Riesgo de perforación uterina con dispositivos intrauterinos de cobre (NOVA T 380) y sistemas de liberación intrauterinos de levonorgestrel (Mirena® y ▼Jaydess®)

Mariano Madurga Sanz – mmadurgasanz@gmail.com

En la Unión Europea (UE) se ha acordado que el laboratorio titular de la comercialización (TAC) de los medicamentos Mirena® y ▼Jaydess®, envíe una carta a todos los profesionales sanitarios advirtiendo del riesgo de perforación uterina con dispositivos intrauterinos (DIU) y con sistemas de liberación intrauterinos de levonorgestrel (SLI-LNG)

Los anticonceptivos intrauterinos incluyen el dispositivo intrauterino de cobre (DIU) y el sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel (SLI-LNG). Este tipo de anticonceptivos se utilizan para la anticoncepción a largo plazo, algunos SLI-LNG también están autorizados para el tratamiento de la menorragia. La perforación uterina es una complicación que puede tener lugar tras la realización de diversos procedimientos diagnósticos, terapéuticos y ginecológicos, entre los que se incluye la colocación de un anticonceptivo intrauterino. La perforación del cuerpo o del cuello del útero ocurre con mayor frecuencia durante el procedimiento de inserción del anticonceptivo intrauterino, sin embargo puede no ser detectada en ese momento si no a posteriori, pudiendo disminuir la efectividad anticonceptiva. En caso de que se produzca perforación uterina el sistema insertado deberá retirarse pudiendo ser necesaria la aplicación de tratamiento quirúrgico.

En la UE se han revisado los resultados estudio EURAS-IUD, y se ha informado a través de una DHPC (Direct Healthcare Professional Communication) a los profesionales sanitarios1 de las recomendaciones dirigidas a evitar los riesgos que el estudio ha puesto de manifiesto:

• La tasa de perforaciones de útero observada con los anticonceptivos intrauterinos fue baja, ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 1.000 inserciones.
• Independientemente del tipo de anticonceptivo intrauterino insertado, los factores más importantes que incrementan el riesgo de perforación uterina fueron que la mujer se encontrase en periodo de lactancia en el momento de la inserción y también en aquellas en las que la inserción tuviese lugar durante las 36 semanas posteriores al parto (véase tabla 1). Los anticonceptivos intrauterinos tienen una alta efectividad anticonceptiva. El estudio confirmó que los beneficios de los mismos continúan superando a los riesgos para la mayoría de las mujeres, incluidas aquellas que están en periodo de lactancia o que han dado a luz recientemente.
• Antes de insertar un anticonceptivo intrauterino, es necesario informar a las mujeres acerca del riesgo de perforación que existe, indicándoles que esta se presenta en aproximadamente 1 de cada 1.000 inserciones, que este riesgo se incrementa en mujeres en periodo de lactancia en el momento de la inserción y también en aquellas en las que la inserción tuviese lugar durante las 36 semanas posteriores al parto, y explicándoles que entre los síntomas de la misma se incluyen:
• Dolor pélvico severo después de llevar a cabo la inserción o Incapacidad para sentir los hilos de extracción
• Dolor o aumento del sangrado después de la inserción, que se prolonga durante varias semanas
• Cambios repentinos en las menstruaciones
• Dolor durante las relaciones sexuales
• Asimismo, se debe explicar a las mujeres cómo verificar los hilos de extracción e informarles acerca de la necesidad de tener que someterse a un examen médico en caso de no poder palparlos (especialmente si también experimentan dolor significativo).
• Puede producirse una perforación uterina parcial incluso cuando los hilos son aún visibles; tome esto en consideración si la paciente acusa dolor severo después de la inserción y realice una ecografía.

Resumen del estudio EURAS-IUD

El estudio EURAS-IUD es un amplio estudio prospectivo, comparativo, observacional de cohortes, realizado en mujeres usuarias de anticonceptivos intrauterinos, incluyendo el SLI-LNG con una tasa de liberación inicial de 20 mcg/ 24 horas (Mirena®) y el DIU de cobre1,2, en el que la variable principal fue la perforación uterina.

El estudio EURAS-IUD se llevó a cabo en 6 países europeos e incluyó más de 61.000 mujeres (> 43.000 mujeres usuarias de SLI-LNG y > 18.000 mujeres usuarias de diversas marcas de DIU de cobre).

