Inmunoterapia antiinfecciosa

La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora, es decir, la producción de anticuerpos mediada por células, y que es realizada por un individuo sano susceptible, como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico. La intención es producir una respuesta similar a la inmunidad natural, pero sin que se produzca ninguna manifestación ni síntoma de la enfermedad.

Las vacunas están formadas por antígenos inmunizantes capaces de generar la producción de anticuerpos, pero no la enfermedad. Su mecanismo de acción se basa en la respuesta del sistema inmune ante cualquier agente extraño o antígeno y en la memoria inmunológica.

Hay dos conceptos fundamentales que se deben conocer a la hora de hablar de vacunación.

• Inmunogenicidad: propiedad que tienen las vacunas para inducir una respuesta inmunitaria detectable, es decir, alcanzar el nivel de anticuerpos suficientes para estar protegidos frente a la enfermedad para la cual nos hemos vacunado.
• Reactogenicidad: medición de las reacciones adversas locales o sistémicas que la vacuna puede producir tras su administración y se refiere a la seguridad de la misma.

Las vacunas pueden clasificarse bajo un criterio microbiológico, en función del tipo de integrante antigénico que incorporan, según su método de fabricación, su composición o su uso sanitario.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud publica anualmente el calendario vacunal recomendado, atendiendo a la situación epidemiológica, a la introducción de nuevas vacunas y a la actualización del conocimiento sobre la eficacia vacunal. La vacunación sistemática en la infancia garantiza una mayor protección comunitaria. Desde algunos ámbitos se recomienda sistematizar igualmente la vacunación del adulto, especialmente frente a la gripe, el herpes zóster o el neumococo.

Se considera que una vacuna está contraindicada cuando los riesgos de complicaciones de la vacunación en determinadas situaciones superan los beneficios que se esperan obtener.

• De forma general se considerarán contraindicadas en caso de:
• Hipersensibilidad previa a algún componente del preparado, ya sea antigénico, excipiente, adyuvante o producido durante el proceso de fabricación.
• Enfermedades febriles agudas.
• Inmunodepresión.
• Se consideran contraindicadas en las siguientes situaciones específicas:
• Embarazo: no deben administrarse vacunas de virus vivos.
• Menores de 18 años en tratamiento con salicilatos: deben evitarse las vacunas de virus vivos atenuados.
• Encefalopatía: está contraindicada la vacunación frente a la tosferina.
• Enfermedades intestinales: las vacunas orales deben retrasarse en caso de vómitos o diarrea.

La mayor parte de las reacciones adversas a las vacunas son leves y autolimitadas. Tras la administración de una vacuna inyectable puede producirse algún tipo de reacción local que puede acompañarse frecuentemente de síntomas sistémicos inespecíficos. Se han registrado algunas reacciones adversas graves tras la vacunación, si bien son muy raras. Existen dos reacciones que han motivado gran preocupación: la aparición de convulsiones y las posibles encefalopatías.

Respecto a las condiciones de conservación de las vacunas hay que mantener las recomendadas por el fabricante, contrastar su aspecto con el descrito en la ficha técnica y confirmar la vía de administración. En general, deben conservarse entre 2 y 8 ºC, evitando la congelación. En cuanto a las precauciones de administración:

• Las vacunas que se presentan para ser reconstituidas se deben administrar lo antes posible, una vez preparadas.
• Dejar evaporar el desinfectante aplicado sobre la piel antes de inyectar la vacuna, para evitar inactivar las de microorganismos atenuados.
• La administración de vacunas inyectables debe hacerse siempre disponiendo de la supervisión y tratamiento médico adecuados por si se produjese una reacción anafiláctica/anafilactoide tras su administración.
• En niños muy prematuros debe considerarse el riesgo potencial de apnea cuando se administra la inmunización primaria.
• Especialmente en adolescentes, después de cualquier vacunación, o incluso antes, se puede producir síncope como una respuesta psicógena a la inyección de la aguja.
• La administración intramuscular puede resultar problemática en pacientes con trombocitopenia o alteraciones de la coagulación, o en aquellos que reciben tratamiento anticoagulante.
• La administración de gammmaglobulinas y hemoderivados puede alterar la respuesta inmunogénica de las vacunas de microorganismos atenuados.
• En general, no hay contraindicación para la administración coincidente de dos vacunas. En el caso de dos vacunas atenuadas, se recomienda distanciar su administración al menos un mes.

