Concepto
Se considera que la piel está seca (xerosis o, más específicamente, xerodermia) cuando su contenido de humedad cae por debajo del 10%. Bajo estas condiciones la piel es menos flexible y puede agrietarse (hasta producir fisuras), exfoliarse, irritarse o inflamarse. Tanto las condiciones ambientales como la integridad del estrato córneo de la piel, que actúa como barrera en la pérdida de agua, influyen en el mantenimiento de la humedad. La sequedad de la piel se presenta más comúnmente en las piernas, los brazos, los costados y los muslos.
La piel constituye la cubierta externa protectora de nuestro cuerpo. Se trata de un órgano vital, indispensable para la vida; de hecho, es el más grande de todos nuestros órganos, si exceptuamos los músculos considerados en conjunto. Su volumen representa el 12-15% del total y supone entre 7 y 12 kilogramos del peso total de un adulto.
La piel representa una cubierta protectora, que nos aísla del exterior; por otra parte, nos relaciona con el medio ambiente que nos rodea y es capaz de apreciar cambios de temperatura, formas, textura e incluso reconocimiento de los objetos que tocamos. La piel está bien adaptada a su entorno.
La piel se encuentra constituida por tres capas, muy diferentes en estructura y función, aunque íntimamente relacionadas entre sí. La más superficial o externa es la epidermis, la dermis es la capa intermedia, y la hipodermis es la más profunda y la de mayor peso.
La piel se une por medio de fibras colágenas a la fascia superficial que cubre los músculos, proporcionado una gran solidez que opone una intensa resistencia a las fuerzas de desplazamiento tangencial. La separación entre epidermis y dermis viene determinada por una línea ondulada donde se sitúan las papilas dérmicas y las crestas epidérmicas.
Toda la estructura de la piel se sustenta sobre el tejido conectivo fibroso de las fascias y aponeurosis musculares, a las que se une para dar soporte y resistencia a la envoltura cutánea que cubre el cuerpo humano.
La estructura de la epidermis es la de un epitelio de cubierta poliestratificado, es decir, formando varios estratos o capas de células epidérmicas, denominadas queratinocitos. Desde la profundidad a la superficie, los estratos son:
- Basal (el más profundo: 1).
- Espinoso (2)
- Granuloso (3).
- Córneo (el superficial: 4). El estrato córneo de las palmas de las manos y de las plantas de los pies es muy grueso y contiene una subcapa llamada stratum lucidum (capa transparente).
El grosor de la epidermis es variable y depende de la zona de piel: desde 30 μm (0,03 mm) para la epidermis de los párpados hasta 0,2 mm para la epidermis plantar. La capa basal forma una hilera de células (queratinocitos basales) colocadas en una línea ondulada, en contacto con la dermis y formando con ella una sólida unión dermo-epidérmica, en la que la dermis se introduce en la epidermis configurando ensenadas llamadas papilas dérmicas, y en donde la epidermis parece introducirse hacia la dermis formando cabos o salientes denominados crestas epidérmicas.
Los queratinocitos del estrato espinoso se unen por medio de unas estructuras que adosan las membranas celulares entre sí, los desmosomas. Por su parte, el estrato granuloso contiene queratinocitos que segregan al espacio extracelular una sustancia de naturaleza fosfolipídica asociada a mucopolisacáridos ácidos que evita la pérdida de agua. Sobre el estrato granuloso se disponen el estrato córneo, que es muy compacto en las regiones de piel que pertenecen a las palmas de las manos y a las plantas de los pies.
Toda la epidermis se genera de la división celular de los queratinocitos basales, que al proliferar se sitúan unos encima de los otros y sufren un proceso de queratinización progresivo hasta llegar a la superficie, en donde se descaman y se pierden. Un ciclo celular de recambio epidérmico completo dura entre 52 y 75 días, desde que una célula del estrato basal se divide dando lugar a otra y ésta llega a la superficie y se pierde por descamación.
