Trastornos tiroideos y paratiroideos

Trastornos tiroideos

Definiciones

Hipotiroidismo: niveles plasmáticos deficitarios de T₃ y T₄ (libres) como consecuencia de una hipofunción tiroidea. Cuando los niveles de T₄ son normales pero los de T₃ (forma con mayor actividad biológica) bajos, debe sospecharse de un trastorno de la desyodación periférica. Raramente puede existir una clínica de hipotiroidismo a pesar de existir elevación de T₄ y TSH (resistencia a hormonas tiroideas). Principales causas: tiroiditis de Hashimoto, déficit de yodo.

Hipertiroidismo/tirotoxicosis: exposición a cantidades elevadas de hormonas tiroideas. Aunque es habitual que estos términos puedan usarse como sinónimos, debe evitarse definir como hipertiroidismo a aquellas situaciones en las que la elevación de hormonas tiroideas sea por causa iatrogénica. Principales causas: enfermedad de Graves-Basedow, adenomas hiperfuncionantes, intoxicación por tiroxina.

Estados subclínicos: alteración de los niveles de TSH con niveles de T₄ libre dentro de la normalidad. Tanto el hipotiroidismo o hipertiroidismo subclínico son hallazgos analíticos que no implican necesariamente la presencia de sintomatología.

Bocio: crecimiento tiroideo por mecanismos de hipertrofia e hiperplasia celular que incrementan la masa total de la glándula por encima de 25 g. En función de su morfología puede clasificarse en difuso (si el crecimiento es uniforme en toda su extensión) o nodular. El bocio puede aparecer en estados de eutiroidismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo. Se denomina bocio tóxico cuando es hiperfuncionante.

Diagnóstico

La aproximación inicial se realiza con la determinación de T₄ libre y TSH. En función de los resultados obtenidos tenemos las siguientes orientaciones:

• T₄ alta y TSH suprimida: Hipertiroidismo.
• T₄ baja y TSH alta: Hipotiroidismo.
• T₄ normal con alteración de los niveles de TSH: Estados subclínicos.

El hipertiroidismo verdadero puede diferenciarse del iatrogénico o facticio (por intoxicación por hormonas tiroideas) porque únicamente en este segundo los niveles de tiroglobulina son muy bajos o no detectables.

La determinación de concentraciones totales de hormonas tiroideas involucra la fracción que se encuentra unida a la globulina transportadora de tiroxina (TBG), cuyos niveles pueden verse alterados por embarazo, tratamiento con estrógenos, cirrosis y síndrome nefrótico entre otras situaciones que pueden conducir a un diagnóstico erróneo.

Otras determinaciones complementarias habituales son:

• Anticuerpos antiperoxidasa (TPO) y antitiroglobulina: positivos en el 90% de los casos de tiroiditis de Hashimoto y 70-80% en la enfermedad de Graves.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG): elevada en la tiroiditis subaguda o de Quervain.

La gammagrafía de captación con ¹²³I ó ⁹⁹Tc-pertecnetato es la prueba de imagen más utilizada en el estudio de la patología tiroidea. El tejido hiperfuncionante se caracteriza por ser “caliente”, mientras que los nódulos “fríos” tienen elevada probabilidad de ser cancerosos y exigen estudio histopatológico a través de biopsia por aspiración con aguja fina.

Tanto en las pruebas de imagen como en la exploración física debe tenerse en cuenta que de forma fisiológica el lóbulo derecho suele ser de mayor tamaño sin que esto suponga un hallazgo anormal.

Tratamiento

Hipotiroidismo: terapia sustitutiva con hormonas tiroideas. Casi siempre se utiliza T₄ (levotiroxina), aunque en situaciones de puntuales puede utilizarse adicionalmente T₃ (liotironina).