Principales vacunas sistemáticas

• Vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina: actualmente se utiliza la vacuna combinada DTPa (difteria, tétanos, pertussis acelular). Las vacunas combinadas tienen los mismos componentes antigénicos de difteria, tétanos y tosferina que las vacunas monovalentes.
• Al encontrarse en vacunas combinadas es difícil identificar a qué componente puede atribuirse un efecto adverso. Por lo general son medicamentos bien tolerados. Lo más frecuente son las reacciones locales. En ocasiones puede presentarse una reacción de tipo Arthus, por exceso de anticuerpos antidiftéricos o antitetánicos.
• Vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b: actualmente se utilizan vacunas combinadas con la vacuna conjugada, pentavalente y hexavalente.
• La vacuna frente a H. influenzae tipo b está indicada en: vacunación sistemática, embarazadas o mujeres en edad fértil, niños menores de 24 meses con enfermedad invasora por Hib y contactos menores de 5 años de un enfermo por enfermedad invasora con Haemophilus influenzae tipo b.
• Se considera una vacuna segura. Las reacciones adversas son poco frecuentes, leves y transitorias y consisten, principalmente, en reacciones locales.
• Vacuna frente a la poliomielitis: existen tres tipos de vacunas contra la polio: VPI (vacuna antipoliomielítica inactivada), VPIa (vacuna antipoliomielítica inactivada de inmunogenicidad aumentada que sustituye a la anterior) y VPO (vacuna antipoliomielítica oral). En España la vacuna de la polio se administra combinada en la vacunación sistemática.
• La vacuna VPIa se emplea en la vacunación sistemática en población infantil. Está indicada además: en personas inmunodeprimidas que no han sido vacunadas, enfermos infectados con VIH, sintomáticos o asintomáticos, personas que conviven con inmunodeprimidos, incluidos los infectados por VIH, personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunadas y adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados, con riesgo futuro de exposición al virus. La VPIa se utiliza, de forma excepcional, en la vacunación en el adulto, sobre todo, en viajeros que van a zonas endémicas de polio.
• Las reacciones adversas a la vacuna de la polio son generalmente poco frecuentes y leves. En raras ocasiones se ha descrito una asociación temporal entre VPO y síntomas y signos de polio paralítica. En caso de diarrea aguda debe aplazarse la vacunación con VPO y no debe administrarse durante el embarazo.
• Vacunas frente a la hepatitis B: existen tres vacunas monovalentes frente a la hepatitis B disponibles en España indicadas en la inmunización activa frente a la infección por el VHB causada por todos los subtipos conocidos, en distintos grupos poblacionales. Puede esperarse que, mediante la inmunización frente a la hepatitis B, también se prevenga la hepatitis D, dado que ésta no se produce en ausencia de una infección de hepatitis B.
• La vacuna de la hepatitis B puede aplicarse en el calendario vacunal infantil a todos los niños. Se administra por vía intramuscular.
• Las reacciones locales son de escasa duración (dolor, eritema e induración) y afectan a un 25% de los vacunados. Con una incidencia muy baja se presentan reacciones de tipo general que remiten espontáneamente en la mayoría de los casos.
• Vacunas frente a difteria, tétanos, tosferina, poliovirus, H. influenzae tipo b y hepatitis B: entre las vacunas disponibles actualmente se encuentra dos vacunas bivalentes frente a difteria y tétanos (Td), para mayores de 7 años y adultos no vacunados en estas situaciones y para la prevención del tétanos en caso de heridas tetanígenas, varias vacunas trivalentes frente a difteria, tétanos y tos ferina: una con carga antigénica normal frente a difteria y tos ferina (DTPa), indicada en primovacunación y recuerdo en menores de 7 años, y dos más de carga reducida (Tdpa) indicadas en inmunización de recuerdo a partir de los 4 años, tras la inmunización primaria. Además, existen vacunas tetravalentes (DTPa + VPI), pentavalentes (DTPa + Hib + VPI) y hexavalentes (DTPa + Hib + VPI + HB).
• Vacuna contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis: se administra de forma combinada mediante la denominada triple vírica. La vacuna está integrada por un liofilizado de virus hiperatenuados de sarampión, rubeola y parotiditis. En todos los casos estas vacunas se consideran eficaces y seguras, e inducen inmunidad humoral y celular, siendo la incidencia de efectos adversos graves inferior a la observada en no vacunados. Se administra por vía subcutánea.
• La vacuna triple vírica está indicada en cualquier persona de edad superior o igual a 12 meses en la que no exista una certeza sobre la inmunidad a los componentes de la vacuna. La vacunación en personas que han padecido alguna de las tres patologías no entrañaría ningún riesgo. Lo mismo ocurriría en los previamente vacunados.
