Plan Nacional de Formación Continuada

Existe un amplio abanico de afecciones de carácter infeccioso de las estructuras cutáneas más superficiales, provocadas fundamentalmente por bacterias formadoras de pus (piógenas), especialmente estafilococos y estreptococos, pero también virus y hongos. Las infecciones cutáneas superficiales constituyen el diagnóstico dermatológico más frecuente y, entre ellas, la más común es el impétigo.

Al abordar el tratamiento de una infección dermatológica, debe considerarse si basta con un tratamiento tópico o se hará necesario administrar un antiinfeccioso por vía sistémica. Como norma muy general, las foliculitis suelen responder a lavados con antisépticos; el impétigo requiere antibioterapia tópica o sistémica según gravedad; y las celulitis o la erisipela se tratan usualmente por vía oral o parenteral. La extensión y la profundidad de la lesión serán los factores que condicionen la decisión final.

Las características que debe cumplir un agente antiinfeccioso para garantizar la mejor eficacia en su administración tópica son disponer de un amplio espectro de acción, con un mínimo efecto sobre la flora comensal de la piel; ejercer un efecto rápido y prolongado, tener una buena difusión en el tejido y una mínima toxicidad (que no dé lugar a irritación o alergia); presentar una baja capacidad de inducir resistencia y no presentar resistencia cruzada con otros antiinfecciosos de uso sistémico. Teniendo en cuenta todo lo anterior, a la hora de establecer un tratamiento antiinfeccioso tópico debe considerarse la eficacia del agente sobre los microorganismos implicados en el proceso, así como la baja inducción de resistencias y de sensibilización.

De acuerdo con lo anterior, la administración tópica de antibacterianos está indicada en las infecciones cutáneas superficiales, como profilaxis en heridas traumáticas o quirúrgicas, en sobreinfecciones en dermatosis inflamatorias o pruriginosas y como coadyuvantes en el tratamiento del acné. Teóricamente los tratamientos tópicos dan lugar a menos efectos adversos que el tratamiento sistémico y, en el caso de los antibacterianos, las ventajas son que liberan el principio activo a alta concentración en el lugar de infección, reducen la toxicidad y el riesgo de efectos adversos sistémicos al presentar muy baja absorción sistémica, disminuyen la inducción de resistencia bacteriana a otros antiinfecciosos reservados a casos más graves, son útiles tanto en profilaxis como en tratamiento de infecciones superficiales.

Sin embargo, su empleo por esta vía no carece de inconvenientes. Dos son los principales problemas asociados al tratamiento tópico con antibacterianos, la rápida aparición de resistencias y la sensibilización del paciente al antibiótico (lo que posibilita la aparición de alergias al fármaco empleado. Los antibacterianos específicamente utilizados en forma tópica son la mupirocina, la retepamulina, el ácido fusídico (aunque también hay formatos para administración sistémica con este fármaco), combinaciones de neomicina, bacitracina y polimixina, y la clortetraciclina y la oxitetraciclina, así como ciertas sulfamidas.

Las infecciones virales cutáneas más comunes en nuestro medio son generalmente autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, algunas son recurrentes y dolorosas, como es el caso de los herpesvirus, y muy molestas, además de muy contagiosas, como las verrugas genitales. Dependiendo de las características de la infección, podrá optarse por un tratamiento tópico o sistémico. Únicamente aquellos procesos localizados, de poca extensión y que no impliquen un problema más grave serán susceptible de ser tratados tópicamente. Por el contrario, si se trata de una afección extensa o de la manifestación de una infección sistémica, deberá tratarse por vía sistémica.

En el tratamiento de las lesiones del herpes labial o genital y las queratitis por herpes simple pueden emplearse antivirales tópicos, siempre que se trate de pacientes inmunocompetentes, ya que en las situaciones de inmunodeficiencia debe valorarse la conveniencia de la administración sistémica. Los fármacos empleados en medicamentos de uso tópico son el aciclovir, el penciclovir y la idoxuridina.

La verruga genital o condiloma acuminado es una infección viral que se aborda tanto desde el punto de vista etiológico (fármacos antivirales, que ya hemos visto) como intentando potenciar la respuesta del organismo. Así, encontramos algunos fármacos que, pese a no tener una acción antiviral directa, están indicados, entre otras situaciones, en el tratamiento de las verrugas genitales. Estos fármacos son el imiquimod, las sinecatequinas y la podofilotoxina.

Por su parte, los antifúngicos tópicos están indicados en monoterapia en las micosis superficiales, o bien en combinación con antifúngicos sistémicos en infecciones más extensas o profundas. Se formulan en crema, solución y polvo, formas farmacéuticas que se seleccionarán en función de las características del área de aplicación. Las cremas se emplean en lesiones localizadas en áreas pilosas, en solución para pulverización. La formulación en polvo es útil en las micosis exudativas ya que absorbe la humedad de la piel y los pliegues cutáneos, lo cual es muy interesante en la tinea pedis y las micosis intertriginosas cutáneas. La formulación en gel es útil en la dermatitis seborreica.

El antifúngico tópico ideal debería tener una acción fungicida (mejor que fungistática), amplio espectro frente a los hongos causantes de micosis superficiales y cutaneomucosas (dermatofitos, levaduras del género Candida, Pityrosporum y mohos), actividad in vitro demostrada con pruebas de sensibilidad (concentración mínima inhibitoria [CMI]) para los hongos mencionados, probada eficacia clínica en la resolución de las distintas dermatomicosis, de fácil accesibilidad, disponible en farmacia sin necesidad de prescripción médica, disponible en diversas presentaciones, de fácil aplicación, no absorbible o con escasa absorción por la piel, con buena penetración en el estrato córneo, capaz de alcanzar una alta concentración en los tejidos lesionados, con actividad antifúngica permanente tras su aplicación en la piel o las mucosas, con buena tolerabilidad y escasa producción de efectos adversos, y con buena relación coste-eficacia.

La decisión de tratar las infecciones fúngicas superficiales, cutáneas y mucosas, con un preparado tópico o sistémico debe individualizarse para cada paciente y dependerá, entre otros factores, del tipo de infección, de la extensión de las lesiones y del hongo causal. Entre las ventajas del uso tópico destacan la facilidad en su administración, la buena respuesta clínica y micológica en infecciones cutáneas y mucosas no extensas, la menor incidencia de reacciones adversas e interacciones frente a los antifúngicos orales, sin requerir la monitorización del paciente, y la buena relación coste-eficacia en determinadas situaciones clínicas. Por el contrario, entre sus inconvenientes, cabe señalar el que son poco eficaces en infecciones que afectan al pelo y en infecciones extensas de la piel y las uñas; para conseguir un buen resultado deben acompañarse de medidas adicionales, como el desbridamiento de las lesiones en el caso de las onicomicosis, y exigen mucha motivación por parte del paciente, ya que las micosis ungueales requieren un tratamiento muy largo, con aplicaciones diarias o semanales. En muchas ocasiones se puede optar por un tratamiento simultáneo oral y tópico, como por ejemplo la aplicación de sulfuro de selenio al 1% o ketoconazol al 2% combinado con griseofulvina oral en tinea capitis, o bien la utilización más reciente, con buenos resultados en la onicomicosis, de ciclopirox al 8% o amorolfina al 5% tópicos combinados con terbinafina oral.

(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos

(2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.