensional).

Por su parte, en el glaucoma primario de ángulo cerrado o estrecho aumenta la resistencia al flujo a través de la pupila y aumenta la presión en la cámara posterior, lo cual abomba el iris hacia adelante, reduciendo el ángulo iridocorneal y obstruyendo el paso a la malla trabecular, lo que origina elevaciones episódicas de PIO de varias veces los valores normales. En este caso, tanto la producción de humor acuosoa como la resistencia de la malla trabecular son normales. En ojos anatómicamente predispuestos con la cámara anterior estrecha, se produce un aumento de la resistencia al flujo de humor acuoso a través de la pupila (bloqueo pupilar), lo que aumenta la presión en la cámara posterior. Este aumento empuja al iris hacia delante tapando la malla trabecular, bloqueando la salida del humor acuoso (cierre angular). El ataque de glaucoma típico se produce de forma unilateral por una midriasis que al dilatar la pupila favorecería el cierre del ángulo. Estos ataques se pueden desencadenar por una midriasis fisiológica, como ocurre en ambientes oscuros (mirar al televisor en una habitación que está a oscuras) o bajo situaciones fuertes de estrés emocional (miedo, angustia). También determinados fármacos pueden producir como efecto adverso una midriasis, pudiendo desencadenar un ataque de glaucoma.

Por último, el glaucoma congénito se produce por una alteración del drenaje del HA como consecuencia de una alteración en el desarrollo de la malla trabecular y de las estructuras angulares, no asociada a otras anomalías oculares o enfermedades sistémicas. Puede apreciarse el desarrollo de un tejido mesodérmico embrionario en forma de una membrana fina y transparente que cubre la malla trabecular, dificultando su salida por el canal de Schlemm.

TRATAMIENTO

Una vez que se ha perdido una parte de la visión, ésta es irreversible y poco a poco, sino no se controla el glaucoma, se puede llegar a la ceguera completa. Por consiguiente, el glaucoma es una enfermedad actualmente incurable, con el agravante de que como en la mayoría de sus formas no hay síntomas hasta que aparecen las primeras pérdidas del campo visual, los pacientes no son conscientes de la necesidad del tratamiento.

El tratamiento depende del tipo de glaucoma de que se trate y, dado que la gran mayoría de los casos cursan con hipertensión ocular, va encaminado a normalizar los niveles de presión intraocular y a proteger el nervio óptico inicialmente mediante el empleo de fármacos y, en caso necesario, de cirugía.

Tratamiento farmacológico

Los tratamientos farmacológicos del glaucoma se introdujeron por primera en 1862, con el descubrimiento de agentes mióticos. En 1901, se descubrieron los efectos reductores de la presión intraocular de la adrenalina. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos fueron descubiertos a principios de 1950, aunque el desarrollo de la farmacoterapia del glaucoma experimentó su auténtica explosión tras la autorización de timolol oftálmico en 1978. La utilidad en este campo de los análogos de la prostaglandina se descubrió de forma accidental, incorporándose al mundo de la clínica a partir de 1996 (Sambhara, 2014).

Los pacientes con glaucoma tratados farmacológicamente no solo previenen o retrasan el daño del nervio óptico, sino que parecen vivir más tiempo, según los resultados de un estudio (Stein, 2010), que analizó durante cuatro años los resultados de más de 21.000 voluntarios con enfermedad ocular y sin ella. Los fármacos utilizados para tratar el glaucoma, tanto betabloqueantes como análogos de prostaglandinas, podrían reducir hasta un 74% el riesgo de muerte en comparación con las personas que no reciben estos tratamientos. Los autores apuntaron como hipótesis el mayor control médico de los pacientes que acuden regularmente al oftalmólogo, o los efectos de ciertos tipos de fármacos antiglaucoma capaces de reducir la tensión arterial, como responsables de ese aumento de la esperanza de vida.

Dado que la principal causa de glaucoma en ángulo abierto en los países occidentales es la hipertension ocular, el principal objetivo de la terapia es mantener la presión intraocular en valores inferiores a los que puedan causar lesión en el nervio óptico. En principio, esto significa una presión inferior a 21 mm de Hg, pero la presión intraocular óptima depende del estado general del ojo y sobre todo de las lesiones previas producidas por la hipertensión ocular crónica. En cualquier caso, mejor criterio que la medida de la presión intraocular (PIO) es comprobar que no progresa el deterioro visual.

Básicamente, hay dos estrategias para reducir la presión intraocular: aumentar la eliminación de humor acuoso o disminuir su formación:

Mejorar la eliminación de humor acuoso:
Facilitando el drenaje uveoescleral: análogos de las prostaglandinas.
Favoreciendo la eliminacion a través de la estructura trabecular y el canal de Schlemm: agonistas colinérgicos.
Propiciando la salida de la cámara del ojo a la sangre aumentando la osmolaridad plasmática: agentes osmóticos.
Disminuir la formación de humor acuoso:
Actuando directamente sobre la formación en el cuerpo ciliar: betabloqueantes.
Inhibiendo enzimas que participan en el proceso activo de su formación: inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Produciendo vasoconstrición: agonistas alfa-adrenéregicos.

Análogos y profármacos de prostaglandinas

Son profármacos que liberan prostaglandina F2a (PGF₂_a) o análogos con similares propiedades farmacológicas. Disminuyen en un 20-35% la presión intraocular (menos por la noche, en torno al 5-10%), manteniendo el efecto durante todo un día con una única administración local. Su eficacia está ligada a un efecto vasodilatador local, que mejora el drenaje uveoescleral. Producen un efecto vasodilatador local intenso que mejora el drenaje del humor acuoso que llena la cámara anterior del ojo, a través de la vía uveoescleral. Este sistema, que en condiciones normales es secundario y sólo representa un 10% del total del drenaje, al ser estimulado por las prostaglandinas incrementa su papel, siendo más que suficiente para controlar la PIO.

