Asundexian en prevención secundaria del ictus: eficacia antitrombótica con bajo riesgo hemorrágico

El ictus isquémico de etiología no cardioembólica constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, con tasas de recurrencia que oscilan entre el 5 y el 15 % durante el primer año. Las estrategias actuales de prevención secundaria se basan fundamentalmente en la terapia antiagregante plaquetaria, que, aun siendo eficaz, no elimina el riesgo residual de nuevos eventos isquémicos. En este contexto, el papel del factor XIa activado en la trombosis ha adquirido una relevancia creciente: estudios observacionales han demostrado que niveles bajos de este factor se asocian con una reducción del riesgo de ictus isquémico, lo que ha impulsado el desarrollo de inhibidores específicos de esta vía como estrategia terapéutica complementaria. Ejemplo de ello es asundexian, un inhibidor oral del factor XIa que actúa modulando selectivamente la coagulación sin comprometer de manera significativa la hemostasia primaria, lo que podría ofrecer una ventana terapéutica favorable respecto a los anticoagulantes clásicos.

En un ensayo clínico de fase 3, doble ciego y multicéntrico, publicado recientemente en The New England Journal of Medicine, se evaluó si la adición de asundexian a la terapia antiagregante estándar resultaba superior al tratamiento antiagregante en monoterapia para la prevención secundaria del ictus isquémico. Se incluyó a 12 327 pacientes con ictus isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio de alto riesgo, que fueron aleatorizados para recibir asundexian 50 mg una vez al día o placebo, en combinación con fármacos antiagregantes. La variable primaria de eficacia del estudio fue la incidencia de ictus isquémico.

Los resultados fueron notablemente favorables para el grupo tratado con asundexian. La incidencia de ictus isquémico fue del 6,2 % en el grupo de asundexian frente al 8,4 % en el grupo de placebo, con un cociente de riesgos o hazard ratio (HR) de 0,74 (IC95 %: 0,65-0,84; p < 0,001). El aspecto más relevante desde el punto de vista de la seguridad reside en el perfil hemorrágico: la incidencia de hemorragia mayor fue similar en ambos grupos, con un 1,9 % con asundexian vs. 1,7 % con placebo (HR: 1,10; IC95 %: 0,85-1,44), sin que se detectara un incremento significativo en los eventos adversos graves ni en la mortalidad global.

Estos hallazgos podrían tener importantes implicaciones clínicas. La inhibición selectiva del factor XIa parece que permite reducir el riesgo de recurrencia isquémica sin incrementar el riesgo hemorrágico. Este perfil abre la puerta a establecer un nuevo paradigma en la prevención secundaria del ictus no cardioembólico, especialmente en pacientes con alto riesgo de recurrencia y en los que la carga hemorrágica de las terapias combinadas ha sido históricamente limitante. No obstante, será necesario evaluar los resultados a más largo plazo y en subpoblaciones específicas antes de extrapolar estas conclusiones a la práctica clínica.

Bibliografía

• • Sharma M, Dong Q, Hirano T et al. Asundexian for Secondary Stroke Prevention. N Engl J Med. 2026; 394(15): 1467-79. DOI: 10.1056/NEJMoa2513880.