La dermis es un auténtico tejido de refuerzo (tejido conectivo), y en él se integran células y matriz extracelular. En la dermis discurren vasos y nervios. A la porción de la dermis que se coloca más superficial, en contacto con la epidermis y, por lo tanto, con las papilas dérmicas, se la llama dermis papilar; la porción más profunda recibe el nombre de dermis reticular. La célula que representa a la dermis es el fibroblasto, responsable de la producción de la sustancia que queda entre las células de la dermis (matriz extracelular). Esta matriz contiene un componente fibrilar con fibras colágenas y elásticas y un componente sin forma (amorfo), que recibe el nombre de sustancia intercelular o sustancia fundamental amorfa del conectivo, muy rica en glicosaminoglicanos y proteoglicanos. Las fibras colágenas son mucho más gruesas y numerosas que las elásticas.
Por último, la hipodermis forma una capa de diferente espesor, que depende de la localización topográfica, del sexo y del estado nutricional del individuo. Está constituida por células rellenas de grasa (adipocitos), formando voluminosos lóbulos separados por tabiques del mismo tejido conectivo que el de la dermis.
Estructuralmente se puede considerar a la piel como un gel muy hidratado en su parte interna – la dermis –, con un contenido del 70% de agua, y mucho menos hidratada en su parte externa – epidermis –, con valores que descienden hasta un 13-10% en el estrato córneo. El agua y las sustancias solubles llegan a la dermis a través del torrente circulatorio; los capilares sanguíneos se comportan como una membrana semipermeable, dejando pasar el agua y los electrolitos que se dispersan en la dermis. Una fracción mínima penetra en las células (agua intracelular), otra fracción se liga a las fibras de colágeno, elastina y, en mayor cantidad, a los glicosaminoglicanos, formando un conjunto fuertemente hidratado que actúa como reserva o almacén de agua del organismo, ya que contiene del 20 al 40% del total del agua corporal. Por último, una pequeña fracción de agua ligada muy débilmente a estas estructuras dérmicas la embebe y atraviesa.
En las capas internas epidérmicas el agua es principalmente intracelular, y solo una pequeña parte circula a través de los espacios intercelulares. Al llegar a la capa más superficial de la piel, las condiciones vuelven a cambiar. En el estrato corneo los corneocitos (células muertas, aplanadas, fuertemente queratinizadas y muy resistentes) se encuentran dispuestos como los ladrillos de una pared. Entre ellos, y ocupando los espacios intercelulares, lípidos que actúan a modo de cemento, asegurando la cohesión de la pared del estrato córneo. De este modo, el estrato corneo se convierte en una eficiente barrera frente a la perdida de agua a su través.
Los lípidos epidérmicos son una mezcla compleja, formada por los segregados por la glándula sebácea y los originados durante la diferenciación bioquímica de los queratinocitos. Por ello, la composición de los lípidos de las capas inferiores epidérmicas es diferente de los del estrato corneo. Es una mezcla muy apolar, que contiene principalmente triglicéridos, ácidos grasos, escualeno, esfingolípidos (ceramidas) y colesterol. Estos lípidos se ordenan en el estrato corneo en forma de bicapas paralelas que retienen finas láminas de agua entre ellas. Si el contenido en agua es bajo, estos lípidos pueden formar aglomerados de cristales solidos que permiten la premiación de agua a su través. Por el contrario, en presencia de niveles fisiológicos de agua (10%) adquieren la estructura de cristales líquidos, de consistencia semisólida, menos permeables y capaces de retener agua entre ellos.
En los espacios intercelulares del estrato corneo se encuentran, además de los lípidos, proteínas y aminoácidos resultantes de la degradación de los queratinocitos, así como los constituyentes del sudor (agua, sodio, potasio, cloruros, lactatos, urea, amoniaco y otros aminoácidos). El conjunto de sustancias hidrosolubles constituye el factor hidratante natural (FHN), el cual, por su carácter higroscópico, es capaz de absorber y retener agua en el estrato córneo, dado que éste presenta una permeabilidad muy inferior a la de otras membranas de nuestro cuerpo. En definitiva, la acción de barrera del estrato córneo es física, ya que depende de propiedades osmóticas o de difusión ligadas al grado de humedad, grosor e integridad del estrato corneo.