El primer fármaco introducido fue el latanoprost (Xalatan®, Arulatan®, Monoprost®, Tonlit®, Xalavista®, Xelor® y EFG; todos colirios ellos al 0,005%). Posteriormente se han incorporado el travoprost (Travatan® colirio al 0,004%), el bimatoprost (Lumigan® colirio 0,01 y 0,03%) y el tafluprost (Safluan®, colirio 0,0015%). Se pueden administrar en monoterapia y en asociación. Se les considera el grupo de fármacos más eficaces para bajar la PIO, y para muchos oftalmólogos constituyen el grupo de elección. Una ventaja es que se administran una sola vez por la noche.

Producen una menor incidencia de efectos adversos sistémicos que los betabloqueantes y otros fármacos antiglaucomatosos; por el contrario, la incidencia de efectos locales es mayor. El excesivo crecimiento de las pestañas alcanza hasta un 45% de los pacientes y son también muy frecuentes (>10%) la hiperemia conjuntival y el picor en los ojos, aunque son de grado leve y no suelen obligar a suspender el tratamiento. Puede aparecer oscurecimiento de la piel de los párpados y aumento de pigmentación del iris. Algunos de estos cambios pueden ser permanentes, dando lugar a diferencias de aspecto entre los ojos. El cambio de color se produce lentamente y puede pasar desapercibido durante varios meses. Los efectos sistémicos son raros, destacando sólo el dolor de cabeza.

Aunque no se ha observado alteración de la función pulmonar, debe vigilarse a los pacientes con asma grave o inestable tratados con estos fármacos; asimismo, debe tenerse especial precaución en casos de inflamación ocular activa (por ejemplo, iritis o uveítis) o infecciones oftalmológicas, ya que se ha observado edema macular. Debe mantenerse una especial vigilancia clínica en pacientes con ataques agudos de glaucoma de ángulo estrecho, glaucoma congénito o glaucoma inflamatorio.

La tolerancia ocular es parece ser algo mejor con latanoprost que con travoprost y bimatoprost (menor hiperemia conjuntival). El tafluprost y algunos otros fármacos del grupo disponen de formatos (en monodosis) formulados sin detergentes catiónicos (como el cloruro de benzalconio o los polyquaternium). Este hecho les permite estar especialmente indicados en pacientes alérgicos o intolerantes a los detergentes catiónicos. Por otro lado, datos provenientes de estudios in vitro (Brasnu, 2008) realizados sobre líneas celulares epiteliales de la conjuntiva, han demostrado que la formulación sin conservantes de tafluprost es capaz de mantener la integridad de las membranas de forma significativamente mayor que las formulaciones de latanoprost, bimatoprost y travoprost con conservantes de tipo catiónico.

Agonistas colinérgicos

Aumentan la eliminación del humor acuoso. La contracción del músculo ciliar y del esfínter del iris facilita el flujo del humor acuoso a través de la estructura trabecular y su eliminación por el conducto de Schlemm. Estimulan los receptores colinérgicos presentes en el músculo liso del esfínter del iris, produciendo su contracción y, por tanto, miosis; como consecuencia del movimiento del iris, abrirá la malla trabecular, facilitando la salida del humor acuoso hacia el canal de Schlemm. Antiguamente, también se utilizaban los inhibidores de la colinesterasa, pero tienen más inconvenientes que los agentes colinérgicos de acción directa y ya no se utilizan para esta indicación.

El fármaco representativo de este grupo es la pilocarpina (Colircusí pilocarpina® 2%; Isopto carpina® 1%). Se suele instalar cada 6-8 horas. Puede producir reacciones locales adversas importantes, particularmente trastornos de la acomodación, debido a que la estimulación colinérgica contrae el músculo ciliar, dejando el cristalino en una miopía acomodativa; por este motivo son muy mal tolerados, especialmente por los pacientes jóvenes. También puede producir miosis, con empeoramiento de la visión nocturna y estrechamiento del campo visual periférico, y cisión borrosa, dolor e irritación ocular. A nivel sistémico, se ha descrito dolor de cabeza al inicio del tratamiento. El fármaco está contraindicado en pacientes con iritis aguda u otras circunstancias en las que no se desea constricción pupilar, y su uso debe ser estrechamente controlado en pacientes con asma bronquial.

Agentes osmóticos

Al aumentar la osmolaridad de la sangre, provocan una salida de líquido desde dentro del globo ocular al torrente sanguíneo, con lo que reducen el volumen del cuerpo vítreo. Suelen usarse únicamente en terapia de corta duración, fundamentalmente como tratamiento preoperatorio y producen bastantes efectos adversos. La glicerina (Glicerotens®) se administra por vía oral como solución concentrada; su acción es más lenta que la de los preparados inyectables como el manitol (Osmofundina® y EFG, soluciones al 10% y 20%) pero causa menos problemas, aunque la glicerina puede alterar la glucemia. De los preparados inyectables, el manitol es preferible a la urea, que es más irritante para los tejidos y que suele penetrar el globo si está inflamado, perdiendo parte de su eficacia.