• Las contraindicaciones de la vacuna triple vírica son, además de las generales, las propias de las vacunas de microorganismos atenuados. Tanto el virus del sarampión como el de la rubeola pueden inducir trombocitopenia y pueden agravar las discrasias sanguíneas, leucemia, linfomas u otras neoplasias malignas que afecten a los sistemas hematopoyético y linfático. El virus del sarampión puede enmascarar la prueba de la tuberculina.
• Vacunas antivaricela: el virus varicela zóster (VVZ) tiene la particularidad de que, tras una primoinfección, puede quedar latente en los ganglios de las raíces dorsales de la médula espinal y reactivarse en respuesta a determinadas situaciones. Así, el VVZ da lugar a la varicela en la infancia y posteriormente, ante situaciones de inmunodepresión, reactivarse, dando lugar al herpes zóster. El zóster produce una neuralgia intensa (neuralgia postherpética) que puede prolongarse durante varios meses después de la remisión.
• El único reservorio del VVZ es el hombre. Los mecanismos de transmisión se limitan prácticamente al contacto estrecho persona-persona y a la transmisión vertical madre-hijo, que puede ser transplacentaria (varicela congénita) o durante el parto o posparto. La infección en el lactante puede ser extremadamente grave.
• El VVZ es muy contagioso. La varicela es una infección fundamentalmente pediátrica que se manifiesta en brotes epidémicos estacionales. En ocasiones, pueden darse complicaciones que requieran hospitalización. Aproximadamente un 10-15% de la población seroprevalente al VVZ va a desarrollar herpes zóster.
• Han demostrado ser eficaces medidas de profilaxis de exposición, inmunoprofilaxis pasiva e inmunoprofilaxis activa.
• Profilaxis de exposición: todo paciente con manifestaciones clínicas de infección por VVZ debe ser aislado mientras persista la erupción vesicular. Un paciente sigue siendo contagioso hasta que todas sus lesiones hayan evolucionado a costras.
• Inmunoprofilaxis pasiva: hay una inmunoglobulina antivaricela zóster indicada dentro de los 4 días siguientes a la exposición en pacientes en los que existe una situación de riesgo que les confiera especial susceptibilidad. En España se restringe a sujetos inmunodeprimidos, niños mayores de 15 años, adultos y embarazadas si existe seronegatividad para VVZ.
• Inmunoprofilaxis activa: Se dispone de una vacuna de virus vivos atenuados. Actualmente es la única cepa recomendada para uso clínico y vacunación por la OMS.
• Las vacunas frente a la varicela están contraindicadas en las situaciones generales y en situaciones que contraindican la vacunación con microorganismos atenuados. En raras ocasiones se produce la transmisión del virus vacunal. Cuando se administra con otras vacunas, se recomienda distanciar al menos las vacunas vivas y la de varicela un mes. Debe evitarse la administración de salicilatos durante las 6 semanas posteriores a la vacunación por el riesgo incrementado de síndrome de Reye.
• Vacunas antimeningocócicas: en función de sus antígenos capsulares, podemos establecer hasta 13 serogrupos de Neisseria meningitidis, identificados por una letra, de los que A (endémico en África), B y C (estos dos en países desarrollados) son los responsables de más del 80% de los casos de meningitis.
• En nuestro país, disponemos actualmente de vacunas frente al tipo C conjugada con toxoide diftérico o toxoide tetánico. La vacuna frente al serotipo B no se ha incluido, de momento, en el calendario de vacunación infantil español, aunque aparece en la vacunación sistemática en muchos países europeos. En España, hasta hace poco, estaba autorizada sólo para uso hospitalario en pacientes de riesgo.
• Vacunas frente al neumococo: existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: las vacunas de polisacáridos y las vacunas conjugadas. Se dispone de dos vacunas polisacarídicas que incluyen la mayoría de los serotipos asociados con enfermedad invasiva neumocócica en el mundo. La necesidad de cubrir las deficiencias de las vacunas polisacarídicas ha impulsado el desarrollo de nuevas vacunas conjugadas. Disponemos actualmente de dos vacunas conjugadas: una tridecavalente y otra decavalente.
• Vacuna frente al papilomavirus: en la actualidad existen dos vacunas profilácticas comercializadas en España, una divalente y otra tetravalente. La vacunación frente al papilomavirus está incluida en el calendario vacunal en España desde 2010.
• La vacuna ejerce su efecto preventivo mediante la inducción de anticuerpos específicos que interfieren con el proceso de transmisión viral, uniéndose y neutralizando al VPH antes de que éste penetre en las células diana epiteliales.
• Ambas vacunas están indicadas en la prevención del carcinoma cervical, las displasias cervicales y vulvares de alto grado; y la vacuna tetravalente lo está, además, en la prevención de verrugas genitales externas relacionadas con los tipos incluidos en la vacuna. Las dos producen seroconversión para todos los tipos de VPH que contienen en el 99,9% de las mujeres vacunadas un mes después de administrada la última de las tres dosis. La inmunogenicidad de estas vacunas está relacionada con la edad, alcanzándose títulos mayores a menor edad.
• Ambas vacunas tienen un excelente perfil de seguridad y eficacia.