En última instancia, el aspecto de la piel depende del estado general de la misma y, en particular, del estado de hidratación del estrato corneo, ya que este regula la elasticidad, la flexibilidad y la suavidad. La retención de agua en el estrado corneo varía según los individuos. Es relativamente débil en las personas con la piel seca, definida como la resultante de una deslipidización y deshidratación de las capas superficiales, adquiriendo un aspecto áspero, rugoso, poco suave y con sensación de tirantez.
El agua alcanza la epidermis por difusión desde la dermis; es decir, hay una continua transferencia de agua desde las capas inferiores al estrato corneo, que a su vez pierde agua constantemente por evaporación (perdida de agua transepidérmica). Para la supervivencia humana, la perdida de agua a través de la piel tiene un mecanismo de regulación basado en los lípidos epidérmicos, sustancias apolares que ejercen una función barrera, retienen el agua y regulan su evaporación, a la vez que limitan el paso de sustancias hidrosolubles y agua a través de las células, entre ellas y de las células al medio exterior.
La membrana del corneocito no es como otras membranas biológicas: posee una envoltura proteica que rodea al corneocito, unida por enlaces covalentes a moléculas lipídicas, lo que da como resultado una envoltura hidrófoba que dificulta al límite el paso de agua a su través. Cualquier molécula de agua que ascienda por el estrato corneo debe contornear cada corneocito para pasar al nivel superior; dado que hay unas 10-20 capas de corneocitos en el estrato corneo, es fácil ver la dificultad de permeación. Por otra parte, los lípidos intercelulares, dispuestos en forma de bicapas paralelas superpuestas, son capaces de retener parte de esta agua circulante o “líquida”, que estaría ligada, por puentes de hidrogeno, a las porciones polares de dichos lípidos. Estos cuerpos lamelares suponen también una dificultad de paso del agua a su través.
Epidemiología
La sequedad en la piel es un síntoma muy común a cualquier edad, pero lo es especialmente en las personas de edad avanzada. Esta condición se presenta con mayor frecuencia en el invierno cuando el aire frío del exterior y el aire caliente del interior de los edificios presentan bajos índices de humedad. El uso de aparatos de aire acondicionado o, en general, de todos aquellos que provocan corrientes de aire (ventiladores, convectores, etc.), aumenta la sequedad de la piel, tanto en invierno como en verano
Etiología
La xerodermia es frecuente en personas con piel envejecida, en especial durante los meses de invierno en climas templados donde la humedad es baja; por supuesto, lo es en mayor medida según se va avanzando en la edad de la persona. La piel del niño presenta notables diferencias con la del adulto y el anciano. Éstas consisten, sobre todo, en la prolongación de la vida media celular y en una gran elasticidad de la piel. En los niños existe predisposición al eritema, a la exudación y a la formación de ampollas. Las glándulas sudoríparas apocrinas permanecen inactivas hasta la pubertad. Llegado ese momento, la distribución del vello corporal es diferente según el sexo.
Respecto a los cambios evolutivos en la piel, hay que considerar dos tipos. De un lado, los producidos por el propio desgaste del material biológico, inevitable, que produce el paso del tiempo: el envejecimiento cronológico. Y de otra parte, el producido por la acción solar. Este último tiene expresiones clínicas mayores y se denomina fotoenvejecimiento cutáneo.
Los principales cambios que podemos detectar con la edad van a afectar tanto a la morfología como a la función, e incluyen sequedad, formación de arrugas, laxitud de la piel y aparición de neoplasias. Se reduce el recambio celular, la respuesta a las agresiones, la percepción sensorial y la producción de sudor, de sebo y de vitamina D; disminuye la protección inmunológica y la termorregulación. En la epidermis se reduce su espesor, la forma y el tamaño de los queratinocitos es variable. La dermis disminuye un 20% de su volumen, con menos fibroblastos, menos células cebadas, disminuyen los vasos y se acortan las asas capilares en las papilas dérmicas. Las terminaciones nerviosas y los receptores son también más difíciles de encontrar. Aparecen lesiones como acrocordones (pequeños tumores formados por fibras de colágeno y vasos sanguíneos rodeados de una delgada capa de piel) en la cara, cuello, axilas, párpados o regiones inguinales, así como queratosis seborreicas o hiperplasia sebácea senil.
