Utilidad terapéutica del cannabis medicinal y derivados

Las distintas especies de cannabis se han utilizado desde hace más de 4000 años como fuente de fibra, de alimento, con distintos fines medicinales, así como con objetivo lúdico o ritual, extendiéndose su cultivo desde Asia al resto del mundo y dando lugar a numerosas variedades. Sin embargo, a principios del siglo pasado, con la introducción en la terapéutica de medicamentos de síntesis, el uso del cannabis queda relegado de la terapéutica e incluso, en los años 60, se fiscalizó su cultivo por su potencial adictógeno. En años recientes se ha abierto un debate acerca de la legalización del consumo de las drogas, despenalizándose en algunos países el consumo recreativo. Así, la desclasificación del cannabidiol como sustancia psicoactiva y, con ello, la posibilidad de estudiar sus efectos farmacológicos hizo resurgir el interés por los usos terapéuticos de cannabis y sus principios activos, los cannabinoides, para dar respuesta a situaciones clínicas que carecen de alternativas eficaces.

En los últimos años se están llevando a cabo un número creciente de estudios preclínicos y ensayos clínicos con cannabis, extractos o cannabinoides, sus principios activos característicos, para el tratamiento de diversas patologías. Algunos han conducido a la autorización de medicamentos con principios activos de origen extractivo o de síntesis.

Sativex® está constituido por un extracto normalizado de hojas y flores de Cannabis sativa, al que se denomina nabiximoles, conteniendo en su composición varios cannabinoides, fundamentalmente D9-tetrahidrocannabinol (THC) y canabidiol (CBD); en concreto, se trata de una solución que contiene 27 mg de THC y 25 mg de CBD por ml y se formula como solución para pulverización bucal. El medicamento está indicado en el tratamiento de la espasticidad asociada a la esclerosis múltiple en pacientes que no responden a otros antiespásticos y muestran mejoría clínica en el periodo de prueba inicial.

Además de su indicación terapéutica aprobada, este medicamento se ha ensayado para otras patologías como el tratamiento del dolor crónico asociado a diferentes patologías como el cáncer o la artritis reumatoide, demostrando ser mejor que placebo a la hora de controlar el dolor. Sin embargo, son necesarios más ensayos clínicos para verificar su eficacia frente a otros medicamentos ya aprobados en la terapéutica para posicionarlo adecuadamente entre las demás alternativas.

Epidyolex®, por su parte, es una solución oral de cannabidiol autorizada para el tratamiento adyuvante, junto con clobazam, de epilepsias infantiles refractarias a los tratamientos convencionales (síndrome de Lennox-Gastaut y síndrome de Dravet), así como en las crisis asociadas al complejo de esclerosis tuberosa.

El CBD también ha sido ensayado como fármaco para el tratamiento de otras patologías como la ansiedad, demostrando ser significativamente superior al placebo a la hora de disminuirla, o la psicosis, donde demostró ser significativamente mejor que placebo a la hora de controlar los síntomas positivos de la enfermedad, con una eficacia similar a la de la amisulpirida. Sin embargo, al igual que en el caso anterior, el número de pacientes que han participado en los ensayos es reducido, limitación que dificulta el posicionamiento del cannabidiol en terapéutica con esas indicaciones.

Debe considerarse que dentro del creciente número de ensayos los encontramos de dispar calidad, que parten de productos diferentes y emplean distintas vías de administración, y que el número de pacientes incluidos en muchos de ellos es demasiado bajo como para demostrar una evidencia clara de eficacia en esos casos y serían necesario un mayor número de ensayos, más amplios y mejor diseñados para verificar su eficacia y seguridad en cada situación y definir su puesto en la terapéutica.

En varios países se ha autorizado el uso de cannabis medicinal (así se recoge en sus farmacopeas), entendiendo por este aquellos productos estandarizados (en cuanto a selección de la variedad genética, condiciones de cultivo, recolección, transporte y conservación) que facilitan la reproducibilidad de los resultados y la obtención de evidencia científica sobre su empleo en las situaciones estudiadas. La vía de administración debe ser preferentemente oral o inhalada antes que fumada, por todos los efectos perjudiciales que causa la combustión del tabaco.

El cannabis medicinal ha sido ensayado para el tratamiento de la espasticidad, frente a la que se ha mostrado superior a placebo en cuanto a la mejora de la postura y el equilibrio, si bien en uno de los ensayos estos síntomas empeoraron con el uso de cannabis medicinal. En varios ensayos también se valoró su eficacia a la hora de controlar las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, probándose una eficacia superior a la del placebo; aunque para esta indicación existen en la actualidad fármacos con un perfil de seguridad más favorable, no debe descartarse su administración a pacientes que no toleran estos medicamentos. También se ha evaluado como estimulante del apetito en determinadas enfermedades como el cáncer o el SIDA, mostrando el cannabis fumado una eficacia superior al placebo, que, sin embargo, el extracto oral no demostró.

La eficacia clínica del cannabis frente al dolor, tanto agudo como crónico, también ha sido ensayada. Frente al dolor agudo inducido por diferentes estímulos como frío, calor o capsaicina, el cannabis demostró una eficacia clínica superior a la de placebo, de igual manera que con respecto al dolor neuropático causado por otras patologías como el SIDA, el cáncer o la diabetes. Para otros tipos distintos de dolores neuropáticos, como la fibromialgia o la neuralgia herpética, el cannabis no ha evidenciado una eficacia analgésica estadísticamente superior a la del placebo. Otros ensayos han demostrado que el cannabis potencia el efecto analgésico producido por los opioides y resulta más seguro que éstos al producir efectos adversos más tolerables para los pacientes, por lo que podría complementarlos o incluso sustituirlos en algunos casos.

Otras patologías para las que se ha investigado el uso del cannabis han sido las enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. En ambos casos, el cannabis medicinal demostró una eficacia clínica superior a la del placebo a la hora de controlar los síntomas de la enfermedad y, en algunos pacientes, la remisión completa de estos. En uno de los ensayos en los que se empleó el extracto oral de cannabis se observó una mejora en los síntomas de la enfermedad, pero no así en los parámetros de la inflamación.

En resumen, a pesar de que el cannabis medicinal ha manifestado en algunos de estos ensayos una eficacia clínica superior a placebo, es importante generar evidencia científica suficientemente sólida para determinar correctamente su posición ente las alternativas terapéuticas disponibles, de forma que se seleccione en cada caso la más segura y eficaz.