La incidencia de perforación uterina fue de 1,3 (IC del 95%: 1,1–1,6) por cada 1.000 inserciones en toda la población de estudio, sin diferencia relevante entre las cohortes del estudio (1,4 [IC 95%: 1,1–1,8] por cada 1.000 inserciones en la cohorte SLI-LNG y 1,1 [IC del 95%: 0,7–1,6] por cada 1.000 inserciones en la cohorte DIU de cobre).

Independientemente del tipo de anticonceptivo intrauterino insertado, el riesgo de perforación uterina se incrementó (véase tabla 1):

• En mujeres en período de lactancia (en comparación con las mujeres no lactantes) en el momento de la inserción.
• Cuando el SLI o DIU se insertó durante las 36 semanas después de dar a luz (en comparación con más de 36 semanas).

Tabla 1: EURAS-IUD: Incidencia de perforación por cada 1.000 inserciones para toda la cohorte del estudio, estratificada en función del periodo de lactancia y el tiempo transcurrido desde el parto hasta el momento de la inserción

Ninguno de los casos de perforación observados en el estudio se asoció a secuelas graves, tales como lesión del intestino o vejiga, septicemia generalizada o peritonitis. La mayoría de las perforaciones, tanto en la cohorte de SLI-LNG como en la de DIU de cobre, se manifestaron clínicamente con dolor o problemas de sangrado. Sin embargo, el 22,0% de las mismas se detectó en exámenes médicos rutinarios en mujeres aparentemente asintomáticas. En ambas cohortes, más del 50% de las perforaciones fueron diagnosticadas en los primeros dos meses después de haber llevado a cabo la inserción del anticonceptivo intrauterino.

Recomendaciones

Para aconsejar a las mujeres sobre medidas anticonceptivas se debe considerar la anticoncepción a largo plazo como una de las opciones disponibles (incluyendo SLI-LNG y DIU). Se les debe informar acerca de los beneficios y riesgos de dicho tipo de anticoncepción y dentro de este contexto, se les debe instruir expresamente acerca de los signos y síntomas de perforación uterina. En casos de inserción difícil (p. ej. aparición de dolor excepcional o sangrado durante o después de llevar acabo el procedimiento) se deberá realizar inmediatamente un examen físico y una ecografía para excluir la existencia de perforación. Tal y como ya se ha comentado, es preciso tener en cuenta que el examen físico por sí solo (incluyendo la verificación de los hilos de extracción) puede no ser suficiente para excluir perforaciones parciales, que pueden tener lugar incluso si los hilos aún son visibles. Se debe explicar a las mujeres cómo verificar los hilos de extracción y recomendarles que regresen para un examen médico si no pueden palparlos (especialmente si también tienen dolor significativo), o si tienen cualquier otro síntoma sugestivo de perforación (véase la lista incluida en el inicio). Asimismo, se les debe indicar que deben comunicar que son portadoras de un anticonceptivo intrauterino en caso de que dicho examen vaya a ser realizado finalmente por un médico distinto al que realizó la inserción del mismo.

Nota sobre notificación

Recuerde que los profesionales sanitarios deben notificar las sospechas de reacciones adversas asociadas al uso de medicamentos (RAM) de uso humano al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV-H) a través del Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente mediante el programa de Tarjeta Amarilla. Estas notificaciones también podrán realizarse on-line en la página web del SEFV-H en la AEMPS a través del siguiente enlace: https://www.notificaram.es/. Así debe hacerse en el caso de sospechas de RAM con Mirena® o con ▼Jaydess® ya que son ‘medicamentos’.

Por otra parte, cualquier problema relacionado con los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre (Nova T 380), al ser ‘productos sanitarios’, debe ser comunicado al Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios de la AEMPS, de acuerdo al procedimiento establecido en su web: http://www.aemps.gob.es/vigilancia/productosSanitarios/vigilanciaprofesionales.htm

Referencias

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicación directa para profesionales sanitarios. Información actualizada acerca del riesgo de perforación uterina con dispositivos intrauterinos de cobre (Nova T 380) y sistemas de liberación intrauterinos de levonorgestrel (Mirena y ▼Jaydess). Octubre 2015. Cartas de seguridad a los profesionales sanitarios. Disponible en la página web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/cartas_segProfSani.htm (consultado 5 noviembre 2015).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.