Hipertiroidismo: está indicada la terapia con fármacos antitiroideos (carbimazol, metimazol, propiltiouracilo) que puede acompañarse de otros fármacos destinados a controlar otros síntomas secundarios a la acción de las hormonas tiroideas (por ejemplo, propranolol en caso de sintomatología cardiovascular). Es importante tener en cuenta que los fármacos antitiroideos, por su mecanismo de acción, no alcanzan su objetivo terapéutico hasta pasadas unas semanas, momento en el cual se agotan las reservas de hormonas tiroideas preexistentes. El yodo a altas dosis inhibe la síntesis de hormonas tiroideas, por lo que podrían administrarse altas dosis de este compuesto (lugol, contrastes yodados) antes de una cirugía para evitar la liberación masiva de hormonas tiroideas durante el procedimiento (tormenta tiroidea). El radioyodo (¹³¹I) es captado como sustrato para la síntesis de hormonas tiroideas, por lo que al ser importado al folículo tiroideo destruye el tejido como consecuencia de la radiación β que emite.

Bocio: la TSH produce hipertrofia e hiperplasia del tejido tiroideo, por lo que las medidas destinadas a producir una supresión del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, como la suplementación con yodo en caso de déficit y el tratamiento con tiroxina, pueden reducir el tamaño del bocio en grado variable. Dependiendo del volumen de bocio, la cirugía puede ser la única opción para corregirlo.

Enfermedad de Graves-Basedow: aproximadamente un 25% de los casos puede remitir tras el tratamiento prolongado con fármacos antitiroideos. En el resto es necesario recurrir a la cirugía o ablación con radioyodo. La oftalmopatía en la enfermedad de Graves incrementa el riesgo de queratitis por exposición, ulceración corneal y visión borrosa. Se recomiendan colirios y pomadas humectantes, uso de gafas y cubreojos para dormir. Pueden utilizarse suplementos de selenio y corticoides a altas dosis. El mixedema pretibial que aparece en la dermopatía en la enfermedad de Graves se trata con corticoides tópicos y vendaje oclusivo.

Tiroiditis subaguda o de Quervain: pueden utilizarse glucocorticoides para tratar el dolor, propranolol si existiese sintomatología cardiovascular asociada a la liberación de hormonas tiroideas, y tiroxina en caso de que el cuadro evolucione a una situación de hipotiroidismo.

Hipotiroidismo subclínico: el inicio de la terapia sustitutiva con tiroxina únicamente está indicado en el embarazo.

Embarazo: las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo del SNC del feto, y su déficit se asocia a malformaciones graves. Por este motivo, para asegurar su correcta síntesis, se administran suplementos de yodo durante el embarazo. En caso de que la madre padezca hipotiroidismo, deberá ajustarse la dosis (incremento) de levotiroxina. Si por el contrario es hipertiroidea, deberá ser tratada con fármacos antitiroideos (propiltiouracilo es la primera elección en el primer trimestre). El tratamiento con ¹³¹I está contraindicado de forma absoluta.

Aspectos de seguridad: los fármacos antitiroideos se caracterizan por un riesgo importante de toxicidad hepática (0,2%) y agranulocitosis (0,3%). Se debería sospechar de hepatotoxicidad siempre que aparezca sintomatología gastrointestinal (náuseas, vómitos, anorexia) acompañada de dolor ubicado en el hipocondrio derecho. Se debe sospechar de agranulocitosis cuando exista fiebre persistente, infecciones muy recurrentes y estomatitis.

Ante un cuadro de tirotoxicosis en una persona con trastorno de la conducta alimentaria (TCA) hay probabilidad elevada de que la causa sea intoxicación por hormonas tiroideas (Figura 1).

Trastornos paratiroideos

La sospecha de trastornos del paratiroides siempre comienza tras el hallazgo de valores anormales de calcemia (valores normales 8,5-10,5 mg/dl de calcio total o 4,65-5,25 mg/dl de calcio iónico). El calcio iónico es la forma activa del calcio.

A grandes rasgos, la hormona paratiroidea (PTH) produce acciones sobre tres órganos:

• En riñones: aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo distal y disminuye la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal. Aumenta la síntesis de 1,25- dihidroxivitamina D (forma activa).
• En huesos: aumenta la actividad osteoclástica (la actividad osteoblástica también aumenta, pero en menor proporción) con incremento de la calcemia.
• En intestino: aumenta la absorción de calcio.

