Espironolactona y fármacos del sistema renina-angiotensina: riesgo potencial de hiperpotasemias mortales

Recientemente, la agencia británica, MHRA, ha recordado a los profesionales de la salud que no se recomienda el uso simultáneo de espironolactona (Aldactone®) con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) para evitar el riesgo de hiperpotasemias graves, ya que la espironolactona es un diurético ahorrador de potasio.

La Agencia Reguladora de Medicamentos del Reino Unido (MHRA, acrónimo del inglés) ha recordado1 recientemente a los profesionales sanitarios que el uso concomitante de espironolactona (Aldactone®) con medicamentos del grupo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, como captopril, enalapril y derivados) o de los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II, o ”sartanes” como candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan) no se recomienda como tratamiento de manera rutinaria, debido a los riesgos de hiperpotasemia grave, particularmente en pacientes con insuficiencia renal marcada.

La espironolactona (Aldactone®) está indicada para insuficiencia cardíaca congestiva. Es un antagonista competitivo de la aldosterona, que aumenta la excreción renal de sodio, mientras que reduce la pérdida de potasio en el túbulo renal distal. Debido a este mecanismo de acción pueden ocurrir cuadros de hiperpotasemia, particularmente en pacientes con alteración de la función renal.

Los IECA están indicados principalmente en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca. Los ARA-II están también indicados en la hipertensión y algunos también se indican en insuficiencia cardíaca. Entre las reacciones adversas identificadas de los IECA y ARA-II se incluye la disfunción renal y aumento del potasio sérico. Los factores de riesgo para hiperpotasemia, tales como insuficiencia renal y la diabetes mellitus, son más comunes en pacientes que requieren tratamiento con IECA o ARA-II.

Entre enero de 1998 y diciembre de 2015, la MHRA ha recibido un total de 82 notificaciones espontáneas de niveles anormales de potasio en sangre (hiperpotasemia) en pacientes que utilizan espironolactona, junto con un IECA (n = 63 casos) o un ARA-II (n = 25 casos), 70 de los cuales describen hiperpotasemia. Tres pacientes tomando espironolactona junto con IECA tuvieron un desenlace mortal. Se relacionan estos eventos con la publicación en 1999 de los resultados del ensayo clínico2,3 RALES, por el que la incorporación de 20mg diarios de espironolactona reducía la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva ya tratados con un IECA.

El número de casos notificados de hiperpotasemias ha aumentado en los últimos dos años en el Reino Unido. Esto podría reflejar un aumento en la co-administración de espironolactona y los IECA o ARA-II, o podría representar un incremento en la notificación por una mayor conciencia de los riesgos, siguiendo las recomendaciones de una revisión europea.

La revisión ha concluido en que el uso combinado de espironolactona (Aldactone®) un IECA o un ARA-II (ya que ambos inhiben el sistema renina-angiotensina) no se recomienda debido a un aumento del riesgo de hiperpotasemia, hipotensión, y deterioro de la función renal.

Recomendaciones

La MHRA ha recomendado a los profesionales de la salud:

• Usar la mínima dosis eficaz de espironolactona y de IECA o ARA-II si se considera esencial la co-administración.
• Monitorear regularmente los niveles de potasio sérico y la función renal.
• Interrumpir o finalizar el tratamiento en caso de hiperpotasemia.

La espironolactona (Aldactone 25mg y 100mg comprimidos) no debe ser utilizada en pacientes con insuficiencia renal severa o hiperpotasemia preexistente.

Referencias

1. Medicines and Heath care Products Regulatory Agency (MHRA). Spironolactone and renin-angiotensin system drugs in heart failure: risk of potentially fatal hyperkalaemia. Drug Safety Update, volume 9 issue 6 February 2016: 2. Disponible en la web: https://www.gov.uk/drug-safety-update/spironolactone-and-renin-angiotensin-system-drugs-in-heart-failure-risk-of-potentially-fatal-hyperkalaemia (consultado 06 julio 2016)
2. Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.
3. Juurlink D, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 2004; 351: 543–51.