Terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se considera un trastorno del neurodesarrollo y consiste en un patrón persistente de inatención, hiperactividad y/o impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo de la persona que lo padece. Es uno de los trastornos más frecuentes de los que pueden afectar a la salud mental de los menores.

Más allá de la interferencia de los síntomas nucleares del trastorno (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad), el TDAH supone un factor de riesgo para el desarrollo de diferentes comorbilidades y un impacto psicosocial de gran importancia.

Tratamiento del TDAH

A grandes rasgos, el tratamiento de un paciente con TDAH debe ser multimodal, con un trabajo en equipo multidisciplinar que ha de incluir a médicos, terapeutas, profesores y padres. Según la AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry), la elección de un tratamiento frente al TDAH debe tener en cuenta:

• La presencia de síntomas nucleares (predominio inatento o hiperactivo).
• Comorbilidades.
• Factores que puedan dificultar la adherencia terapéutica, por ejemplo, problemas que pueden surgir si hay que tomar medicación a mediodía en el colegio.
• Riesgo de potencial abuso.
• Posibles interacciones con otros fármacos.

Para poder controlar todos los síntomas del TDAH, en la gran mayoría de pacientes es esencial el tratamiento farmacológico, aunque antes de iniciar el mismo es importante la psicoeducación con los padres. La decisión de utilizar un fármaco u otro debe ser individualizada, pudiendo emplearse tanto fármacos estimulantes como no estimulantes.

• Fármacos estimulantes en el tratamiento del TDAH: los fármacos psicoestimulantes actúan aumentado la disponibilidad de los neurotransmisores catecolaminérgicos (dopamina y noradrenalina), principalmente en la corteza prefrontal. El uso de estimulantes está indicado en niños mayores de 6 años y adolescentes con síntomas de TDAH que dificulten su funcionalidad global. Suelen emplearse, fuera de ficha técnica, en menores de 6 años en los que se observa una grave repercusión en su vida diaria y/o comorbilidad con trastornos del espectro autista o discapacidad intelectual. A dosis habituales atenúan las anomalías funcionales y estructurales en pacientes con TDAH.

  Básicamente, existen dos psicoestimulantes para el tratamiento del TDAH: el metilfenidato (MTF) y la dexanfetamina (D-Anf). Los diferentes mecanismos de acción de estos fármacos explican la diferente respuesta terapéutica entre los pacientes, de forma que algunos responderán solo a MTF, otros a D-Anf y la mayoría a los dos.

  • Metilfenidato: actúa bloqueando el transportador presináptico de la dopamina (DAT) y, por tanto, la recaptación presináptica de la misma y, en menor medida, de la noradrenalina, aumentando la concentración de ambas catecolaminas en el espacio sináptico.
  • Dexanfetamina: comparte el mecanismo de acción del metilfenidato y, además, aumenta la liberación de dopamina desde las vesículas presinápticas, incrementando aún más su disponibilidad en la sinapsis. A nivel internacional, existen varios compuestos basados en dextro y levoanfetamina, si bien en España solo está disponible la lisdexanfetamina.
• Fármacos no estimulantes en el tratamiento del TDAH: ejercen su acción principalmente sobre la noradrenalina.
  • Atomoxetina (ATX): es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina (ISRN). Está aprobado en niños de 6 a 12 años, adolescentes y adultos. Se absorbe rápidamente y casi en su totalidad por vía oral, con independencia de la ingesta alimentaria.

    Aporta beneficios frente a tratamientos psicoestimulantes por su perfil de seguridad y eficacia. Es un tratamiento a tener en cuenta cuando los psicoestimulantes no son bien tolerados, si no hay respuesta a los mismos o en casos refractarios, y si se presentan comorbilidades asociadas al TDAH (trastornos de ansiedad, tics o síndrome de Gilles de la Tourette).

  • Guanfacina (GXR): la guanfacina de liberación prolongada constituye una nueva opción en el tratamiento del TDAH. Está indicada para el tratamiento TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años cuando los estimulantes no son adecuados, no se toleran o han mostrado ser ineficaces. No se conoce del todo el mecanismo de acción de este fármaco, pero se cree que actúa mediante un agonismo selectivo de los receptores α2A, modulando la liberación de noradrenalina.

    Se administra por vía oral, y presenta una biodisponibilidad del 80%. Se puede tomar con o sin comida, pero no se debe administrar con comidas ricas en grasas porque tienen un importante impacto negativo en su absorción. Además, se recomienda administrar cada dosis antes de acostarse para evitar la somnolencia.

• Tratamiento del TDAH con trastornos asociados y situaciones clínicas particulares: en pacientes con comorbilidades, riesgo de abuso, reacciones adversas e intolerancia a la medicación, o falta de respuesta al tratamiento con los fármacos oficialmente autorizados, puede plantearse el empleo de otros medicamentos, ya sea en sustitución de éstos o en asociación. Algunos antidepresivos y agonistas de receptores a2a son fármacos que se han estudiado como alternativa en estos casos. Entre ellos se encuentran:
  • Clonidina.
  • Bupropión.
  • Reboxetina.
  • Venlafaxina.
  • Antidepresivos tricíclicos.
• Tratamientos no farmacológicos: dentro de este grupo de tratamientos, la terapia cognitivo-conductual parece más eficaz que otras psicoterapias como la rehabilitación cognitiva o las técnicas de relajación en pacientes adultos con TDAH.
  • Terapia de modificación de conducta: se basa en el uso contingente de reforzadores y castigos. En las familias con hijos con TDAH se pueden trabajar aspectos como el establecimiento de normas y límites, el entrenamiento en hábitos positivos, la modificación de conductas disruptivas y el entrenamiento en conductas. El modelo cognitivo-conductual enfatiza el papel de los pensamientos y creencias desadaptativas. El uso de técnicas cognitivas está muy extendido en la intervención sobre los síntomas del TDAH en niños. La terapia familiar da a los niños protagonismo en el proceso, enganchándoles desde un principio en la entrevista, hablando con ellos y no solamente sobre ellos.
  • Rehabilitación cognitiva: es la aplicación de procedimientos y técnicas con el fin de que las personas con un déficit en alguna o varias de las funciones cognitivas puedan adquirir un nivel óptimo de desempeño de las mismas. En el TDAH, la rehabilitación cognitiva ayuda a habilitar las funciones defectuosas presentes, que pueden consolidar los efectos a corto plazo obtenidos con otras técnicas. Además, hoy en día contamos con programas informáticos diseñados para mejorar la función ejecutiva de sus usuarios mediante ejercicios presentados de forma lúdica y dinámica.