Metoclopramida: Riesgo de efectos adversos neurológicos

La agencia reguladora australiana ha informado de los cambios incorporados en la ficha técnica de los medicamentos con metoclopramida, antinauseoso, tanto en aquellos de prescripción (Primperan®), como de uso sin receta (denominados OTC), para reducir los efectos adversos de tipo neurológico, como discinesias tardías, y alteraciones extrapiramidales. De forma similar a los cambios que se realizaron en la Unión Europea, desde finales de 20111 hasta 2013, restringiendo las indicaciones terapéuticas, la dosis y la duración de tratamiento para reducir y minimizar los efectos adversos de tipo neurológico.

La agencia australiana de medicamentos (TGA, Therapeutic Goods Administration) ha decidido1 revisar las indicaciones y posología, y limitar la duración de los tratamientos con los medicamentos con metoclopramida.

La TGA ha informado que la ficha técnica o Product Information (PI), de los medicamentos con metoclopramida ha sido actualizado para incluir una nueva contraindicación y cambios de la dosificación y la duración de su utilización, para reducir el riesgo de eventos adversos neurológicos.

La metoclopramida es un medicamento gastroprocinético ampliamente utilizado como antiemético. Tiene un número de indicaciones autorizadas, siendo las más comunes para controlar las náuseas y los vómitos que pueden estar asociados con las situaciones siguientes:

• intolerancia a fármacos esenciales con propiedades eméticas
• uremia
• enfermedad por radiación
• enfermedad maligna
• vómitos postoperatorios
• partos
• enfermedades infecciosas

La TGA ha completado recientemente un análisis de los resultados de la revisión que ya realizó la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) con los medicamentos con metoclopramida. En diciembre de 2013, la Comisión Europea adoptó finalmente la recomendación de la EMA de llevar a cabo cambios para restringir la dosis y la duración de uso de metoclopramida, para reducir el riesgo de eventos adversos neurológicos que puedan ser potencialmente graves, incluyendo trastornos extrapiramidales y discinesia tardía, así como rara trastornos del ritmo cardíaco. Los trastornos extrapiramidales, incluyendo la discinesia tardía, puede continuar incluso después de interrumpir el tratamiento con metoclopramida y puede llegar a no ser reversible.

Desde enero de 1971 al 16 de octubre de 2014, el TGA ha recibido 2.190 notificaciones de casos distintos de sospechas de reacciones adversas asociadas con metoclopramida. Entre estas notificaciones, había 16 casos de discinesia tardía asociada con el uso de la metoclopramida, y 86 casos de otros trastornos extrapiramidales. También había nueve notificaciones de paro cardiaco y otras 63 notificaciones de arritmias cardiacas.

La TGA ha trabajado en estrecha colaboración con el laboratorio titular del medicamento para actualizar la Información de Producto (PI) para los medicamentos con metoclopramida con receta y de los requisitos del etiquetado para los productos OTC (sin receta) con metoclopramida.

Los siguientes cambios han sido incorporados en la PI para los medicamentos con metoclopramida con prescripción médica, de forma similar a lo decidido en Canadá recientemente2:

• Contraindicado para los niños menores de un año.
• Para los adultos jóvenes (edad menor de 20 años) y los niños mayores de un año de edad, sólo se indica como terapia de segunda línea.
• La dosis diaria total, especialmente para los niños y adultos jóvenes, no debería normalmente exceder 0,5 mg /kg peso corporal, con una máximo de 30 mg al día.
• La dosis máxima para los adultos es de 10 mg tres veces al día.
• La duración recomendada de duración es ahora cinco días en todos los grupos de edad.
• No se debe superar las dosis de 0,5 mg/kg de peso en niños, para evitar síntomas extrapiramidales, si bien pueden ocurrir a esta dosis.