Betabloqueantes adrenérgicos

Disminuyen la formación del humor acuoso por el cuerpo ciliar. La disminución de la presión intraocular no es muy superior a la producida por los mióticos o los alfa-adrenérgicos, pero los betabloqueantes no actúan sobre el diámetro pupilar, y por tanto no producen trastornos de acomodación como los dos grupos de fármacos citados anteriormente. Reducen la presión intraocular en un 20-27% y sus efectos son aditivos con los de otros fármacos, como mióticos o inhibidores de anhidrasa carbónica. El beneficio de la asociación con alfa-adrenérgicos es más dudoso. Un aspecto importante es que no reducen la presión intraocular durante la noche, a diferencia de los derivados y análogos prostaglandínicos.

No hay grandes diferencias entre los diversos betabloqueantes disponibles. Se administran en forma de colirio y el fármaco de referencia del grupo, por veteranía, es el timolol (Cusimolol®, Timakak® y EFG, al 0,25% y 0,5%; Timogel®, al 1%), betaxolol (Betoptic® 0,25%), carteolol (Arteoptic®, Elebloc®, Mikelan oftálmico®; al 1% y 2%) y levobunolol (Betagan®, 0,5%). Se suelen instilar los colirios cada 12 horas.

Son fármacos bien tolerados, aunque ocasionalmente pueden producir irritación ocular, disminución de la secreción lacrimal y visión borrosa. Rara vez producen efectos secundarios sistémicos. Están contraindicados en asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por empeorar el broncoespasmo. Tampoco se aconseja su uso en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca manifiesta o shock cardiogénico, por el riesgo hipotético de reducir el ritmo cardiaco y la conducción auriculoventricular; asimismo, debe usarse con precaución en pacientes diabéticos, ya que podrían – también hipotéticamente – enmascarar algunos síntomas de una hipoglucemia. Posiblemente, el betaxolol es el que presenta menos problemas sistémicos, pero es peor tolerado localmente.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

La isoforma II de la anhidrasa carbónica (isoforma ocular) juega un papel clave en el control de la producción de humor acuoso, ya que, al generar bicarbonato e hidrogeniones en la cámara anterior del ojo, arrastra líquido de los capilares sanguíneos, favoreciendo la formación de humor acuoso. Por tanto, la inhibición de este enzima disminuye la formación local de bicarbonato y, en consecuencia, de humor acuoso.

Por vía oral, los inhibidores de la anhidrasa carbónica son los reductores de presión intraocular más potentes, pero suelen producir efectos secundarios sistémicos que limitan su utilidad y, por ello, solo se emplean en casos resistentes a los antiglaucomatosos tópicos. Los derivados de administración tópica oftálmica reducen la presión intraocular en un 13-22% durante el día, pero tienen un efecto nocturno mucho más tenue.

La acetazolamida (Edemox®, comprimidos 250 mg) es el único comercializado para uso por vía oral. Es muy potente, pero al presentar muchos efectos adversos se utilizan sólo para casos especiales; por ejemplo, se añaden al tratamiento tópico cuando éste no es suficiente para mantener un adecuado control de la enfermedad durante un corto periodo de tiempo, en espera del momento de la cirugía.

Para administración tópica se emplean colirios con dorzolamida (Trusopt® y EFG 2%) o brinzolamida (Azopt® 1%). Se suelen instilar cada 8 horas y se emplean en monoterapia o asociados a otros antiglaucomatosos, para incrementar el efecto. La brinzolamida da lugar a similares resultados que la dorzolamida, pero produce menos irritación (quemazón y picor), aunque más visión borrosa.

El 3% de los pacientes tratados con fármacos tópicos abandonan el tratamiento, sobre todo por la conjuntivitis y la inflamación en los párpados. Algunos pacientes describen algunas reacciones sistémicas: sabor amargo, cefalea, astenia o fatiga. Los efectos adversos tras la administración sistémica de acetazolamida son bien conocidos y hacen abandonar la medicación al 30-50% de los pacientes; entre estos efectos se incluyen parestesias, tinnitus, náuseas, anorexia, astenia, molestias gastrointestinales, acidosis metabólica, formación de cálculos renales y discrasias sanguíneas. Están contrainidcados en pacientes con insuficiencia renal grave o acidosis metabólica.

Agonistas alfa-adrenérgicos

Los agonistas α₂ adrenérgicos, debido a su efecto vasoconstrictor, disminuyen la producción de humor acuoso y, además, favorecen la salida del humor uveoescleral. Ya no se utilizan los agonistas alfa-adrenérgicos inespecíficos (α₁ y α₂) para esta indicación, como la adrenalina, la dipivefrina (un profármaco de adrenalina), ni la fenilefrina. Entre los agonistas α₂ selectivos se emplean colirios de apraclonidina al 0,5% y 1% (Iopimax®) y de brimodina al 0,2% (Alfadina® y EFG); ni tan siquiera la propia clonidina, también α₂ selectiva, es empleada actualmente.

Tienen una buena capacidad de reducir la tensión intraocular (13-29%), pero sus inconvenientes principales son una incidencia alta de reacciones de hipersensibilidad en uso crónico, y que termina perdiendo efecto al cabo de un mes aproximadamente (tolerancia farmacológica). Están indicados, por tanto, en asociación con otros fármacos para retrasar la cirugía o en tratamientos cortos en la profilaxis del aumento de la PIO en pacientes sometidos a cirugía láser.

Entre el 11 y el 15% de los pacientes abandonan el uso de estos medicamentos por la aparición de reacciones adversas. Se producen reacciones de intolerancia (10-12%), con hiperemia ocular, prurito, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y edema de párpados y conjuntiva. También, a nivel sistémico, se ha observado somnolencia, sequedad de boca seca, alteraciones del gusto y, sequedad nasal. A veces rinitis y disnea. Están contraindicados en pacientes con alteraciones cardiovasculares graves.

