En la Conferencia Ministerial sobre la Acción Mundial contra la Demencia acogida por la OMS, el Gobierno del Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte ha anunciado que se invertirán más de 100 millones de dólares en un pionero fondo mundial de investigación sobre la demencia, Dementia Discovery Fund. Varias importantes empresas farmacéuticas se han comprometido en principio, junto con la organización no gubernamental Alzheimer’s Research UK y el Gobierno del Reino Unido, a invertir en prometedoras iniciativas de investigación sobre la demencia a través del proyecto.

En la Conferencia de la OMS 80 países se unieron a expertos procedentes de los ámbitos de la investigación, la atención clínica y la sensibilización para debatir la forma de impulsar colectivamente la acción contra la demencia en el ámbito mundial.

Los participantes subrayaron que la demencia es un reto creciente de salud pública mundial. La Organización Mundial de la Salud se comprometió a dirigir y coordinar iniciativas sobre la demencia. Asimismo, prometió establecer un observatorio mundial sobre la demencia para vigilar la prevalencia de la afección y los recursos destinados a atender a los pacientes en los Estados Miembros y para hacer un seguimiento del establecimiento de planes y políticas nacionales contra la demencia.

Hubo un consenso general sobre la necesidad de poner en marcha iniciativas coordinadas para seguir la evolución de la carga de morbilidad, instaurar políticas que aborden los efectos de la demencia y llevar a cabo investigaciones para impulsar el tratamiento y una atención de mejor calidad, económica y eficaz.

Al menos 19 paísesya cuentan con un plan o política nacional sobre la demencia. Según la OMS, entre las medidas prioritarias de dichos planes deben incluirse las siguientes: la sensibilización sobre la afección y sus factores de riesgo, la creación de capacidad para poder efectuar diagnósticos oportunos, el compromiso de prestar atención continua y servicios de buena calidad, el apoyo a los cuidadores, la formación de la fuerza de trabajo y la investigación.

Al final de la Conferencia, los participantes hicieron un llamamiento a la acción para reforzar las iniciativas mundiales contra la demencia.

• http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/action-on-dementia/es/

Se denomina tuberculosis multirresistente (TBmr) cuando la enfermedad está causada por cepas que son resistentes a los dos fármacos de primera línea más importantes: isoniazida y rifampicina. En el momento actual, además del aumento de la incidencia de tuberculosis sensible al tratamiento, está incrementándose la de TBmr. Ello crea un problema terapéutico importante, por la necesidad de administrar fármacos de segunda línea, con peor perfil de seguridad, lo que dificulta la adherencia y revierte negativamente en el resultado final.

Bedaquilina (BED) es un nuevo fármaco indicado en el tratamiento de la TBmr para su administración sola o en combinación al tratamiento estándar (TE), durante 24 semanas. Un ensayo clínico mostró que reducía el tiempo de conversión del cultivo del esputo, así como mostraba un aumento del porcentaje de pacientes con cultivo negativo, respecto a la sola administración del TE. Dado que ello encarece el coste global, los autores³ han analizado la eficiencia de la adición de BED al TE respecto de sólo el TE en el tratamiento de la TBmr en países desarrollados, tomando como ejemplo a Gran Bretaña.

Se diseñó un modelo de Markov para estimar el coste y el beneficio obtenidos a largo plazo (horizonte temporal de 10 años) y desde una perspectiva del SNS británico y de los servicios sociales. Los resultados de salud se midieron en años de vida ajustados a calidad (AVAC) y años de vida ajustados a discapacidad (AVAD). Tanto beneficios como costes se descontaron al 3,5% anualmente.

En el modelo, los pacientes ingresaban con un diagnóstico inicial de TBmr, pudiendo obtener el éxito terapéutico –tras la administración de BED+TE o TE solo- cuando el cultivo del esputo resultaba negativo y se mantenía sin recidiva durante 12 meses. Asimismo, el paciente podía perderse en el seguimiento o morir por cualquier causa. En ciertos casos, el paciente podía requerir cirugía. En el caso de fracaso, el paciente pasaba a un estado secundario de TBmr, en donde seguía el mismo recorrido que en el caso anterior.

