Terapéutica de las epilepsias

Las crisis epilépticas son la expresión clínica de una alteración de la función cerebral, causada por una actividad anormal y excesiva de grupos de neuronas corticales, que producen descargas eléctricas sincrónicas. La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central que se manifiesta por la recurrencia de crisis epilépticas. Si bien todos los pacientes con epilepsia tienen crisis epilépticas, un número importante de personas pueden sufrir una crisis aislada a lo largo de la vida y no padecer la enfermedad.

Las causas de la epilepsia son diversas, pero comparten mecanismos de excitabilidad y falta de inhibición neuronal que, en última instancia, dan lugar a los fenómenos de sincronización y reclutamiento neuronal propios de las crisis epilépticas.

La prevalencia de epilepsia activa es aproximadamente de 8 casos/1.000 habitantes (320.000 personas en España) y su incidencia anual es de 31 a 57/100.000 (12.400-22.000 casos nuevos/año en España), siendo esta incidencia superior en niños, adolescentes y ancianos.

• Clasificación de las crisis epilépticas y de las epilepsias. Para la sistematización clínica de la enfermedad, la International League Against Epilepsy (ILAE) ha desarrollado dos clasificaciones, las crisis epilépticas y la de las epilepsias, ambas revisadas en 2017.
• Clasificación de las crisis epilépticas: permite analizar las crisis como síntoma. Se utiliza el inicio de la crisis como principal criterio de clasificación.
• Crisis de inicio focal: tienen un origen localizado en una región de la corteza cerebral limitada a un hemisferio.
• Crisis de inicio generalizado: surgen en una región de la corteza cerebral y rápidamente involucran a redes anatómicas distribuidas de forma bilateral, que pueden incluir estructuras corticales o subcorticales, pero no necesariamente incluyen a la totalidad de la corteza cerebral.
• Crisis de inicio desconocido: se incluyen los espasmos epilépticos y otras crisis en las que no es posible decir si el inicio es focal o generalizado.
• Clasificación de las epilepsias: la última clasificación para las epilepsias es la propuesta por la ILAE en 2017 en la que la clasificación de la epilepsia del paciente se realiza de manera algorítmica, comenzando por establecer el tipo de crisis, tratando de incluirlo en un síndrome epiléptico y, en paralelo, realizando la búsqueda de la etiología.
• Evaluación del paciente: el diagnóstico de epilepsia se plantea en los pacientes con alteraciones paroxísticas de la función neurológica. La evaluación está encaminada a determinar si el paciente presenta crisis epilépticas y a determinar la etiología de estas.
• Tratamiento farmacológico de la epilepsia: el tratamiento antiepiléptico farmacológico consigue, en términos globales, que hasta un 60-70% de los pacientes estén libres de crisis. Si el riesgo de recurrencia de una primera crisis epiléptica no provocada es superior al 60%, se debe considerar el diagnóstico de epilepsia y valorar inicio de tratamiento. Sin embargo, la decisión de iniciar el uso de fármacos antiepilépticos (Tabla 1) debe depender también de otras circunstancias individuales de cada paciente como: tipo y gravedad de las crisis, comorbilidades asociadas y tratamientos concomitantes, efectos adversos de los fármacos antiepilépticos, entorno familiar, laboral y social, y preferencias del paciente. Se ha de informar al paciente de que el tratamiento antiepiléptico previene o reduce el riesgo de recurrencia de crisis epilépticas durante su uso, pero no cura la enfermedad.