Criterios de selección de fármacos antiglaucoma

El objetivo del tratamiento farmacológico es evitar la aparición o frenar la evolución de la lesión nerviosa y conservar la función visual. En general, no se requiere ningún tratamiento en pacientes sin glaucoma y presión intraocular (PIO) ≤ 21 mmHg; tampoco se aconseja el tratamiento farmacológico en pacientes con un espesor central de la córnea (ECC) ≥ 590 mm. Para pacientes con ECC entre 555 y 590 mm, no es preciso ningún tratamiento con una PIO ≤ 24 mm Hg, mientras que la primera opción contemplada con una PIO de 25 a 32 mm Hg son los betabloqurantes. Con una ECC < 555 mm se considera como primera elección los derivados prostaglandínicos para una PIO de 22-25 mm Hg y menores de 65 años, y para aquellos con una PIO de 25-32 mm Hg y menores de 80 años. Para cualquier paciente, con independencia de su ECC, con una PIO mayor de 32 mm Hg el tratamiento de primera elección son los derivados prostaglandínicos.

En pacientes tratados, si la PIO es de 12 mmHg o menos se considera que el control es idóneo y no hay que hacer cambios en el tratamiento ya que el glaucoma probablemente no evolucionará. En pacientes con glaucoma, si la PIO está entre 13 y 17 mmHg el control es bueno pero hay riesgo de deterioro. Si la PIO es de 18 o más mmHg el control se considera regular y el glaucoma muy probablemente evolucionará. En general, el tratamiento dependerá de la evolución del campo visual. Cuanto más daño del nervio óptico y mayor pérdida de campo visual, más intenso tiene que ser el tratamiento.

Actualmente, se considera un objetivo óptimo la reducción de un 30% de la PIO o, como mínimo, del 20%. La mayoría de tratamientos de monoterapia aportan reducciones medias entre 4 y 8,5 mmHg, aunque la respuesta de los pacientes es bastante variable. Es recomendable utilizar la concentración más baja del fármaco, con la mínima frecuencia posible (preferiblemente, una vez al día), para obtener el efecto deseado. De forma ideal se tratará inicialmente un ojo, de forma que el otro actúe como control. Una vez conseguido el descenso esperado, se iniciará el tratamiento en el otro ojo.

Si la PIO no se reduce hasta un nivel satisfactorio, se puede considerar aumentar la concentración del fármaco utilizado, sustituir por otro del mismo grupo o incluso de otros, o adicionar un segundo fármaco, aunque añadir un segundo fármaco en combinaciones a dosis fija aporta en general pequeñas reducciones adicionales (1-3 mmHg). En pacientes con daño glaucomatoso avanzado y niveles de PIO en el límite (alrededor de 22 mmHg), debe utilizarse una terapia más intensa para reducir la presión tanto como sea posible (10-12 mmHg).

Si la PIO está dentro del rango considerado como fisiológico pero sigue existiendo un aumento de la excavación de la papila o defectos del campo visual, a pesar del tratamiento, esto da a entender que esa PIO es demasiado elevada en particular para el nervio óptico de este paciente. Por tanto, se debe introducir una terapia farmacológica adicional, evitando especialmente minimizar las oscilaciones diarias de la presión intraocular.

Los betabloqueantes son considerados como los fármacos de elección en pacientes sin bradicardia, bloqueo cardiaco, asma, EPOC o insuficiencia cardíaca. Los análogos prostaglandínicos también se consideran de primera línea pero son algo peor tolerados; pueden producir hiperemia conjuntival, prurito ocular, hiperpigmentación del iris, depósitos corneales, hipertricosis de las pestañas (más largas y más gruesas) y, a nivel sistémico, cefalea, astenia, alteración de la función hepática e hipertensión arterial.

Algunos pacientes que no toleran o no responden a un fármaco de alguno de los grupos mencionados, pueden hacerlo a otro del mismo grupo. En cualquier caso, si hay falta de respuesta satisfactoria, puede intentarse un tratamiento combinado, aunque, como se ha dicho, las combinaciones no producen un marcado incremento del efecto sobre la presión intraocular.

Entre las combinaciones, se considera como primera elección la de betabloqueante + inhibidor de anhidrasa carbónica; otras alternativas son los betabloqueantes con prostaglaninas o con inhibidores de la anhidrasa carbónica vía oral. La asociación de alfa-adrenérgicos con betabloqueantes no es antagónica, sino también aditiva.

Los betabloqueante, los agonistas alfa (2) adrenérgicos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica son igualmente eficaces en la reducción media de la presión intraocular diurna cuando se utiliza en combinación con análogo de la prostaglandina (Tanna, 2010). La media de reducción de la presión intraocular diurna logrado en los 3 grupos no fue estadísticamente diferente (p = 0,22), aunque la persistencia diurna de la reducción fue mayor con los inhibidores de la anhidrasa carbónica (p<0,001) y los betabloqueantes (p<0,001) que en el grupo tratado con los agonistas alfa (2)-adrenérgicos. El máximo de reducción de la presión intraocular tampoco fue diferente entre los tres grupos (p=0,66). El dolor de ojos o de párpados o la sensación de quemaza y la xerostomía fueron significativamente más frecuentes en el grupo de los agonistas alfa (2)-adrenérgicos. Por su parte, fatiga, debilidad o mareos fueron más frecuentes con alfa agonistas (2)-adrenérgicos y betaboqueantes en comparación con el grupo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Por el contrario, la alteración del gusto (disgeusia) fue significativamente más frecuente en el grupo tratado con los inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Otro meta-análisis (Quaranta, 2013) realizado sobre ensayos clínicos controlados comparando a combinaciones de análogos de prostaglandinas y timolol en dosis fijas frente a combinaciones no fijadas o a monoterapia para el glaucoma de ángulo abierto, mostró que las combinaciones a dosis fijas son más eficaces que sus componentes individuales, pero menos que sus respectivas combinaciones no fijadas. Las combinaciones fijas conducen a un riesgo más bajo de hiperemia que las combinaciones no fijas y sus respectivos análogos de prostaglandinas en monoterapia.