Los datos de eficacia y mortalidad fueron extraídos del ensayo clínico antes referido, así como de la literatura. Los AVAC se estimaron a partir de los años de vida ganados, ajustándolos por el valor de la utilidad, la cual fue tomada de unos estudios británicos, utilizando el instrumento genérico EQ-5D. Por su parte, la discapacidad se estimó a partir de los valores ponderados publicados. Finalmente, se estimó el número de años de vida perdidos. Los costes imputados fueron de tipo sanitario directo, incluyendo el de los fármacos, así como los de monitorización, consultas ambulatorias y hospitalizaciones. La cuantificación de los recursos utilizados se estimó a partir de la opinión de un grupo de expertos.

Los resultados mostraron que la adición de BDE al TE aumentaba el resultado de salud, a la vez que reducía el coste total, por paciente, de modo que sería una opción dominante (Tabla 3). El análisis probabilístico indicó que había una probabilidad del 81% de resultar un ahorro de costes. Asimismo, la probabilidad de ser coste efectivo para una disposición a pagar de 20.000 £/AVAC se estimó en el 96%.

Los autores concluyen que la adición de bedaquilina al tratamiento estándar de la tuberculosis multirresistente, en un horizonte temporal de 10 años, se asocia con un mejor resultado de salud y un ahorro de costes para el sistema de salud de los países desarrollados.

3 Wolfson L, Walker A, Hette R, Lu X, Kambill C, Muringi A et al. Cost-effectiveness of adding bedaquiline to drug regimens for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis in the UK. PLOS One. 2015; 10(3): e0120763. doi:10.137/journal.pone.0120763

Afortunadamente, el número total de casos nuevos de VIH se ha ido reduciendo en los últimos años. Sin embargo, en el subgrupo de hombres que no usan drogas mediante inyección pero que practican sexo con hombres (HScH) sí ha aumentado la incidencia. En Canadá, dentro del grupo de individuos que presentan infección por VIH, el subgrupo de HScH representa casi la mitad de aquellos.

Se han desarrollado algunas estrategias terapéuticas con el fin de prevenir la infección, como la administración diaria de tratamiento farmacológico (ADTF), que si bien reduce el riesgo de infección, los resultados varían bastante entre los pacientes y en función del grado de adherencia. En la búsqueda de nuevas estrategias profilácticas se ha analizado la exposición profiláctica ‘a demanda’ (EPAD), consistente en la administración del tratamiento farmacológico 24 antes del contacto sexual, después cada 24 horas durante el período de actividad sexual y hasta 24 horas después del último contacto. Dicha estrategia se está analizando dentro del ensayo clínico IPERGAY (Intervention prevèntive de l’exposition aux risques avec et pour les hommes gays). Mientras dicho estudio se lleva a cabo, los autores² realizan una evaluación económica, desde la perspectiva de la sociedad canadiense, de la nueva estrategia de EPAD respecto de la actual ADTF.

Para efectuar este estudio se compara el coste de prevenir una infección de VIH mediante la EPAD con el coste de tratamiento de por vida de un caso de infección de VIH; esta aproximación analítica es la recomendada por los Centers for Disease and Prevention (CDC), que indica que el coste vitalicio del tratamiento de un caso de infección sería el umbral del coste preciso para evitar un caso de la infección.