El fotoenvejecimiento cutáneo está producido por daño solar crónico de la piel. El efecto que la luz del sol causa sobre la piel depende de las diferencias propias de cada individuo; esto incluye la capacidad personal de reparación del daño producido. La mayoría del daño solar se aprecia en personas de piel blanca, asociada a colores claros en el pigmento del iris ocular, que han abusado de exposición solar por ocio o trabajo y que se expresa en el cuero cabelludo, cara, pabellones auriculares, cuello, dorso del tronco y superficies extensoras de las extremidades. Además, los baños frecuentes, especialmente con jabones químicamente agresivos, pueden contribuir a la sequedad de la piel.
Entre las situaciones patológicas más frecuentemente asociadas a sequedad de la piel se incluyen el eczema, la dermatitis atópica, la psoriasis y la ictiosis; también se manifiesta con otros trastornos menos comunes, como el mixedema o la nefritis crónica, así como con administración crónica de retinoides y de fármacos con propiedades anticolinérgicas (antipsicóticos, antidepresivos tricícilicos, etc.). Un cuadro extremo de sequedad cutánea se produce en los pacientes con xerodermia pigmentosa, una enfermedad autosómica recesiva muy infrecuente que se manifiesta en la piel y las mucosas, caracterizada por una hipersensibilidad a los rayos ultravioletas (UV). Ésta es consecuencia de un defecto genético del sistema de reparación del ADN que, en las personas sanas, corrige continuamente los daños del ADN inducidos por el componente UV de la luz sobre el ADN. Debido a este defecto del mecanismo de reparación no solo se producen más quemaduras solares, sino que puede desarrollarse un cáncer de piel ya durante la infancia.
Tratamiento
Son numerosos factores externos, ambientales, mecánicos, químicos y microbiológicos pueden alterar el efecto barrera de la piel, con el consiguiente aumento de perdida transepidérmica de agua, disminución del contenido hídrico del estrato corneo y aumento de la descamación. Para recuperar esta funcionalidad es necesario realizar acciones para asegurar que la cantidad de agua en la piel se mantenga adecuadamente.
Los términos hidratación e hidratante se popularizaron hace ya muchos años, particularmente ligados al desarrollo de la industria cosmética. Esta función se refiere al restablecimiento del contenido hídrico de una piel seca. Asimismo, es habitual utilizar el término emoliente para referirse a la capacidad para ablandar o suavizar un área inflamada y, en el caso de los emolientes cutáneos, para incrementar el grado de hidratación de la piel y, en consecuencia, su suavidad.
Por tanto, puede definirse la hidratación cosmética como la capacidad de una preparación para incrementar el contenido hídrico del estrato corneo; y la acción emoliente, como la capacidad de una preparación para flexibilizar y suavizar el estrato corneo. Nos centraremos en este artículo fundamentalmente en el tratamiento con agentes emolientes y, en general, agentes cosméticos para una piel seca, lo que puede conseguirse:
- Aumentando la hidratación del estrato corneo por la aplicación externa de sustancias higroscópicas humectantes (capaces de retener el agua).
- Evitando la excesiva deshidratación del estrato corneo por la aplicación externa de sustancias oclusivas y emolientes.
Las mejores preparaciones son las que presentan ambas acciones, llamadas hidratante-oclusivas, que combinan el efecto suavizante de los emolientes con la capacidad de retención de agua de los hidratantes. Las emulsiones parecen ser la forma farmacéutica idónea para este propósito, ya que por su composición en lípidos y agua dejan una ligera película oclusiva sobre la piel. Podemos establecer los siguientes tipos de agentes hidratantes más empleados:
- Ingredientes biomiméticos del estrato córneo
- Hidrofílicos
- Hidrofóbicos
- Sustancias poliméricas dérmicas:
- Colágeno, elastina, fibronectina y sus hidrolizados.
- Glucosaminoglucanos (ácido hialurónico, condroitín sulfato, etc.)
- Proteoglicanos
- Otros fosfolípidos y sustancias hidratantes:
- Precursores lipídicos: ácidos grados esenciales (ácidos linoleico y linolénico, etc.)
