Formación continuada

Cuestiones para recordar

La capacidad para realizar movimientos coordinados por parte del ser humano y del resto de los anima­les superiores es posible gracias a la existencia de los músculos esqueléticos, cuya principal particularidad es estar formados por un tipo de células que pueden cambiar su longitud; además, junto al sistema óseo, controlan el equilibrio del cuerpo. Los músculos tam­bién están involucrados en las manifestaciones facia­les (mímica) y protegen mecánica y térmicamente a las vísceras, gracias al calor producido por su actividad, por el aislamiento que proporcionan y la notable irri­gación que tienen.

En reposo, los músculos suelen mantener un esta­do de flexión parcial que no llega a ser completa; es decir, incluso cuando el individuo se encuentra relaja­do en una posición confortable, ningún músculo está completamente relajado sino que mantiene un cierto grado de contracción, que se denomina tono muscu­lar o tensión muscular, y cuya finalidad biológica es mantener la actitud postural y las actividades motoras esenciales. La existencia de un adecuado tono muscular indica que los músculos son capaces de reaccio­nar rápida y proporcionadamente ante los estímulos, sean estos voluntarios o no. Incluso durante el sueño, el tono muscular nunca llega a desaparecer del todo. Cuando, por algún motivo, el tono desciende de for­ma relevante se entra dentro de la condición pato­lógica de la hipotonía muscular, mientras que si tal tono resulta excesivo, provocando un gran desgaste energético, estrés nervioso y otros síntomas desagra­dables, estamos ante una hipertonía muscular.

Entre los signos y síntomas musculares, la espasticidad o paresia espástica es, sin duda uno de los más comunes y relevantes clínicamente. Se trata de una manifesta­ción del síndrome de lesión de la motoneurona supe­rior, que se caracteriza por una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento mus­cular, cuyo resultado es un aumento velocidad-depen­diente del tono muscular, asociado a una hiperreflexia osteotendinosa y una libera­ción de los reflejos propio­ceptivos. En otras palabras, la espasticidad provoca que los músculos se vuelvan rígi­dos y experimenten reflejos exagerados. Es importante no confundir la espasticidad con la rigidez. Esta última implica un incremento persistente del tono muscular, pero sin afectar a los reflejos; por el contrario, en la espasticidad el tono muscular sólo está incrementado durante el proceso de estiramiento muscular, pero hay presentes trastornos reflejos que provocan espasmos espontáneos que limitan en buena medida el control de los movimientos voluntarios. La presentación clínica depende del lugar y del grado de la lesión causante (médula, tronco, cerebro), por lo que aparecen patrones variados de espasticidad, con mecanismos fisiopatológicos no siempre iguales. Obviamente, esto condiciona respuestas terapéuticas diferentes.

El dolor muscular o mialgia es una manifestación co­mún y puede comprometer a más de un músculo; in­cluso puede involucrar ligamentos, tendones y fascias. El origen suele estar en un exceso de tensión o una so­brecarga, o bien en lesiones musculares relacionadas con ejercicio o trabajo físicamente exigente. En estas situaciones, el dolor muscular tiende a comprometer músculos específicos, comienza durante o justo des­pués de la actividad y su causa en estos casos usual­mente es bastante obvia. Por su parte, los calambres musculares se manifiestan cuando un músculo se contrae de forma involuntaria, sin que haya una relajación posterior inmediata. Los calam­bres pueden comprometer la totalidad o parte de uno o más músculos. Los más habituales afectan a la pantorrilla (gemelos), la parte posterior (tríceps cru­ral) y frontal (cuádriceps) del muslo. Son frecuentes también los calambres en los músculos de los pies, las manos, los brazos y el abdomen, así como en el tórax y la espalda.

La miotonía es un trastorno hereditario que afecta a la relajación de los músculos, debido a la aparición de descargas eléctricas repetitivas y anormales en los músculos, causando rigidez. Los músculos son incapa­ces de relajarse rápidamente después de contraerse. Finalmente, la atrofia muscular implica el desgas­te o pérdida del tejido muscular, cuyo origen puede ser físico o neurológico. La atrofia por desuso ocurre en la mayoría de las personas, espe­cialmente en aquellas con trabajos sedentarios o que padecen afecciones que limitan el movimiento; aunque este tipo de atrofia se puede contrarrestar con el ejercicio físico adecuado. Sin embargo, el tipo más grave de atrofia muscular es la neurógena, que ocurre cuando hay una lesión o enfermedad de un nervio que con­trola el movimiento de un músculo o grupo muscular. Este tipo de atrofia muscular tiende a evolucionar más rápidamente que la atrofia por desgaste o por desuso funcional.

Los agentes miorrelajantes empleados en el tratamiento sintomático o paliativo de estos cuadros osteomusculares espásticos, se diferencian según sean de ac­ción central o periférica. Los miorrelajantes de acción central pueden ac­tuar sobre el sistema gabaérgico (baclofeno, benzo­diazepinas o tiocolchicósido), el sistema adrenérgico (tizanidina) o el cannabinoide (nabiximoles), así como por otros mecanismos no bien definidos (ciclobenza­prina, metocarbamol). Por su parte, los miorrelajantes de acción periférica son la toxina botulínica y los bloqueantes neuromuscula­res (suxametonio, atracurio, cisatracurio, rocuronio y vecuronio).

