Plan Nacional de Formación Continuada

Cuestiones para recordar

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones bacterianas más frecuentes del organismo, la pri-mera causa de sepsis hospitalaria y responsa-bles del 5-10% de los pacientes en diálisis. Es una patología típicamente femenina, ya que a lo largo de la vida la padece más del 60% de las mujeres. En adultos, la incidencia relativa de mujeres/hombres es de 50:1; sólo en el primer año de vida la incidencia es igual, volviéndose a aproxi-mar a partir de los 60 años de edad (60-70 años: 10:1; más de 80 años: 2:1; pacientes ancianos hospitalizados: 1:1).

En cuanto a su localización, las ITU pueden ser del tracto urinario alto, cuando se alcanza el riñón y los uréteres, y del tracto urinario bajo, cuando afecta a la vejiga (cistitis), la uretra (uretritits) y/o la próstata (prostatitis). La pielonefritis aguda es una infección aguda del riñón y las vías urinarias, mientras que la pielonefritis crónica define a alteraciones renales secundarias a infección y asociadas siempre a reflujo vesicorrenal en niños y/o obstrucción en niños y adultos. Hay primoinfección o infección aislada si no ha habido infección previa en los 6 meses ante-riores; un 25-30% de las mujeres entre 30-40 años las padece, mientras que el riesgo de recurrencia es del 30% en los si-guientes 18 meses.

Se califica como infección no resuelta a aquella que persiste debido a resistencia al antibiótico o alteracio-nes en la vía urinaria (litiasis infecciosa, obstrucción, etc.), mientras que las infecciones recurrentes implica la aparición de dos infecciones sintomáticas en menos de 6 meses o más de tres en un año. Las infecciones no complicadas se caracterizan por bacteriuria sintomática, febril o no, sin alteraciones es-tructurales o funcionales del aparato urinario, mientras que bajo el término de infección complicada se incluye a aquellas asociadas con algún factor de riesgo, como anomalías del tracto urinario que alteren el libre flujo de la orina, patologías sistémicas o situaciones que predisponen a sufrir in-fecciones, y presencia de dispositivos en aparato urinario (sondas o catéteres).

La vía principal de acceso de los microorganismos es la vía ascendente de la uretra, siendo la hematógena (como en el caso de la tuberculosis genitourinaria) una excepción. Esto explica la mayor frecuencia de infec-ciones en la mujer, su relación con la actividad sexual (tiene 40 veces más riesgo la mujer sexualmente acti-va), por su uretra más corta y colonización vaginal por uropatógenos intestinales y el riesgo elevado de in-fección tras manipulación o sondaje.

Las ITU son debidas casi exclusivamente a gérmenes intestinales, en general Gram-negativos. Escherichia coli, predominante en la flora aeróbica in-testinal, es responsable del 85% de las infecciones no complicadas en mujeres sexualmente activas, del 70% de las infecciones no complicadas del adulto y del 30- 41% de las nosocomiales (en las infecciones nosoco-miales, el 80% es precedido de instrumentación) y de las complicadas; Proteus es responsable del 5-16% de las nosocomiales y del 4-10% de las extrahospitalarias; Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas y Serratia son responsables en conjunto del 9-12% de las nosocomiales y del 2-5% de las extrahospitalarias.

Los principales factores predisponentes a las infeccio-nes urinarias son urológicos (sondas, anomalías, cálculos, obstrucción), relacionados con el comportamiento (los anticonceptivos de tipo barrera, como el preservativo, aumentan 4 veces la tasa de infección y la actividad sexual aumenta el riesgo hasta 40 veces), patológicos (en las mujeres diabéticas hay 2-4 veces más bac-teriuria en las no diabéticas), el reflujo vesicorrenal (retorno de la orina desde la vejiga al riñón: principal causa de infecciones en niños; también aumenta el riesgo de infección con litiasis, obstrucción o vejiga neurógena); finalmente, las ITU son más frecuentes y se ob-serva más bacteriuria asintomática durante el embarazo.