En concreto, las combinaciones fijas fueron menos eficaces que las combinaciones no fijadas (diferencia de medias de 0,69; IC_95% 0,29 a 1,08). En comparación con la monoterapia con timolol, la combinación fija de latanoprost y timolol condujo a una reducción mayor de presión intraocular (-2,74; IC_95% -3,24 a -2,23) que la combinación fija de bimatoprost y timolol (-1,49; IC_95% -1,86 a -1,12) o la combinación fija de timolol y travoprost (-1,93; IC_95% -2,98 a -0,88). Las combinaciones fijas dieron lugar a un riesgo más bajo de hiperemia combinaciones no fijadas (riesgo relativo, RR=0,70; IC_95% 0,43 a 1,14) y que los análogos de prostaglandinas en monoterapia (RR=0,61; IC_95% 0,53 a 0,70).

Otro meta-análisis agrupó los resultados de 11 ensayos clínicos controlados (1.493 pacientes), comparando la eficacia de los agonistas α2-adrenérgicos en comparación con los inhibidores de la anhidrasa carbónica como terapia adyuvante (Cheng, 2012), concluyendo que la brimonidina proporciona una mayor eficacia para disminuir la presión intraocular que los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos como tratamiento adyuvante a betabloqueantes o análogos de prostaglandinas.

En concreto, la reducción de la presión intraocular fue mayor en el grupo de la brimonidina que en el grupo inhibidores de la anhidrasa carbónica tanto en los valores máximos (diferencia de medias ponderada: 0,99 mmHg; IC_95% 0,45 a 1,53) como en la curva diurna (0,62; IC_95% 0,07 a 1,18). Como terapia adyuvante a betabloqueantes, la brimonidina fue más eficaz que los inhibidores de la anhidrasa carbónica en la reducción máxima de la presión intraocular (0,85; IC_95% 0,42 a 1,29) y a lo largo del día (0,47; IC_95% 0,12 a 0,83). Como terapia adyuvante a los análogos de prostaglandinas, la brimonidina redujo más la presión intraocular que los inhibidores de la anhidrasa carbónica (1,04; IC_95% 0,08 a 2,00).

En el caso del glaucoma agudo cerrado o estrecho, el tratamiento de fondo es quirúrgico, por lo que el único propósito de la terapia medicamentosa es provocar el descenso rápido de la presión intraocular previa a la intervención quirúrgica, permitir que la córnea recupere la transparencia – lo que es necesario para la intervención quirúrgica – y aliviar el dolor. Para ello, se recomienda provocar una eliminación rápida de humor acuoso mediante el empleo de agentes osmóticos (glicerina vía oral 1,0-1,5 g/kg de peso, o manitol vía intravenosa 1-2 g/kg de peso) y reducir su formación mediante el empleo de inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía sistémica (acetazolamida 250 mg). Con la administración de ambos fármacos se consigue reducir la PIO por debajo de 50 mmHg, permitiendo nuevamente que el iris esté reactivo. Por encima de estos valores el músculo del esfínter del iris está isquémico y no responde a ningún estímulo o fármaco. La separación del iris del ángulo de la cámara anterior se puede conseguir mediante colinérgicos tópicos, con una gota de pilocarpina al 1% cada 15 minutos y, si no responde, se puede emplear cada 5 minutos o con concentraciones más altas, de hasta el 4%. En caso necesario se utilizan analgésicos, antieméticos y ansiolíticos.

El tratamiento del glaucoma secundario depende de su etiología, pero en cualquier caso se deberá controlarse la PIO, con los mismos fármacos utilizados en el tratamiento del glaucoma primario del ángulo abierto. Si el tratamiento farmacológico no es suficiente, está indicado el tratamiento quirúrgico; en general, el pronóstico de los glaucomas secundarios es peor que el de los glaucomas primarios. El tratamiento del glaucoma congénito siempre es quirúrgico, siendo su pronóstico más favorable cuanto más precozmente se opere.

Nuevas líneas de tratamiento farmacológico

Teniendo en cuenta que el auténtico problema del glaucoma es el daño del nervio óptico y, en consecuencia, el deterioro o pérdida parcial o completa de la visión, la neuroprotección se refiere a cualquier intervención para prevenir el daño en el nervio óptico o la muerte neuronal, preservando la visión en los pacientes con glaucoma. En este sentido, se están estudiando diferentes tipos de fármacos, tales como los antagonistas farmacológicos que inhiben la excitotoxicidad mediante la activación y los receptores de N-metilo D-aspartato (NMDA) como la memantina; alfa 2 agonistas adrenérgicos como brimonidina; agentes bloqueadores de los canales de calcio; transportadores del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF); antioxidantes y captadores de radicales libres; extracto de Ginkgo biloba e inhibidores de la sintasa de óxido nítrico. Todos ellos han mostrado, en mayor o medida, un beneficio para evitar o disminuir la muerte neuronal en estudios preclínicos; sin embargo, por el momento, ninguna de ellos está autorizado en pacientes con glaucoma (Sena, 2010).

