Terapéutica de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en el mundo occidental, cuya prevalencia en España se estima en el 4,4 % en la población mayor de 40 años, según los últimos datos epidemiológicos divulgados.

Las guías actuales de práctica clínica (Sociedad Europea de Cardiología - ESC 2020) abogan por un tratamiento de la FA mediante un manejo integral/holístico de los pacientes, lo que se denomina ‘ABC pathway’. Este está dirigido hacia tres pilares importantes como son la optimización de la prevención del ictus mediante la evaluación del riesgo tromboembólico (A= Anticoagulation/Avoid Stroke), el control de los síntomas (B= Better symptom management) y el control de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades (C= Cardiovascular and comorbidity optimization).

Así pues, uno de los primeros pasos en el momento de definir el manejo de la FA es la evaluación de la necesidad de uso de terapia anticoagulante para la prevención del ictus. Teniendo en cuenta que el riesgo tromboembólico y hemorrágico no es homogéneo entre los pacientes, es importante evaluar de manera individual el beneficio de la reducción del riesgo tromboembólico frente al aumento del riesgo hemorrágico en los pacientes con FA y seleccionar así el tratamiento antitrombótico más adecuado.

Actualmente el riesgo tromboembólico se evalúa mediante la escala CHA₂DS₂-VASc que considera, dentro de los factores de riesgo, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial (HTA), la edad > 75 años, la diabetes mellitus (DM), el ictus previo, la enfermedad vascular, la edad entre 65-74 años y el sexo femenino. Se asigna 1 punto a todos los factores de riesgo a excepción de la edad > 75 años o el haber padecido un accidente cerebrovascular o ictus previo, a los cuales se les asigna 2 puntos. Según el resultado de la suma de factores, se define el riesgo tromboembólico como bajo (0), moderado (1) y alto (≥ 2). Esta escala es la recomendada por las principales guías de manejo de la FA para definir la necesidad de anticoagulación en los pacientes según la estratificación de riesgo asignada.

La escala HAS-BLED, por su parte, es la más empleada actualmente en la práctica clínica para evaluar el riesgo hemorrágico ya que tiene un mayor poder predictivo de hemorragia intracraneal. Los factores de riesgo de sangrado evaluados son: la hipertensión, la función hepática anormal, la historia previa de accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia, INR lábil, edad > 65 años y la historia previa de ingesta de alcohol o uso de fármacos que predispongan a hemorragias (antiplaquetarios, AINE). Se le asigna 1 punto a cada factor de riesgo y clasifica a los pacientes como de bajo riesgo si tienen una puntuación de 0-1; como de riesgo moderado si es de 2, y, como de alto riesgo si es ≥ 3. 

Una vez evaluado el riesgo tromboembólico y hemorrágico, debe definirse cuál es el tratamiento anticoagulante adecuado para cada paciente. Hasta el año 2008, los únicos fármacos anticoagulantes orales aprobados en España eran los antivitaminas K (AVK), concretamente acenocumarol y warfarina. En el año 2008 apareció dabigatrán, posteriormente rivaroxabán y apixabán, y más recientemente edoxabán; todos ellos son anticoagulantes orales directos (ACOD), cuya indicación según ficha técnica es la FA no valvular.

Anticoagulantes orales de acción directa

Los ACOD son un grupo de fármacos que comprende los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (apixabán, edoxabán y rivaroxabán). Actualmente todas las guías y documentos de expertos, como la ESC 2020 y la Guía de la Sociedad Americana de Neumología del 2018, recomiendan los ACOD como terapia preferente frente a los AVK en aquellos pacientes varones que precisen prevención del ictus cardioembólico, por presentar una FA, con una estimación de riesgo en la escala CHA2DS2VASc ≥ 2 y mujeres con una estimación de riesgo en la escala CHA2DS2VASc ≥ 3 (grado de evidencia IA). Sin embargo, en aquellos pacientes con valvulopatía moderada-grave mitral o portadores de prótesis valvulares, con una evidencia IA (evidencia alta), el tratamiento de elección serían los AVK dado que los ACOD no están indicados en estos escenarios. 

Los diferentes ACOD han demostrado en sus ensayos clínicos tener una eficacia y seguridad al menos comparable e incluso superior a la de warfarina, con una disminución en el número de eventos tromboembólicos y hemorrágicos y de la mortalidad por cualquier causa.