Vacunación no sistemática

• Vacunas frente a la gripe: existen tres tipos diferentes de virus causantes de la gripe según los antígenos de la nucleocápside: A, B y C, si bien sólo los dos primeros son clínicamente relevantes al producir epidemias, en especial el virus A. Actualmente existen vacunas antigripales con una alta efectividad y seguridad, pero debido a la alta capacidad de mutación del virus gripal, la vacuna debe administrarse anualmente.
• El tratamiento de la gripe suele ser sintomático. Actualmente están disponibles cuatro antivirales útiles frente a los virus gripales: amantadina, rimantadina (no comercializado en España), zanamivir y oseltamivir.
• Para la prevención individual de la gripe existen dos estrategias: el empleo de antivirales como quimioprofilaxis y la vacunación. La vacuna de la gripe contiene elementos de tres cepas (dos de tipo A y una de tipo B) que representan los virus que más probablemente circulen en el invierno siguiente.
• La eficacia y la efectividad de las vacunas contra la gripe son difíciles de evaluar. Depende de muchas variables que no pueden ser controladas por la propia vacuna, como la concordancia entre las cepas que se inoculan y las circulantes o la intensidad de la epidemia anual.
• El efecto secundario más frecuente tras la administración de la vacuna es escozor en el lugar de la inyección. Tras la vacunación pueden aparecer reacciones sistémicas que son más frecuentes en niños de menos de 12 años y vacunados por primera vez.
• Las vacunas de la gripe están especialmente contraindicadas en casos de anafilaxia a las proteínas del huevo, detergentes o antibióticos incluidos en la vacuna, en niños menores de 6 meses y en casos de enfermedad febril aguda donde se administra una vez resueltos los síntomas.
• Vacuna contra el herpes zóster: el herpes zóster es consecuencia de la reactivación del VVZ.
• La vacuna contra el herpes zóster es un preparado liofilizado de la misma cepa de virus vivo atenuado VVZ utilizada en la vacuna de varicela, pero con una potencia al menos 14 veces superior que la vacuna de varicela, que administra una única dosis subcutánea en la región deltoidea. Se recomienda a todas las personas mayores de 50 años que no tengan contraindicaciones, incluyendo a pacientes que ya han padecido un episodio de zóster o con patología crónica asociada.
• Vacuna frente a la hepatitis A: La hepatitis A suele ser una enfermedad leve en niños y su gravedad aumenta con la edad. Esta enfermedad no cronifica y los sujetos que la padecen quedan inmunizados de por vida. Es la forma más frecuente de hepatitis viral aguda. Actualmente, se dispone de una vacuna inactivada altamente eficaz y segura frente a esta enfermedad.
• La seguridad de la vacuna es alta. Los efectos secundarios son escasos, leves y de breve duración. Los más frecuentes son dolor, eritema y edema en el punto de la inyección. Los sistémicos incluyen dolor de cabeza, fatiga, fiebre y mialgia.
• Vacunación frente a rotavirus: el rotavirus está constituido por dos capas proteicas concéntricas. La externa está formada por las proteínas estructurales VP7 y VP4, y la capa interna está mayoritariamente constituida por la proteína VP6. La proteína VP6 es la determinante de las reactividades de grupo y subgrupo, habiéndose constatado hasta ahora siete grupos (A, B, C, D, E, F, G) y los subgrupos I y II, I+II, no-I/no-II. El rotavirus del grupo A es el de mayor repercusión clínica, ya que es el agente infeccioso más prevalente en la gastroenteritis aguda infantil a escala mundial.