Otros agentes estudiados incluyen el factor de crecimiento nervioso (NGF) y las neurotrofinas NT-3, NT-4 y NT-5. Por otro lado, la privación y/o disfunción del factor neurotrófico ciliar (CNTF) han demostrado que pueden provocar glaucoma, por lo que la suplementación de CNTF podría resultar en un mecanismo neuroprotector en glaucoma.

Las cinasas rho (ρ) forman parte de la familia de serina-treonina cinasas y están implicadas principalmente en la regulación de la forma y el movimiento de las células al actuar sobre el citoesqueleto; entre otras funciones, son efectores que regulan las contracciones del músculo liso. Atendiendo a estas propiedades, se han desarrollado fármacos inhibidores de cinasas rho para su aplicación local oftálmica, con la finalidad de facilitar el drenaje de humor acuoso. Los resultados preliminares muestran niveles de actividad reduciendo la presión intraocular similares a los obtenidos con derivados prostaglandínicos (25-30%), pero siendo mejor tolerados (Sambhara, 2014).

Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico está justificado cuando el farmacológico es insuficiente, el paciente no tolera el tratamiento farmacológico – reacciones alérgicas, reducción de la visión o dolor por espasmo ciliar, etc. – o no es capaz de cumplirlo adecuadamente. Asimismo, hay formas de glaucoma – como el congénito – que son remitidas directamente al tratamiento quirúrgico, con o son láser.

Hoy día disponemos de diferentes tipos de láser, que permiten que la intervención se practique de forma ambulatoria. La trabeculoplastia láser de argón consiste en la aplicación de impactos de láser en la parte más anterior de la porción de filtración de la malla trabecular, con el fin retraerla, facilitando la salida del humor acuoso. Sin embargo, una de las limitaciones actuales de esta técnica consiste en que al cabo de 2 a 5 años, la mitad de los pacientes suelen requerir tratamiento farmacológico o quirúrgico adicional, debido a un nuevo incremento de la PIO. Por su parte, las esclerostomías consisten en practicar mediante el láser orificios esclerales para que, bajo la conjuntiva, se permita la salida de humor acuoso. El problema de esta técnica radica en su frecuente cierre. La trabeculoplastia láser selectiva se asocia con una eficacia mayor de la reducción de la presión intraocular en comparación con la trabeculoplastia con láser de argón, en particular en lo que se refiere a facilitar una mayor reducción de la cantidad de medicamentos para el glaucoma en comparación con trabeculoplastia con láser de argón, y que parecía ser más eficaz para los pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento con láser anterior. La diferencia en la tolerabilidad entre ambos tratamientos con láser no parece ser significativa (Wang, 2013).

Por otro lado, atendiendo al hecho de que la tasa de eficacia de la cirugía del glaucoma depende en buena medida de la velocidad de cicatrización tras la trabeculectomía, la utilización de radiación beta parece ralentizar dicha cicatrización, mejorando los resultados de la intervención (Kirwan 2012).

La técnica quirúrgica filtrante extirpa una porción de tejido esclerocorneal profundo, lo que permite poner en comunicación la cámara anterior con el espacio subconjuntival, creando así una vía más eficaz para el drenaje del humor acuoso. La aplicación local de ciertos agentes antineoplásicos durante el mismo acto quirúrgico, como el fluorouracilo o la mitomicina mejora los resultados de esta técnica, al inhibir la formación de tejido ciactrizal en la zona intervenida, lo que permite a un elevado porcentaje de pacientes mantener una reducción permanente de la PIO.

En el caso del tratamiento quirúrgico del glaucoma primario de ángulo cerrado, una vez que la córnea está de nuevo transparente tras el tratamiento farmacológico de urgencia, debe realizarse una iridotomía con láser, tanto en el ojo afectado como en el contralateral, ya que un ataque agudo se presenta en el ojo opuesto al menos en el 50% de los casos. Si no se puede utilizar láser, es precisa la iridectomía periférica mediante apertura del globo ocular.

El tratamiento quirúrgico del glaucoma congénito tiene un pronóstico tanto más favorable cuanto más precozmente se realice. La goniotomía consiste en realizar una incisión en la malla trabecular hasta el canal de Schlemm, facilitando así la salida del humor acuoso; para ello, se ayuda de una lente de gonioscopia colocada en el ojo, que permite dirigir un goniotomo a través de la cámara anterior hacia la malla trabecular. Pueden necesitarse dos o tres goniotomías en diferentes localizaciones para conseguir una regulación eficiente en la PIO. Si la opacidad corneal evita la visualización del ángulo o si la goniotomía ha fracasado, puede precisarse una trabeculectomía mediante la que se elimina parte de la trama trabecular para establecer la comunicación entre la cámara anterior y el canal de Schlemm.

Se ha realizado una revisión Cochrane (Burr, 2012) comparando las intervenciones farmacológicas frente a las quirúrgicas para el glaucoma de ángulo abierto. Los autores consideran que la cirugía primaria reduce la presión intraocular más de la medicación primaria, pero se asocia con más molestias en los ojos. Por otro lado, hay datos que sugieren que la restricción del campo visual a los cinco años no es significativamente diferente si el tratamiento inicial es la medicación o la trabeculectomía. Hay datos que apoyan que la medicación inicial en el glaucoma de ángulo abierto más grave se asocia con una progresión mayor que la cirugía de glaucoma. Sin embargo, más allá de cinco años, no hay evidencia de una diferencia en la necesidad de cirugía de cataratas en función del tratamiento inicial.

