La AEMPS recuerda cómo evitar errores de medicación por sobredosificación con vitamina D (calcifediol o colecalciferol)

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado sobre errores de dosificación con medicamentos con vitamina D. Reitera las advertencias de 2019, ya que se siguen notificando casos graves de hipercalcemia por errores en la prescripción, dispensación o administración de medicamentos con calcifediol o colecalciferol como principios activos.

La AEMPS recuerda, de nuevo, la importancia de revisar la ficha técnica y el prospecto de cada medicamento y recomienda reforzar la información dirigida a pacientes y cuidadores.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ya había informado previamente, en 2019, sobre errores de medicación asociados a la administración de vitamina D (AEMPS, 2019). Desde entonces, el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) ha seguido recibiendo notificaciones de casos graves de hipercalcemia relacionados con medicamentos con calcifediol o colecalciferol como principios activos.

Recientemente ha publicado nueva informativa advirtiendo de los casos graves que se siguen produciendo y, algunos de ellos, se han notificado al SEFV-H (AEMPS, 2026).

En 2019 ya se informó sobre las medidas necesarias para reducir estos errores. Con el fin de evitar casos graves de hipercalcemia en pediatría y en pacientes adultos debidos a sobredosificación, la AEMPS recordaba las presentaciones disponibles para cada grupo, que actualizamos a continuación:

a) Se recuerda que, para su uso en pediatría, colecalciferol como monofármaco está comercializado como:

Gotas orales para administración diaria: Denolix®, Deltius®, Thorens® Colecalciferol Normon® 10 000 UI/ml (1 gota contiene 200 UI); Vitamina D3 Kern Pharma 2000 UI/ml (3 gotas o 0,1 ml contienen 200 UI).

Ampollas bebibles para administración cada 6-8 semanas según la edad del niño: Videsil® 25 000 UI solución oral. Su uso debe reservarse para aquellos casos en los que no es posible la administración diaria.

Por otra parte, se dispone de soluciones orales de Denolix®, Deltius®, Thorens®, Devik®, Colecalciferol Normon® en frascos unidosis de 2,5 ml, que contienen 25 000 UI y no están indicadas para niños; sólo están indicadas para adultos debido a su alta concentración, como dosis semanal. Igualmente hay presentaciones en forma de cápsulas blandas o de gelatina dura para uso en adultos con posologías semanales.

b) En pacientes adultos, la disponibilidad comercial de diversas presentaciones de calcifediol para adultos (Hidroferol®), que tienen pautas de administración diferentes (única, diaria, semanal o mensual) pueden contribuir a la aparición de estos errores con daño para el paciente. En particular, los errores más frecuentes se han debido a la utilización diaria de presentaciones que deben pautarse solamente una vez al mes.

A continuación, como recordatorio, se incluyen las presentaciones comercializadas de calcifediol para adultos (Hidroferol®):

- Administración diaria: Hidroferol® gotas orales: 6000 UI/ml (25 gotas) (240 UI/gota).

- Administración mensual: Hidroferol® 0,266 mg cápsulas y solución oral: 16 000 UI por cápsula o ampolla bebible.

- Administración única: Hidroferol® choque 3 mg solución oral: 180 000 UI por ampolla bebible.

Con una mayor oferta de medicamentos con vitaminas D, tanto de colecalciferol como de calcifediol, se han incrementado su uso y, por ende, la aparición de efectos adversos. Así, se han reunido los siguientes casos notificados:

a) Con preparados con calcifediol, se han notificado casos graves de hipercalcemia en pacientes adultos. Algunos errores se producen durante la prescripción al seleccionar incorrectamente la frecuencia de administración. Por ejemplo, se registra la posología por horas en lugar de por días, semanas o meses. También se han identificado dispensaciones del medicamento realizadas conforme a una pauta incorrecta.

b) Con preparados con colecalciferol, se han notificado casos graves de hipercalcemia en recién nacidos, lactantes y adultos. Los errores notificados con mayor frecuencia se producen durante la administración y ocasionan que el paciente reciba diariamente una dosis superior a la prescrita.

Por todo lo anterior, la AEMPS considera importante recordar que antes de prescribir, dispensar o administrar estos medicamentos, se debe consultar la pauta correspondiente a la presentación concreta en su ficha técnica y su prospecto (AEMPS, 2026).

Información para los pacientes

Se reiteran las siguientes recomendaciones:

- Comprobar en el prospecto qué cantidad del medicamento debe administrarse y con qué frecuencia.

- Utilizar únicamente los medidores de dosis (jeringas, goteros u otros) incluidos en el envase del medicamento.

- Si se ha tomado una cantidad superior a la indicada en el prospecto, la persona o su cuidador deben consultar inmediatamente con un profesional sanitario.

Información para los médicos

La AEMPS hace las siguientes recomendaciones a los médicos prescriptores:

- Al realizar la prescripción electrónica, comprobar que ha rellenado correctamente los campos relacionados con la pauta posológica, en particular la frecuencia de administración.

- Explicar claramente a pacientes, o las personas a su cargo, la pauta de administración del medicamento prescrito, haciendo énfasis en:

a) la frecuencia de administración en el caso de calcifediol.
b) la dosis para administrar, especialmente en el caso de colecalciferol.

- Confirmar en las visitas de seguimiento que el medicamento se está administrando correctamente.

Información para los farmacéuticos

La AEMPS hace las siguientes recomendaciones a los farmacéuticos dispensadores:

- Antes de dispensar el medicamento, comprobar que la presentación y la pauta prescrita, se corresponden con la información autorizada de ese medicamento, especialmente en el caso de calcifediol.

- Verificar que pacientes o cuidadores conocen con exactitud la pauta posológica prescrita.

- En el caso de colecalciferol, informar a pacientes o cuidadores de que el medicamento debe administrarse únicamente con los medidores incluidos en el envase.

Bibliografía

• • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Vitamina D: casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y en pediatría. Nota informativa. Referencia: MUH (FV), 02/2019. 2019. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/vitamina-d-casos-graves-de-hipercalcemia-por-sobredosificacion-en-pacientes-adultos-y-en-pediatria/ (acceso el 28 de septiembre de 2026).
• • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). La AEMPS recuerda cómo evitar errores de medicación por sobredosificación con vitamina D. Nota informativa. Referencia: MUH (FV), 03/2026. 2026. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/la-aemps-recuerda-como-evitar-errores-de-medicacion-por-sobredosificacion-con-vitamina-d/ (acceso el 28 de septiembre de 2026).