Para estimar el coste de una infección por VIH se utilizó la base de datos de pacientes VIH del Hospital de la Universidad de Montréal, los cuales son tratados según las recomendaciones de Québec. De esta forma se extrajeron los datos de la utilización de recursos sanitarios directos (cuidado ambulatorio –personal, laboratorio y estructura–, hospitalario –estancias, urgencias–, psicosocial –trabajador social, psicólogo– y tratamiento antirretroviral –con una combinación de efavirenz, emtricitabina y tenofovir, en el escenario menos costoso, y de darunavir, ritonavir, emtricitabina y tenofovir, en el más costoso). Se asume que después de un año, la eficiencia estaría comprometida en base a una reducción de la adherencia y al desarrollo de resistencias, por lo que se introduciría una segunda línea de tratamiento (20% de los pacientes al primer año, 25% al segundo y un 10% adicional cada año a partir del tercero). Asimismo, se incluyeron los costes indirectos asociados con la pérdida de ingresos por desempleo y por absentismo laboral. El coste de tratar un caso de infección se estimó teniendo en cuenta que la edad media de los pacientes era de 30 años, con una esperanza de vida en dicho momento de 35,2 años.

En el caso del coste de la intervención a demanda se tuvieron en consideración los costes sanitarios directos, incluyendo 6 consultas anuales, junto con visitas de enfermería, test de laboratorio y costes estructurales; igualmente, se añadió el coste de la combinación de fármacos emtricitabina y tenofovir, así como el coste de los profilácticos entregados en cada consulta. En este caso, se analiza el escenario más costoso, correspondiente a una administración diaria de la combinación indicada. Finalmente, se incluyeron los costes indirectos, a razón de 4 horas de trabajo perdidas por consulta realizada. A partir del coste estimado de la intervención a demanda, el coste de prevenir una infección fue calculado mediante el producto del coste mencionado por el número necesario a tratar (NNT) para obtener un beneficio (infección prevenida) adicional.

Los beneficios se presentaron también como años de vida ganados (AVG) y años de vida ajustados a calidad (AVAC), estimados a partir de un valor de utilidad de 0,94.

A partir de los valores estimados en este análisis, se comparó el coste anual de la nueva estrategia profiláctica para prevenir un caso de infección con el del coste vitalicio de tratar un caso de infección. Tanto los costes como los beneficios se descontaron al 3% y 5%, como recomiendan las guías canadienses de evaluación económica. En esta estrategia, dado que todo se refiere a 1 año, no se aplica ninguna tasa de descuento.

Los resultados mostraron un coste anual de tratamiento de la infección por VIH de 1.439.984 $ y 1.482.502 $ (antes de aplicar la tasa de descuento), en función del escenario farmacológico utilizado (menos y más costoso, respectivamente). Por su parte, el coste de prevenir un caso de infección con el tratamiento a demanda fue de 621.390 $ (Tabla 2).

A la vista de los resultados, la nueva estrategia profiláctica de exposición profiláctica a demanda muestra un ahorro de costes respecto de la administración diaria de tratamiento farmacológico en hombres no usuarios de drogas de administración parenteral pero que mantienen sexo con otros hombres y que se hallan en riesgo elevado de contraer una infección por VIH. En el momento en que estén disponibles los primeros resultados del estudio IPERGAY se dispondrá de más datos para avalar los valores incluidos en este estudio.

2 Ouellet E, Durand M, Guertin J, LeLorier J, Tremblay C. Cost effectiveness of ‘on demand’ HIV pre-exposure prophylaxis for non-injection drug-using men who have sex with men in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2015; 26(1): 23-9.

La artritis reumatoide es una condición crónica caracterizada por la inflamación de las articulaciones, que afecta a una gran porción de la población. La AR produce daño articular, dolor crónico, pérdida funcional y discapacidad. Asimismo, el coste del manejo de la misma es muy elevado, tanto en costes sanitarios directos como los asociados con la pérdida de la capacidad laboral. Por todo ello, la AR se constituye en un importantísimo problema de salud en la actualidad. El tratamiento comienza con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, FAME (leflunomida, metotrexato), seguido, tras el fracaso de éstos, de fármacos biológicos del tipo de anti-TNF (adalimumab, ADA; certolizumab, CER; etanercept, ETA; golimumab, GOL; infliximab, IFX; tolizumab, TOL) o no anti-TNF (abatacept, ABA; rituximab, RIT). Estos fármacos biológicos han mostrado su efectividad en la reducción de la progresión del daño estructural y en la mejora de la función física.