Finalmente, el tratamiento convencional para el glaucoma neovascular es la fotocoagulación panretiniana (FPR), en la que se utiliza el láser para destruir áreas de la retina y así minimizar la irrigación sanguínea innecesaria de la retina y reducir el crecimiento de vasos sanguíneos de neoformación anormales; sin embargo, la visión deficiente de la retina en la parte posterior del ojo puede limitar o incluso contraindicar su uso. Por otro lado, la administración intravítrea de agentes antiangiogénicos, como ranibizumab o bevacizumab, puede impedir el crecimiento de vasos sanguíneos anormales; además, otra ventaja potencial de los agentes antiangiogénicos sobre la fotocoagulación panretiniana es la disminución del tiempo necesario para la recuperación luego del procedimiento debido a la inflamación ocular o la visión borrosa asociada con la FPR. Sin embargo, los efectos de los agentes antiangiogénicos para tratar el glaucoma neovascular tienden a ser temporales, persistiendo habitualmente entre cuatro y seis semanas (Simha, 2013).

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO

Por su condición de establecimiento sanitario de atención inmediata no solo a pacientes sino a cualquier persona, la red de 21.500 oficinas de farmacia españolas dispone de una posición especialmente privilegiada para ofrecer a la comunidad un servicio de salud pública de primera magnitud, atendiendo a más de dos millones de ciudadanos diariamente. Obviamente, esto supone poder prevenir y detectar problemas importante de salud, encauzándolos hacia el médico, en su caso, para un diagnóstico y tratamiento detallados.

Los trastornos de la visión tienen, sin duda, una relevancia extraordinaria por sus consecuencias patológicas y sociales. Por otro lado, la mayoría de los casos tienen un carácter progresivo y, en muchas ocasiones, insidioso; es decir, progresan de forma lenta y prácticamente imperceptible para el propio paciente hasta que, trascurrido un tiempo, si no se detectan y tratan adecuadamente, se alcanza un nivel de limitación visual importante y, lo que es más importante aún, irreversible. Es decir, el glaucoma primario de ángulo abierto, la forma más prevalente de glaucoma (por encima del 90% de todos los casos) es una enfermedad fundamentalmente asintomática – más de un 90% de los pacientes permanecen asintomáticos durante largos períodos –, de ahí su peligrosidad.

Un importante argumento que es conveniente trasladar a los pacientes con glaucoma, es que su tratamiento no solo previenen o retrasan el daño del nervio óptico y, por tanto, la evolución negativa del glaucoma, sino que parecen vivir más tiempo, según los resultados de un estudio (Stein, 2010), que analizó durante cuatro años los resultados de más de 21.000 voluntarios con enfermedad ocular y sin ella. Los fármacos utilizados para tratar el glaucoma, tanto betabloqueantes como análogos de prostaglandinas, podrían reducir hasta un 74% el riesgo de muerte en comparación con las personas que no reciben estos tratamientos. Los autores apuntaron como hipótesis el mayor control de los pacientes que acuden regularmente al oftalmólogo, o los efectos de ciertos tipos de fármacos antiglaucoma capaces de reducir la tensión arterial, como responsables de ese aumento de la esperanza de vida.

El glaucoma implica una pérdida gradual y progresiva de la capacidad visual que puede llegar a la ceguera absoluta; solo un 1% de los casos se trata de formas congénitas. Su prevalencia la hace la segunda causa de ceguera en los países desarrollados, tras la diabetes (retinopatía diabética). En España se estima que puede haber en torno a un millón de personas afectadas y hasta un 15% de las personas mayores de 65 años padece la enfermedad. Es responsable de cerca del 12% de todos los casos registrados de ceguera adquirida (no congénita).

Es, por tanto, evidente la importancia que tiene la actuación preventiva en este ámbito y, en consecuencia, la participación de los farmacéuticos comunitarios adquiere una especial relevancia. Cualquier cambio brusco en la visión (reducción del campo visual, turbidez o deformación manifiesta de las imágenes) requiere un diagnóstico de urgencia y, por ello, ante estos casos la recomendación inmediata es la consulta inmediata al oftalmólogo. Sin embargo, dado que la mayoría de los casos son lentamente progresivos, raramente el paciente se da cuenta de ello; por este motivo, es siempre aconsejable la visita periódica al oftalmólogo – preferiblemente, anuales – para hacer evaluaciones sistemáticas de la visión y, en general, del estado de salud ocular. Aunque el glaucoma es, junto con la retinopatía diabética, la principal causa de ceguera adquirida, existen otras diversas patologías oculares progresivas, como la degeneración macular asociada a la edad, las cataratas, etc.

Una vez establecido, en su caso, el tratamiento farmacológico por el médico, la participación del farmacéutico en la dispensación y seguimiento del mismo puede – y debe – optimizar su resultado. Para ello es importante informar al paciente de que, si se ajusta al tratamiento y a las instrucciones dadas por su médico y por su farmacéutico, la probabilidad de que su glaucoma evolucione hacia una ceguera completa es baja y, en cualquier caso, el proceso evolucionará de forma mucho más lenta.

Los medicamentos marcados con un asterisco (*) tienen presentaciones (generalmente, en formato de monodosis) en las que no se utilizan detergentes catiónicos.