Todos estos cambios se han motivado por la evaluación iniciada en 2011 en la Unión Europea (UE) por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), que ha revisado el balance beneficio-riesgo de metoclopramida en sus indicaciones autorizadas tanto para adultos como para pediatría. Así, en octubre de 2011, en España ya se remitieron cartas a todos los profesionales sanitarios españoles informando de los cambios a nivel pediátrico. De nuevo, en febrero de 2014, se ha informado3 en España una vez que la Comisión Europea ha ratificado estas recomendaciones. Así los laboratorios titulares de las autorizaciones de medicamentos con metoclopramida en España* informaron en 2014 de estos cambios, que describimos como recordatorio:

1. Limitación de la dosis y duración del tratamiento
   • Metoclopramida solo debe prescribirse para tratamientos a corto plazo y a las dosis e intervalos recomendados. El objetivo es minimizar los riesgos de reacciones adversas tanto neurológicas como de otros tipos.
   • Las dosis intravenosas deben administrarse en bolo lento, para minimizar el riesgo de aparición de reacciones adversas.
   • Puesto que las dosis altas presentan un mayor riesgo de aparición de reacciones adversas, se anularán las autorizaciones de comercialización de las siguientes formulaciones:
   • Formulaciones líquidas orales con una concentración superior a 1 mg/ml.
   • Formulaciones inyectables con una concentración superior a 5 mg/ml.
2. Restricciones en las indicaciones de uso
   • Pacientes adultos
   • Metoclopramida está indicada para tratamientos a corto plazo en la prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos, incluidos aquellos asociados con la quimioterapia, radioterapia, cirugía y migraña.
   • La dosis máxima en 24 horas es de 30 mg (o 0,5 mg/kg de masa corporal), por vía oral, intravenosa o intramuscular.
   • Se recomienda que la duración máxima del tratamiento sea de 5 días.
   • Pacientes pediátricos (de 1 a 18 años)
   • El uso de metoclopramida en niños debe limitarse a un tratamiento de segunda línea en las siguientes indicaciones:
   • Tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios (solo vía intravenosa).
   • Prevención de las náuseas y vómitos retardados inducidos por quimioterapia (vía oral o intravenosa).
   • La dosis recomendada es de 0,1 a 0,15 mg/kg de peso corporal, repartida en hasta tres veces al día. La dosis máxima en 24 horas es de 0,5 mg/kg de peso corporal.
   • Las soluciones orales deben administrarse utilizando jeringas orales graduadas adaptadas para garantizar la precisión de la dosis.
   • Pacientes pediátricos (de 0 a 1 año)
   • Metoclopramida está contraindicada en niños menores de 1 año de edad; no se les debe administrar bajo ninguna circunstancia por el riesgo de reacciones neurológicas y metahemoglobinemia.

Referencias

1. Therapeutic Goods Administration. Metoclopramide and neurological adverse events. Medicines Safety Update, 2015, February; 6 (1), 26. Disponible en la web: http://www.tga.gov.au/publication-issue/medicines-safety-update-volume-6-number-1-february-2015#metoclopramide (consultado 25 agosto 2015).
2. Health Canada. Association of metoclopramide with abnormal involuntary movements (extrapyramidal symptoms) in children. Advisories, Warnings and Recalls, 5 January 2015. Disponible en la web: http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/43171a-eng.php (consultado 25 agosto 2015).
3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Metoclopramida (Primperan®, Metoclopramida EFG): Actualización de indicaciones y posología para minimizar el riesgo de efectos adversos (principalmente neurológicos). Cartas dirigidas a los profesionales sanitarios. Boletín Mensual de la AEMPS, Febrero 2014. 13 de marzo de 2014. Disponible en web: http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2014/febrero/docs/boletin-mensual_febrero-2014.pdf (consultado 25 agosto 2015).

* Nota: los medicamentos con metoclopramida en España:

– Monofármacos: Primperan®, Metoclopramida Accord EFG, Metoclopramida Kern Pharma EFG, Metoclopramida Pensa EFG.

– Asociaciones: Aeroflat® (con dimeticona), Anti-Anorex Triple® (con deanol+ciproheptadina), Suxidina® (con dimeticona + enzimas pancreáticas + oxazepan),

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.