• Epilepsia refractaria o farmacorresistente: es aquella en la que no existe un control completo de las crisis tras probar al menos dos fármacos antiepilépticos a dosis y pauta adecuadas, fármacos que han sido bien tolerados y que se han empleado en monoterapia o en combinación. Alrededor de un 30% de los pacientes desarrollarán una epilepsia farmacorresistente. En estos pacientes se debe plantear una evaluación prequirúrgica para valorar si presentan un síndrome que se pueda beneficiar de cirugía o plantear otras opciones, como las siguientes:
• Cirugía de la epilepsia: el tratamiento quirúrgico es una opción eficaz en un subgrupo seleccionado de pacientes con epilepsia farmacorresistente. Los pacientes que responden a cirugía presentan un menor riesgo de muerte súbita relacionada con la epilepsia (SUDEP), mejor calidad de vida, y menor utilización de fármacos antiepilépticos. Los síndromes tratables quirúrgicamente (STQ) se caracterizan por crisis epilépticas graves y frecuentes, con bajas probabilidades de controlarse con fármacos. Una vez que se identifica un STQ, y la epilepsia es farmacorresistente, debe utilizarse el tratamiento quirúrgico.
• Dieta cetogénica: es una dieta con alto contenido en grasa, bajo en hidratos de carbono, y normal en proteínas, usada en el tratamiento de epilepsias farmacorresistentes como terapia adyuvante. Es eficaz en epilepsias focales y en generalizadas, y se utiliza especialmente en niños y adultos con discapacidad intelectual, con crisis muy frecuentes, resistentes a tratamientos farmacológicos, que no son candidatos a cirugía.
• Estimulación eléctrica: el estimulador del nervio vago (ENV) es un dispositivo útil como terapia adyuvante en epilepsias focales y generalizadas refractarias, en pacientes no candidatos a cirugía de epilepsia.
• Radiocirugía estereotáctica: es una opción de tratamiento para epilepsia temporal medial, hamartoma hipotalámico y otras lesiones epileptógenas bien definidas en neuroimagen y con un volumen menor a 7,5 cm3.
• Estatus epiléptico (EE): se define como una crisis que se prolonga más allá de 30 minutos, o varias crisis que, sumadas, duran más de 30 minutos, sin existir recuperación de la situación basal entre ellas. Se denomina estatus epiléptico refractario al cuadro que no responde favorablemente a la administración de fármacos antiepilépticos. El pronóstico del EE depende del tipo, de la etiología, de la duración, del nivel de conciencia en el momento de presentación, y de la edad de inicio. La mortalidad es mayor del 20% en los EE que se prolongan más de una hora y la mortalidad del EE refractario es tres veces mayor.
• Situaciones especiales en epilepsia
• Epilepsia en el anciano: las epilepsias focales son las más comunes en pacientes ancianos. Las crisis suelen ser leves y más difíciles de identificar. Sin embargo, la respuesta a fármacos antiepilépticos es mayor que en otros grupos de edad. Existen algunos cambios fisiológicos en los ancianos (hipoalbuminemia, reducción del aclaramiento hepático y renal de fármacos, cambios en el SNC) que pueden facilitar la toxicidad de algunos fármacos. La sedación y los problemas cognitivos están entre los efectos adversos más frecuentes. Una posología con dosis bajas y una titulación lenta de los fármacos disminuye los efectos adversos.
• Epilepsia en edad pediátrica: la mayoría de los criterios utilizados en adultos también son aplicables a niños. En este grupo de edad es preferible la monoterapia. Debido a que la farmacocinética es diferente, y la absorción y metabolismo de los fármacos en niños es más rápida, habitualmente se requieren dosis más altas de antiepiléptico por unidad de peso.
• Epilepsia en la mujer:
• Embarazo: los riesgos de teratogenicidad de los fármacos antiepilépticos durante el embarazo se reducen al mínimo si éste es planificado con suficiente antelación, permitiendo reducir las dosis al mínimo necesario o sustituir por fármacos más seguros.
• Lactancia: los fármacos antiepilépticos pasan a la leche materna en proporción inversa a su unión a proteínas séricas. Sin embargo, la lactancia en mujeres con epilepsia no está contraindicada, ya que los beneficios son mucho mayores que los posibles efectos de los fármacos en el neonato. Los efectos adversos más comunes son la sedación e irritabilidad, especialmente con barbitúricos y benzodiazepinas.
• Contracepción: los fármacos inductores enzimáticos reducen la eficacia de los anticonceptivos orales. Si se utilizan inyecciones depot de acetato de medroxiprogesterona, éstas se deben administrar a intervalos más cortos.