En este aspecto, es especialmente relevante un buen cumplimiento tanto en la administración de los colirios como en los controles oftalmológicos periódicos. En particular, debe aconsejarse que se establezca una rutina para instilar los colirios, procurando que se haga siempre a la misma hora. En el caso de que se produzca hiperemia, dolor o disminución de la visión de forma persistente, debe acudir a su médico; asimismo, debe tenerse precaución para conducir o utilizar maquinaria especializada, ya que estos fármacos pueden producir pequeñas alteraciones visuales, particularmente en los momentos siguientes a su administración. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la gran mayoría de los colirios antiglaucoma contienen cloruro de benzalconio u otros detergentes catiónicos (como los polyquaternium) como conservantes, por lo que evitarse su utilización mientras estén puestas lentes de contacto blandas; por ello, se recomienda no colocarse las lentes hasta que hayan pasado 15 minutos desde la instilación del colirio o bien, si es posible, utilizar las formulaciones sin este tipo de conservantes, generalmente en forma de monodosis (ver tabla). Los detergentes catiónicos y, en particular, el cloruro de benzalconio se une muy intensamente a la matriz del polímero de las lentes blandas y favorece la aparición de reacciones de hipersensibilidad si se colocan inmediatamente después de la administración del colirio.

Entre los aspectos prácticos más importantes a desarrollar desde la oficina de farmacia es aleccionar al pacientes sobre la extremada importancia de mantener una adherencia estricta al tratamiento, sobre todo teniendo en cuenta que el glaucoma es asintomático para la mayoría y, por ello, existe un riesgo evidente de que el paciente subestime la importancia del tratamiento y de sus efectos a medio y largo plazo.

Igualmente, es muy importante explicar al paciente la forma correcta de administración del colirio prescrito, ya sea en un formato multidosis (solución o suspensión para aplicar con un gotero) o en monodosis (aplicación en plástico para un solo uso):

Lavado de manos del paciente o de quien vaya a aplicar las gotas, tanto antes como después de aplicarlas.
Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás y con el dedo índice de la misma mano separar el párpado inferior del ojo para formar una especie de saco. Dejar caer el medicamento en él y cerrar los ojos suavemente, manteniéndolos así durante 1 a 2 minutos.
Tras la administración del colirio se debe presionar con el dedo medio de la misma mano el ángulo interno del ojo. Con ello se reduce la posibilidad de absorción sistémica del fármaco.
Cuando utilice más de un colirio se debe esperar de 10 a 15 minutos entre la instilación de cada medicamento, para evitar el efecto “lavado” del segundo fármaco.
La punta del aplicador no debe entrar en contacto con ninguna superficie, incluida la del ojo.
Salvo que se trata de envases monodosis, debe mantenerse el envase siempre bien cerrado. En el momento que se abre un colirio, éste pierde su esterilidad y su estabilidad comienza “la cuenta atrás”, pudiéndose utilizar únicamente durante 30 días.
Debe tenerse presente que es normal que el envase no esté totalmente lleno con el fin de facilitar la salida de las gotas.

En el caso de que la posología indique una única administración al día, el medicamento debe administrarse por la noche, poco antes de acostarse, ya que así se obtiene el efecto óptimo. Algunos agentes antiglaucoma, particularmente ciertos derivados prostaglandínicos, pueden llegar a modificar la pigmentación del iris (haciéndola más oscura, en general) a lo largo del tratamiento, lo cual debe ser advertido antes del inicio del tratamiento. En el caso de utilizar lentes de contacto blandas y productos que contengan detergentes catiónicos como conservantes, debe quitárselas antes del tratamiento y no volver a ponérselas hasta que hayan pasado al menos 15 minutos.

Se estima que aproximadamente uno de cada tres pacientes a los que se les prescriben gotas oftálmicas por primera vez para el tratamiento del glaucoma, no utilizan las prescripciones en el primer año e incluso cuando lo hacen no siempre usan las gotas con la frecuencia que deberían. Esto puede deberse a varios motivos, como falta de memoria, la utilización de múltiples fármacos, la dificultad para colocarse las gotas, la falta de conocimiento sobre el glaucoma, un estilo de vida ajetreado y no percibir un beneficio con el tratamiento. Aunque las intervenciones para paliar este problema – como la educación de pacientes combinada con intervenciones personalizadas de cambios de comportamiento y adaptación de las rutinas diarias para promover el cumplimiento de las gotas oftálmicas – pueden mejorar el cumplimiento con la medicación del glaucoma, en general no hay suficientes pruebas como para recomendar una intervención en particular. La simplificación de los regímenes farmacológicos también podría ser beneficioso, aunque los estudios publicados actuales no aportan pruebas definitivas al respecto (Waterman, 2013).

En cualquier caso, es importante que el farmacéutico conozca cuál es el diagnóstico médico del paciente, a fin de diferenciar el tipo de glaucoma y actuar en consecuencia. En el glaucoma de ángulo estrecho, por ejemplo, no es aconsejable el uso de medicamentos que provoquen midriasis, como fármacos con propiedades anticolinérgicas o estimulantes α₁. Entre los anticolinérgicos podemos señalar algunos espasmolíticos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, algunos antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina, doxilamina) de amplio uso y colirios midriáticos o ciclopléjicos utilizados en estudios de fondo de ojo; entre los estimulantes alfa-adrenérgicos, podemos resaltar los descongestionantes oculares vasoconstrictores, muchas veces utilizados como colirios. Sin embargo, en el glaucoma de ángulo abierto no hay ningún inconveniente para hacer uso de estos fármacos. En todos los casos, no obstante, se deben tener en cuenta los efectos de los corticoides, que elevan la presión intraocular en el 40% de la población, incluso en gente que nunca tuvo glaucoma antes.

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