- Vitaminas liposolubles: A, E, pantenol, etc.
- Liposomas y otros microencapsulados.
- Siliconas
- Chitosán, etc.
- Extractos y derivados vegetales: áloe, azulejo, caléndula, pepino, etc.
- Formadores de película (film): Se utilizan generalmente como gelificantes y estabilizantes de emulsiones; forman una ligera capa o film sobre la piel, lo que les confiere una cierta actividad hidratante.
- Gomas y mucílagos: arábiga, xantana, acacia, etc.
- Polímeros acrílicos (carbopol), polivinílicos, polisiloxano, etc.
- Ésteres de celulosa
- Alginatos, carragenatos, etc.
Entre todos ellos, las tendencias actuales se inclinan por utilizar en lugar preferente aquellos que se encuentran en la piel, o que presentan una estructura semejante o que actúan de forma parecida y que, por tanto, pueden considerarse como biomimeticos. Estos pueden clasificarse en:
- Hidrofílicos:
- Componentes del estrato córneo. Actúan como hidratantes:
- Queratinocitos y fibras de queratina: aminoácidos (alanina, glicina, serina, etc.)
- Componentes del FHN:
- Proteínas y sus hidrolizados (leche, soja, trigo, etc.)
- Urea (máximo al 30%; en el FHN está al 7%)
- Alfahidroxiácidos (láctico, glicólico, etc.; máximo al 10%; en el FHN el ácido láctico están al 12%)
- Acido pirrolidin carboxílico (PCA) (máximo al 12%).
- Proteínas y sus hidrolizados (leche, soja, trigo, etc.)
- Componentes del estrato córneo. Actúan como hidratantes:
- Otros, de acción predominantemente humectante:
- Polialcoholes: glicerina, sorbitol, propilenglicol, polietilenglicol (PEG), etc.
- Hidrofóbicos:
- Esteroles (hidratantes emolientes):
- Colesterol, fitoesteroles.
- Alcoholes grasos (cetílico, palmítico, mirístico, etc.)
- Lanolina
- Ceramidas y glicoceramidas (hidratantes emolientes)
- Ácidos grasos y sus ésteres con alcoholes grasos (emolientes oclusivos)
- Hidrocarburos y ceras (emolientes oclusivos)
- Vaselina y parafina
- Ceras (abeja, jojoba, etc.)
- Mantecas (cacao, karité, etc.) e insaponificables (aguacate, mango, etc.)
- Triglicéridos (emolientes): aceites vegetales (oliva, girasol, almendras, camelia, mimosa, etc.)
- Lípidos complejos (hidratantes): fosfolípidos y esfingolípidos
- Esteroles (hidratantes emolientes):
En definitiva, las opciones fundamentales son:
- Agentes emolientes: producen suavidad y lubricación de la piel.
- Lípidos oclusivos: reparan la barrera externa cutánea y reducen la excesiva pérdida de agua.
- Humectantes e hidratantes: aumentan la hidratación del estrato córneo y, con ello, su elasticidad y extensibilidad.
- Formadores de película (film): son suavizantes y reducen la pérdida de agua.
Las consecuencias principales de su uso consisten en una mayor flexibilidad de la piel, una reducción de su descamación, la paulatina reducción de las fisuras, de la inflamación (dermatitis) y, eventualmente, de infecciones; en estos últimos casos puede requerirse la utilización complementaria de fármacos, particularmente de corticosteroides tópicos (siempre de baja potencia) y, en su caso, de agentes antibacterianos (mupirocina, etc.). A fin de evitar la irritación o la sensibilización, los preparados hidratantes y emolientes no deben contener alcohol, aromas, colorantes ni otras sustancias química o farmacológicamente activas. El uso de humidificadores puede ayudar si el ambiente habitual es muy seco.
Valoración
Las enfermedades de la piel representan un motivo muy frecuente de consulta en la oficina de farmacia. Sin embargo, la percepción de las patologías dermatológicas por cada paciente es diferente a la que provoca las enfermedades con otra localización, ya que en dermatología se solapan los aspectos puramente sanitarios con los estéticos y, por extensión, con aspectos psicológicos que deben ser valorados adecuadamente.
