El nuevo Documento de Desarrollo 2025–2028 de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS) se presentó el pasado 16 de octubre en el marco de la jornada “Cambiando la mirada de la Cronicidad”. El Secretario de Estado de Sanidad, Javier Padilla, destacó la necesidad de un enfoque integral que combine atención domiciliaria, trabajo multiprofesional, coordinación sociosanitaria y orientación comunitaria.
El documento ha sido elaborado mediante un proceso participativo en el que han intervenido Comunidades Autónomas, sociedades científicas, profesionales sanitarios, asociaciones de pacientes y entidades del tercer sector. En él se definen siete líneas estratégicas prioritarias orientadas a consolidar un modelo de atención integral, centrado en la persona y adaptado a las distintas fases del ciclo vital.
Siete líneas estratégicas
Continuidad asistencial
Se impulsa la coordinación efectiva entre niveles asistenciales (Atención Primaria, hospitalaria, especializada, urgencias y atención domiciliaria), con protocolos compartidos, tecnologías interoperables y sistemas de información integrados. Se promueve un enfoque de cuidados continuos, especialmente relevante para personas con alta complejidad o múltiples transiciones asistenciales.
Atención domiciliaria
Se refuerzan los programas estructurados de atención en el domicilio, incluyendo hospitalización a domicilio (HaD), seguimiento proactivo y telemonitorización. El objetivo es mejorar la accesibilidad y la autonomía del paciente, evitando ingresos innecesarios y permitiendo una atención personalizada en el entorno habitual de la persona.
Integración sanitaria y social
La estrategia apuesta por la coordinación operativa y funcional entre los servicios de salud y los servicios sociales, mediante el desarrollo de equipos mixtos y el uso de herramientas compartidas de evaluación y planificación. Esta línea es clave para garantizar respuestas coherentes ante situaciones de dependencia, fragilidad o exclusión.
Adecuación clínica
Se promueve una atención basada en la evidencia, orientada a la seguridad del paciente, el uso racional de recursos y la toma de decisiones compartidas. Incluye estrategias para la conciliación de la medicación, la reducción de prácticas clínicas inadecuadas y el seguimiento individualizado de pacientes polimedicados o en riesgo de descompensación.
Cuidados al final de la vida
Se refuerzan los servicios y recursos orientados a cuidados paliativos, con un enfoque centrado en la dignidad, el bienestar y las preferencias de la persona. Se contempla la mejora del acceso, la equidad territorial, la formación profesional y la incorporación de la atención paliativa en todos los niveles asistenciales.
Estratificación poblacional
Se consolida el uso de herramientas como los Grupos de Morbilidad Ajustada del SNS (GMA-SNS) para segmentar a la población según su nivel de complejidad y riesgo. Esto permite orientar la planificación de recursos, la asignación proactiva de intervenciones y el diseño de itinerarios personalizados de atención, con mayor efectividad clínica y eficiencia organizativa.
Empoderamiento de pacientes y participación ciudadana
Se amplían las estrategias para fomentar el autocuidado, la alfabetización en salud y la participación activa de pacientes y cuidadores. Se apoya la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía y se promueve la implicación de las personas en sus decisiones clínicas y en la mejora continua de los servicios sanitarios, fortaleciendo la gobernanza participativa del sistema.
Además, el documento incorpora enfoques transversales en equidad, determinantes sociales, diversidad territorial y perspectiva de género, como ejes indispensables para garantizar una atención justa, adaptada y sostenible.
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