Ansiedad

La ansiedad es una emoción normal cuando existe un estrés real, pero se convierte en patológica cuando aparece sin una amenaza proporcional, es persistente y provoca un deterioro significativo. Como factores de riesgo se han identificado tanto una predisposición genética como diversos factores ambientales –acontecimientos vitales estresantes, condiciones socioeconómicas, educación y estilos de crianza–.

En los años 60 del siglo pasado empiezan a definirse las bases neurobiológicas de los trastornos de ansiedad, que permitirán ir adecuando su tratamiento farmacológico. Actualmente se consideran vinculados a una alteración del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal.

Se diferencian diferentes trastornos de ansiedad según el estímulo temido, las cogniciones asociadas y las conductas evitativas. Se manifiestan a través de síntomas físicos –palpitaciones, temblor, disnea, hiperactividad vegetativa, cefalea, hiperventilación…– y síntomas psicológicos –miedo intenso, preocupación excesiva, hipervigilancia, bloqueo cognitivo, sensación de muerte inminente, nudo en la garganta, dificultad para concentrarse–. A lo largo del tiempo se han considerado distintas clasificaciones de este tipo de trastornos, de los que se observa una distribución variable a lo largo del ciclo vital, con menor incidencia en la infancia y la vejez. La comorbilidad y el solapamiento de síntomas entre distintas entidades, como con el trastorno depresivo mayor, complican el diagnóstico y la planificación terapéutica.

Las características de los principales trastornos de ansiedad son:

- En el trastorno de ansiedad por separación el individuo sufre ansiedad ante la separación de personas cercanas, experimentando temor a que les ocurra algún daño. Normalmente, estos síntomas se desarrollan en la infancia, aunque pueden presentarse en la vida adulta.

- El mutismo selectivo es la incapacidad para comunicarse en situaciones sociales en las que se espera que se hable, a pesar de que la comunicación no esté interrumpida en otros ámbitos.

- En la fobia específica se experimenta un miedo hacia situaciones concretas en un grado persistente y desproporcionado al riesgo real. Hay varios tipos de fobias específicas: animales, agujas, sangre, situacional, etc.

- el trastorno de ansiedad social (TAS, fobia social), la persona experimenta ansiedad ante las situaciones de interacciones sociales. Existe miedo a ser evaluado negativamente por los demás.

- En el trastorno de pánico, el individuo padece numerosas crisis de pánico, con sensación constante de intranquilidad o preocupación.

- En la agorafobia, la persona presenta temor al desarrollo de ansiedad en situaciones en las que escapar sería complicado o no pudiera disponer de ayuda, como en el uso del transporte público, los espacios abiertos o encontrarse solo fuera de casa. Estas situaciones suelen inducir miedo o ansiedad y son evitadas, o requieren la presencia de un acompañante.

- El trastorno de ansiedad generalizado (TAG) se caracteriza por una ansiedad persistente y una preocupación excesiva sobre varios aspectos de la vida del paciente, con sensación de pérdida de control. El individuo presenta síntomas físicos, como inquietud o nerviosismo, dificultad para la concentración, irritabilidad y alteraciones del sueño.

- Por último, en el trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos se engloba la ansiedad debida a intoxicación o retirada de sustancias o tratamientos médicos.

- En el trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica, la ansiedad es una consecuencia fisiológica de la patología médica.

El objetivo general del tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico, es reducir la ansiedad de una manera eficaz. Además, en algunas entidades, como en la fobia específica o en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), se busca un afrontamiento adaptativo y el aumento del desarrollo de la introspección.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe ser individualizado y consensuado con el paciente, buscando avances progresivos y considerando los riesgos y beneficios potenciales al evaluar las opciones de tratamiento farmacológico.

En el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, la farmacoterapia incluirá, como fármacos de primera línea, los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina), según tolerancia. En casos graves pueden emplearse benzodiacepinas a corto plazo, mientras se inicia el tratamiento con antidepresivos. Como segunda línea, cuando los antidepresivos no son suficientes o no son tolerados, puede optarse por pregabalina. Los antipsicóticos se reservan para casos resistentes y no se recomiendan en Atención Primaria.

También incluye terapias no farmacológicas que han demostrado ser efectivas. Entre ellas destacan la terapia cognitivo-conductual, la terapia basada en mindfulness y el ejercicio físico regular.

En el trastorno de ansiedad social, el tratamiento farmacológico es similar. Como primera elección se usan los ISRS, e IRSN como alternativa. En situaciones concretas pueden administrarse benzodiacepinas o betabloqueantes, como el propranolol, para controlar los síntomas autonómicos. Algunas guías clínicas incluyen la pregabalina como opción adicional. Nuevamente, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es considerada el tratamiento psicológico de referencia, especialmente la exposición con reestructuración cognitiva y la terapia cognitiva basada en el mindfulness.

El trastorno de pánico y la agorafobia pueden tratarse con antidepresivos (ISRS o algunos antidepresivos tricíclicos (ADT) como imipramina y clomipramina). Sin embargo, la psicoterapia (en concreto la terapia cognitivo-conductual centrada en exposición interoceptiva y en vivo) se ha mostrado superior a la farmacoterapia en algunos estudios.

Las fobias específicas y el trastorno de ansiedad por separación son los trastornos de ansiedad más frecuentes en niños y adolescentes. Su diagnóstico temprano es esencial para evitar secuelas emocionales y académicas. En estos grupos de edad, la primera opción serán las intervenciones psicológicas, especialmente la terapia cognitivo-conductual, recurriendo a la farmacoterapia únicamente en casos moderados graves o resistentes, en los que los ISRS –principalmente sertralina, fluoxetina y fluvoxamina– son los fármacos con mejor evidencia.

El mutismo selectivo, aunque poco frecuente, responde principalmente a intervenciones psicológicas, reservando los ISRS para casos graves o cuando existen comorbilidades importantes.