Dentro de las ventajas de los ACOD respecto a los AVK se encuentran el inicio y fin de acción rápido, la no necesidad de una monitorización regular de la anticoagulación y un menor número de interacciones con fármacos y alimentos. En esta situación, es de vital importancia valorar y asegurar el adecuado cumplimiento y adherencia del paciente a la medicación.

Una vez aclarada la indicación de la anticoagulación oral y los ACOD como tratamiento de elección, hay que decidir la dosis y el fármaco a prescribir. Para ello hay que basarse en las diferentes fichas técnicas de cada fármaco para ajustar la dosis.  

Entre los factores que influyen para disminuir la dosis, se encuentra la insuficiencia renal, ya que compromete la eliminación del fármaco, así como la edad, que conlleva fragilidad y un riesgo de hemorragia aumentado. Por otro lado, y solo en el caso concreto de apixabán, el peso es criterio para prescribir dosis reducidas. El tratamiento concomitante con diferentes fármacos, como el verapamilo o los inhibidores de la glicoproteína-P, que pueden modificar la concentración de los ACOD en plasma, es también otro factor a tener en cuenta. 

En el paciente con insuficiencia renal leve-moderada, o sea, con filtración glomerular (FG) entre 30 y 40 ml/min, según se ha demostrado en diferentes ensayos clínicos, los ACOD son seguros y eficaces respecto a la warfarina. Sin embargo, los pacientes con FG entre 15-29 ml/min fueron excluidos de los ensayos clínicos, por lo que los datos que existen de eficacia y seguridad respecto a la warfarina están extraídos de estudios observacionales de vida real; en estos pacientes se aconseja anticoagular solo tras una cuidadosa valoración de los riesgos/beneficios. Por el contrario, en la insuficiencia renal terminal, diálisis o prediálisis, donde la tasa de FG es inferior a 15 ml/min, los ACOD están contraindicados ya que han demostrado aumentar el riesgo de hemorragia e ictus en estos pacientes.

En los pacientes ancianos, el riesgo principal es el riesgo hemorrágico al iniciar la anticoagulación. Entre los factores de riesgo para la hemorragia en ancianos encontramos algunos tan comunes como la insuficiencia renal o hepática, la extrema fragilidad o el riesgo de caídas, la dificultad del manejo con AVK, la hipertensión arterial o el uso concomitante de antiagregantes para otras patologías. Todo esto hace que se plantee el dilema de anticoagular o no a un paciente anciano. A favor de ello están los beneficios demostrados en ensayos clínicos o de vida real, en los que los ACOD resultan de elección. Sin embargo, habría que hacer una valoración rigurosa del riesgo/beneficio de tales fármacos en este tipo de pacientes.

Control de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades

El tratamiento de la FA requiere un enfoque integral que vaya más allá del mero control de la arritmia, y que introduce como un pilar crucial la gestión de los factores de riesgo; factores de riesgo clásicos como la HTA o la DM y otros más recientes como el síndrome de apnea e hipoapnea del sueño (SAHS) se han asociado con un aumento de la incidencia de FA. Pero todos ellos no solo incrementan su aparición, sino que, una vez establecida esta arritmia, pueden tener un efecto sinérgico que contribuye a incrementar los eventos cardiovasculares y empeorar el pronóstico de los pacientes. El adecuado control de tales factores ayuda a limitar la progresión y los síntomas de la FA y a reducir el riesgo de ictus, influyendo en el pronóstico y la mejoría de la calidad de vida y en la tasa de recurrencias.

En resumen, las principales recomendaciones sobre las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes a la FA son: 

• Identificar y tratar los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes como parte integral del tratamiento de los pacientes con FA.
• Modificar los estilos de vida poco saludables y el tratamiento de las enfermedades concomitantes para reducir la carga de la FA y la gravedad de los síntomas.
• Realizar el cribado oportunista de la FA en pacientes hipertensos y/o con síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Llevar a cabo un buen control de la presión arterial de los pacientes con FA e HTA para reducir la recurrencia de la FA y el riesgo de ictus y hemorragias. 
• Considerar la actividad física para ayudar a prevenir la incidencia o recurrencia de la FA, a excepción del ejercicio físico intenso, ya que este puede favorecer la aparición de una FA.