Conviene recordar que, por encima de todo, una excesiva sequedad cutánea es un problema de índole sanitario, más allá de las cuestiones cosméticas que puedan acompañarla. Por ello, ante la sospecha de que el paciente presenta algo más que un aspecto seco de la piel o una descamación que no responde adecuadamente a las medidas preventivas que a continuación se mencionan, debe remitirse al dermatólogo para la realización de un diagnóstico médico preciso y el establecimiento, en su caso, del tratamiento correspondiente.
En no pocos casos, el paciente dermatológico teme más a la imagen que perciben los demás sobre su enfermedad cutánea, que a las molestias y consecuencias que lleva de forma privada, por muy molestos que éstas sean. Así, el picor, la quemazón… pueden «soportarse» mejor que la aparición de vesículas, costras, escamas, etc. Es conveniente que el farmacéutico conozca la secuencia de aparición del trastorno, los efectos de la luz sobre el mismo, contactos con animales, plantas, metales, viajes (especialmente al extranjero), síntomas constitucionales, etc. Los principales aspectos a tener en cuenta en una lesión dermatológica son:
- Evolución de las lesiones:
- Sitio de aparición.
- Cómo ha progresado la lesión.
- Duración.
- Períodos de mejora o resolución de la lesión.
- Síntomas asociados:
- Prurito, quemazón, dolor, etc.
- Si existe algo que haya mejorado los síntomas.
- Hora del día en la que los síntomas son mas severos.
- Medicamentos que puede estar tomando.
- Síntomas sistémicos asociados.
- Enfermedades concomitantes o previas.
- Alergias.
- Presencia de signos de fotosensibilidad.
A los pacientes debe señalárseles la necesidad de ducharse con agua templada, así como limitar o suspender la utilización de jabón normal y sustituirlo por emulsiones o jabones emolientes. Inmediatamente después del baño se aplicará una sustancia emoliente. Lo más importante es encontrar el preparado que sea cosméticamente aceptable para el paciente. Si es demasiado viscoso o grasiento puede que nunca se llegue a utilizar. Su aplicación debe ser tan frecuente como sea posible (como mínimo dos veces al día), en la dirección del crecimiento del pelo. En zonas como la cara pueden requerirse productos menos grasientos. Debe tenerse en cuenta que si se están utilizando corticoides tópicos, el emoliente debe aplicarse después.
En cualquier caso, las cremas humectantes y emolientes funcionan mejor cuando se aplican en la piel ligeramente mojada o húmeda (inmediatamente después de la ducha, como se indicó antes). Las cremas y geles humectantes no deben contener alcohol, aromas, colorantes ni otras sustancias químicas potencialmente alergénicas o fotosensibilizantes. Puede utilizar diferentes tipos de emolientes o humectantes en diferentes momentos del día y tan frecuentemente como sea necesario para mantener la piel suave.
Deben evitarse en lo posible:
- La sudoración excesiva, utilizando la ropa adecuada
- Los jabones agresivos, así como el manejo de productos químicos y disolventes.
- Los cambios repentinos de la temperatura corporal y el estrés, que pueden provocar sudoración.
- Los agentes alergénicos conocidos.
En cuanto al aseo personal, es recomendable bañarse o ducharse con menos frecuencia y durante el menor tiempo posible, siendo preferible el agua fría a la caliente. Utilizar gel o jabón de baño neutro y sin aditivos (colorantes, aromatizantes, etc.), y solo en la cara, las axilas, el área genital, las manos y los pies, sin frotar ni secar la piel con excesiva energía ni durante mucho tiempo. Finalmente, como ya se ha indicado, puede resultar útil el empleo de humificadores cuando el ambiente sea muy seco (invierno y verano, especialmente). Si es posible, evite la utilización de dispositivos de aire forzado (aire acondicionado, ventiladores, convectores, etc.).
Existe una amplia disponibilidad de medicamentos emolientes (D02A: emolientes y protectores), tanto en medicamentos comercializados como en fórmulas magistrales. Asimismo, la oferta cosmética es notable.