• En España disponemos actualmente únicamente de una vacuna oral, activa frente a rotavirus en niños mayores de 6 semanas, que ha demostrado su eficacia para prevenir la aparición de diarrea, especialmente los casos más graves. Es una vacuna viva pentavalente. Se administra en tres dosis, separadas entre sí al menos 4 semanas, recomendándose que la primera se administre entre las 6 y las 12 semanas de edad, finalizando la serie antes de las 32 semanas de vida.
• Es una vacuna bastante segura, siendo su efecto adverso más común la aparición de fiebre. Se ha descrito la aparición de cuadros de “intersuscepción” ocasionalmente.
• En España, la vacunación sólo se justifica para reducir el número de hospitalizaciones por gastroenteritis grave.
• Vacunación en viajeros: todo viajero debería conocer los riesgos potenciales para la salud en los países a los que viaja y aprender a minimizarlos mediante una buena información y planificación previa, adecuadas medidas preventivas y seguimiento de las medidas higiénicas oportunas.
• Antes de realizar un viaje internacional a un destino en un país en vías de desarrollo, el viajero debe acudir a un centro de vacunación internacional como mínimo de 4-6 semanas antes del inicio del viaje, ya que muchas de las pautas de vacunación o quimioprofilaxis requieren de este tiempo para ser efectivas.
• Se debe tener especial cuidado en la administración de vacunas durante el embarazo, especialmente aquellas vacunas de microorganismos vivos atenuados.
• Las vacunaciones y la profilaxis antipalúdica son especiales en el caso de recién nacidos y niños pequeños.
• El uso de aguas costeras, ríos y lagos de agua dulce con fines recreativos puede presentar riesgos para la salud.
• Deben tomarse precauciones especiales con las mordeduras de animales en zonas endémicas de rabia.
• Los insectos pueden producir la transmisión de un gran número de enfermedades infecciosas, entre ellas el paludismo.
• Gran cantidad de enfermedades infecciosas se transmiten a través de agua y alimentos contaminados.
• Enfermedades prevenibles con vacunas: La OMS proporciona la información regularmente actualizada de las recomendaciones sobre las vacunas disponibles y la investigación sobre nuevas vacunas.
• Vacunas de uso selectivo: se deben administrar sólo a aquellos viajeros que se dirigen a destinos específicos.
• Vacunas de uso obligatorio: el viajero debe ser consciente de que el hecho de que un país no exija la vacunación obligatoria frente a una enfermedad no significa que no exista riesgo de exposición en ese país. Se puede exigir el certificado de vacunación frente a determinadas enfermedades en algunos países.
• Grupos de vacunación especiales: en estos grupos se encuentran los lactantes y niños pequeños, adolescentes y adultos jóvenes que son el grupo más numeroso y el más expuesto a las enfermedades de transmisión sexual, viajeros frecuentes, viajeros de última hora, embarazo, viajeros mayores a los que se debe ofrecer una serie primaria completa de vacunación frente a difteria, tétanos, poliomielitis, hepatitis B, hepatitis A a los sujetos no inmunes y recomendar la vacuna de gripe y neumococo, viajeros con problemas crónicos, viajeros VIH+ e inmunocomprometidos y viajeros que visitan a familiares y amigos y peregrinos a los que se recomienda vacunarse frente a la gripe, neumococo en mayores de 65 años y hepatitis A en no inmunes, además de las vacunas de rutina.

(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos.

(2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.