Sin embargo, no hay gran información de estudios directos (head-to-head) que evalúen en un mismo ensayo clínico a dos o más fármacos en el tratamiento de la AR. Además, el paciente tipo de un estudio de este tipo difiere habitualmente de forma notable respecto del paciente real, en base a las exigencias del propio ensayo clínico. Existe sin embargo, información obtenible a partir de las bases de datos de los sistemas de salud públicos o privados, a partir de la cual se pueden obtener resultados de práctica real, lo cual presenta un enorme interés para el conocimiento de los fármacos en situaciones reales, lo que permite tomar decisiones de una forma más informada. A partir del Registro de Artritis Reumatoide de la Administración de Veteranos de EE. UU., se diseñó un algoritmo para evaluar la efectividad clínica de los biológicos en función del valor del Disease Activity Score 28 Joint (DAS-28), habitualmente utilizado para evaluar la evolución del paciente. Así, un valor ≤3,2 al año de seguimiento se correspondía con una actividad baja, mientras que había una mejora si aquél era >1,2.

Los autores¹ analizaron de forma retrospectiva los resultados de una gran base de datos (Optum Research Database), que contiene datos clínicos y farmacéuticos de más de 24 millones de pacientes adscritos a un plan de salud privado en EE. UU. De ésta se extrajeron datos de pacientes que, presentando AR, tenían prescripciones de los fármacos biológicos considerados para primera línea de tratamiento (vía SC: ADA, ETA y GOL; vía IV: ABA e IFX). No se incluyó CER dado su muy escasa utilización. Los pacientes analizados debían estar adscritos desde 6 meses antes al inicio del tratamiento hasta, al menos, 12 meses después. Se excluyeron si presentaban prescripciones con más de un biológico o tenían algún diagnóstico adicional que precisara también de biológicos (como artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, psoriasis, enfermedad de Crohn, etc.).

La efectividad se evaluó durante 12 meses a partir del inicio del tratamiento, considerándose tratamiento efectivo si presentaba alta adherencia (posesión de la medicación igual o superior al 80% teórico), no había incremento de la dosis, no se cambió el fármaco, no se añadió ningún FAME, no se añadió ni se incrementó la dosis de glucocorticoides orales y no se administró más de una inyección de corticoide parenteral. Por su parte, el coste analizado comprendía el del fármaco más el de su administración, en caso de que ésta fuera intravenosa.

Los resultados de los 5.474 pacientes incluidos -78% mujeres y con una edad media global de 48,6 años-, mostraron que ETA fue el más utilizado (44%), seguido de ADA (34%), IFX (14%), ABA (5%) y GOL (2%). En éstos, se consideró que hubo un tratamiento efectivo en el 28,9% de los casos, mostrando una ligera ventaja los biológicos administrados vía SC sobre los administrados vía IV. Respecto del coste, se observó que los biológicos administrados subcutáneamente se asociaban con un menor valor por paciente y año (Tabla 1). Finalmente, se estimó la relación entre el coste y la efectividad alcanzada. No obstante, este parámetro no representa adecuadamente el coste marginal de un tratamiento (coste incremental por unidad de efectividad adicional obtenida), pues obtener un valor reducido de este cociente no implica que haya un fármaco que posea un coste adicional ligeramente superior pero que conlleve asociado un mayor incremento de la efectividad, mostrando entonces su eficiencia. Por ello, no se mostrarán los resultados del ratio estimado en el estudio, por ser irrelevantes.

Los autores concluyen que cuando se utiliza un algoritmo basado en una gran base de datos de un plan de salud, para evaluar la efectividad de los fármacos biológicos en el tratamiento de la artritis reumatoide, etanercept muestra la mayor efectividad y el menor coste.

1 Curtis J, Chastek B, Becker L, Quach C, Harrison D, Yun H et al. Cost and effectiveness of biologics for rheumatoid arthritis in a commercial insured population. J Manag Care Spec Pharm. 2015; 21(4): 318-28.