El tratamiento de elección en las infecciones no complicadas ha sido tradicionalmente el cotrimoxazol (combinación de trimetoprima y sulfametoxazol), pero el aumento de resistencias (en España, la resistencia para E. coli es del 40%) ha inutilizado su uso. La nitrofurantoína se emplea a dosis de 3 mg/ kg/día; tiene una mínima resisten-cia adquirida que no se ha modificado en la última década, utilizándose casi exclusivamente en profilaxis (in-fecciones recidivantes y reflujo). Se puede utilizar en el embarazo (debe evitarse en el tercer trimestre). Actualmente, se considera a la fosfomicina como la primera opción en terapia de in-fecciones no complicadas. Tiene poco impacto en la flo-ra gastrointestinal y una excelente sensibilidad en E. coli y el resto de patógenos habituales. Las fluoroquinolonas son eficaces y aún con escasas resistencias (pero cada vez más, debido a su uso indiscriminado). Son efectivas frente a enterobacterias, Pseudomonas, S. aureus y S. saprophyticus. La cobertura frente a es-treptococo es marginal. Las fluoroquinolonas no de-ben darse a embarazadas y han de administrarse con precaución a niños y adolescentes (podrían producir daño en el cartílago en desarrollo).

Los tratamientos habituales en infecciones no compli-cadas son en monodosis (menos efectivos que los tradicionales, por lo que no son de elección; está justificado en cistitis aguda no complicada, sin historia reciente de infección y con un recuento menor de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL; 3 g de fosfomicina trometamol es la más apropiada), corta duración (3 días; de elección en la cistitis no complicada; fosfomicina trometamol o fluoroquinolonas, la tercera opción es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico), tratamiento de 7 días (sólo en pacientes con más de 7 días con síntomas, ITU reciente, mayores de 65 años, embarazadas, diabéticos o si se utiliza nitrofu-rantoína, y mujeres con infección recurrente y no com-plicada. En cuanto al tratamiento profiláctico a dosis bajas, el mejor método es la administración de una do-sis única nocturna (1/4 de la terapéutica) durante 6-12 meses, generalmente a base de nitrofurantoína (50-100 mg) o cotrimoxa-zol (trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg).

En el tratamiento de las infecciones complicadas los aminoglucósidos son el tratamiento de elección, en infecciones urinarias complicadas o febriles. Típica-mente, se asocian a cefalosporinas o fluoroquinolonas (me-jor a quinolonas, sobre todo en nosocomiales). Las cefalosporinas se utilizan en infecciones com-plicadas y nosocomiales; aunque su eficacia frente a enterococos es modesta, son eficaces contra estrep-tococos. Las utilizadas son ceftriaxona, ceftazidima, cefazolina y cefotaxima. Las penicilinas de amplio espectro, como la combinación de piperacilina-tazobactam se utilizan en casos muy particulares, como en las infecciones nosocomiales, especialmente por Pseudomonas resistentes a aminoglucósidos y a fluoroquinolonas. que tienen resisten-cias del 31% a la gentamicina y del 30% a las quinolo-nas, estreptococo y enterococo. Las oxazolidinonas (linezólido) son muy eficaces contra Gram-positivos resistentes. Habitualmente, las ITU complicadas requieren tratamiento parenteral con dos fármacos, por ejemplo, aminoglucósidos + fluo-roquinolonas, aminoglucósidos + cefa-losporina de tercera generación o penicilinas de amplio espectro. El tratamiento se mantiene hasta 2 días des-pués de desaparecida la fiebre. Se continúa durante 4 días con tratamiento oral si lo permite el antibiograma.

Adicionalmente, hay una serie de infecciones urinarias específicas, entre las que son más comunes la uretritis gonocócica y la infección por Clamidia. La uretritis gonocócica es una enfermedad de trans-misión sexual, producida por el gonococo (Neisseria gonorrhoeae), que puede afectar a la uretra, el epidídimo, las glándulas uretrales, la vagina, el canal cervical, las trompas, la faringe, el recto y la conjuntiva. Es asin-tomática en el 5% de los varones y en el 50% de las mujeres; en el 30-50% de éstas coexiste infec-ción rectal. Actualmente, el tratamiento consiste en ceftriaxona (250 mg IM en una sola dosis); dado que en el 20-30% de los casos existen una co-infección por Clamidia, se suele combinar con un tratamiento oral de una semana de duración con doxiciclina (100 mg/8 h).

Por su parte, la clamidiasis es una enfermedad de transmisión sexual producida por Chlamydia trachomatis y es 3 veces más frecuente que la gonococia. Se manifiesta clínicamente como supuración ure-tral leve a las 1-2 semanas, aunque en un 20% de los casos es asintomática. Para su tratamiento, pueden emplearse doxiciclina (100 mg/8 h; una semana) o eritromicina (500 mg/6 h; un día, preferible en embarazadas). En pacientes con persistentes síntomas de difícil calificación se aconseja administrar ciprofloxacino du-rante 2 semanas.

⁽¹⁾ Consultas sobre contenidos técnico-científicos.

⁽²⁾ Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

(*) El inicio de este curso se pospone a septiembre .

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.