El baclofeno está indicado en estados espásticos del músculo estriado en la esclerosis múlti­ple, mielopatías de etiología infecciosa, degenerativa, traumática, neoplásica o desconocida (parálisis espi­nal espasmódica, esclerosis lateral amiotrófica, siringomielia, mielitis transver­sa, paraplejía traumática o paraparesia, síndrome por comprensión medular). Asimismo, está indicado en la espasticidad muscular de origen cerebral, particularmente en la parálisis cerebral, así como en las afec­ciones cerebrales neoplásicas o degenerativas. En administración intratecal está indicado en los cuadros espásticos crónicos graves de origen espinal que no respondan o no toleren los antiespásticos por vía oral, siempre que tengan un flujo normal de líquido cefalo­rraquídeo y hayan tenido una respuesta positiva a la dosis de prueba intratecal.

Por su parte, la actividad miorrelajante de las benzodiazepinas se debe a un refuerzo de la inhibición gabaérgica presi­náptica, por activación de los receptores de benzo­diazepinas. Aunque el tetrazepam fue comercializado específicamente como miorrelajante, en realidad no tiene un perfil diferenciado del resto de sus congé­neres benzodiazepínicos y cualquier benzodiazepina (como el diazepam) produce efectos miorrelajantes significativos.

El colchicósido no está comercializado en España como principio activo único, sino en asociación con el paracetamol (Adalgur®), con indicación en el tratamiento comple­mentario de la contractura dolorosa en el curso de afecciones vertebrales degenerativas y de trastornos estáticos vertebrales (tortícolis, dorsalgias, lumbalgias) así como en el curso de afecciones traumatológicas y neurológicas que cursan con espasticidad.

La tizanidina está indicadaen el tratamiento de los espasmos musculares dolorosos asociados a trastornos estáti­cos y funcionales de la columna vertebral (síndromes cervicales y lumbares), o que se producen tras inter­venciones quirúrgicas (hernia de disco intervertebral o de osteoartritis de la cadera), así como en cuadros espásticos debidos a trastornos neurológicos, tales como esclerosis múltiple, mielopatía crónica, trastor­nos degenerativos de la médula espinal, accidentes cerebrovasculares y parálisis cerebral.

Los nabiximoles (Sativex®) son un extracto de cáñamo indiano (Cannabis sativa) que incluye varios deriva­dos cannabinoides, fundamentalmente dronabinol y cannabidiol, con efectos antiespásticos, reduciendo la rigidez de las extremidades y mejorando la función motora, por lo que han sido autorizados para limitar los síntomas en pacientes con espasticidad modera­da a grave debida a esclerosis múltiple.

La ciclobenzaprina (Yurelax®) está estructural y farmacológicamente relacionada con otros antidepresivos tricíclicos, espe­cíficamente con la amitriptilina y la imipramina. Alivia los espasmos musculares a través de un efecto central, probablemente en el tronco encefálico, mientras que no tiene ningún efecto sobre la unión neuromuscular o sobre el músculo. El fármaco reduce el dolor asociado a las contracturas y espas­mos musculares y mejora la movilidad, pero es ineficaz en los espasmos musculares debidos a lesiones cere­brales o espinales. Por ello, está indicado en el espasmo muscular agudo y/o secundario a trauma localizado o asociado a radiculopatía cervical o lumbosacra, osteoartritis dege­nerativa y otros cuadros del aparato locomotor con contracción muscular acompañante. Por su parte, el metocarbamol es un carbamato derivado de la guaifenesina y claramente emparenta­do con el antiguo –y peligroso– meprobamato. Su acción miorrelajante parece estar relacionada con su capacidad para deprimir funcionalmente el sistema nervioso central, pero sin ejercer ninguna acción directa sobre el mecanismo de contracción del músculo esqueléti­co, de la placa motora ni de la fibra nerviosa. Oficialmente, está indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor asociado a un es­pasmo muscular.

La toxina botulínica es considerada como la sustancia biológica más potente que se conoce, entendiendo por ello la que requiere una menor concentración para producir un efecto biológico medible. Esto da una idea de su potencial terapéutico y, al mismo tiempo, del extremado cuidado con que debe ser prescrita, dosificada y administrada. Se trata de una neurotoxina producida por el bacilo anae­robio Clostridium botulinum, capaz de provocar una parálisis fláccida como consecuencia del bloqueo de la liberación de acetilcolina a nivel de las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas por escindir la proteína necesaria para que se produzca adecua­damente la fijación y liberación de acetilcolina de las vesículas situadas en las terminaciones nerviosas. Está oficialmente indicada en el tratamiento del blefaroespasmo y espasmo hemifacial, en el tortícolis espasmódico (distonía cervical), en la espasticidad asociada a parálisis cerebral (particularmente, en la asociada con la deformidad dinámica del pie equino), así como enarrugas faciales (oficialmente, en España, las arrugas en el entrece­jo son la única indicación autorizada con objetivo cos­mético), en hiperhidrosis primaria (cuadros de hiperhidrosis axilar que no responda sa­tisfactoriamente a antiperspirantes tópicos) y en espasticidad tras un ictus.

Finalmente, cabe recordar que los bloqueantes neuromusculares son fár­macos capaces de producir una parálisis mo­tora. Normalmente, los músculos más rápida­mente afectados son los oculares (un efecto típico es el estrabismo farmacológico), y los de la cara y faringe (de donde derivan los problemas para tragar). Posteriormente son afectados los músculos de las extremidades y, finalmente, los respiratorios. Los bloqueantes neuromusculares se emplean casi exclusivamente en cirugía, aunque tienen algunas aplicaciones marginales para evitar lesiones en terapia de electroshock o en cuadros convulsivos graves (té­tanos, status epilepticus o intoxicación por estricnina).

(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos.

(2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.