Definiciones

Hipoparatiroidismo: niveles plasmáticos deficitarios de PTH que conducen a una situación de hipocalcemia. Normalmente ocurre tras la extirpación accidental de las glándulas paratiroides en una tiroidectomía subtotal o total.

Hiperparatiroidismo: niveles plasmáticos elevados de PTH que conducen a una situación de hipercalcemia. Las principales causas son la hipertrofia glandular y el adenoma.

Pseudohipoparatiroidismo:

situación en la que los tejidos diana de la PTH son resistentes a su acción. Por tanto, existe tendencia a la

hipocalcemia a pesar de que los

niveles de la PTH están elevados. Existen tres subtipos de pseudohipoparatiroidismo.

Diagnóstico

Ante un hallazgo analítico en el que se evidencie una calcemia anormal, debe considerarse la posible existencia de patología paratiroidea. La aproximación inicial se realiza con la determinación de los niveles de PTH, fosfato sérico, ionograma y función renal, que se acompañan de radiografías con el objetivo de descartar la presencia de alteraciones óseas. Adicionalmente, en función de la historia clínica y resultados de las pruebas iniciales, puede determinarse la fosfatasa alcalina (PAL) y niveles de vitamina D en sus diferentes formas.

La sintomatología inicial de estos trastornos suele ser muy inespecífica, y es en los estados avanzados cuando aparecen los síntomas más sugestivos de alteración iónica:

Hiperparatiroidismo

• Síntomas en fases iniciales o con calcemia no muy elevada: pueden aparecer únicamente cansancio y estreñimiento, que se acompañan de otros síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos) y nicturia a medida que se incrementa la calcemia.
• Síntomas en fases avanzadas o con calcemia elevada: aparece dolor óseo, que puede acompañarse de fracturas (la PAL se eleva porque la actividad osteoblástica también está muy incrementada) y calcificación de tejidos blandos. Existe una calciuria muy marcada que puede producir nefrocalcinosis. Es raro que la calcemia sea superior a 12 mg/dl, en cuyo caso se debe sospechar de presencia de neoplasia maligna y determinar la PTHrP (proteína relacionada con la PTH), una sustancia que liberan algunos tipos de cáncer y que tiene un comportamiento análogo al de esta hormona.

Hipoparatiroidismo

• Es un trastorno más infrecuente que el hiperparatiroidismo, que muy habitualmente ocurre tras la tiroidectomía total, en el que la instauración aguda da lugar a síntomas muy evidentes (importantes calambres musculares, excitabilidad neuromuscular bilateral, espasmo carpopedal).
• Cuando el curso es crónico es más difícil de identificar; pueden aparecer también calcificaciones de los tejidos blandos, entre la que destaca la aparición de cataratas.
• No se esperan hallazgos patológicos en radiografía.

Tratamiento

Hiperparatiroidismo: se trata con calcimiméticos (cinacalcet), moléculas que simulan la acción del calcio sobre el receptor de la PTH y de esta manera regulan su secreción por feed-back negativo.

Hipoparatiroidismo: no se realiza un tratamiento hormonal sustitutivo, sino que se administran suplementos de calcio (sin exceder la dosis de 2 g/día) y vitamina D que compensan la deficiencia de PTH. Aunque existe la PTH recombinante como medicamento, no se encuentra disponible en España.

Hipercalcemia:  las principales medidas para la corrección de la hipercalcemia son la administración de fosfato (vía oral o intravenosa), diuréticos del asa i.v, bifosfonatos i.v y hemodiálisis en los casos más graves.

Hipocalcemia: en situaciones leves se trata con calcio vía oral. En casos graves se administra gluconato cálcico i.v.

Calciuria:  reducir la calciuria disminuye el riesgo de aparición de nefrocalcinosis. Con este objetivo pueden utilizarse los diuréticos tiazídicos, cuyo uso en esta situación es controvertido por sus efectos hipercalcemiantes.