Bisfosfonatos: riesgo infrecuente de osteonecrosis del canal auditivo externo

La posibilidad de osteonecrosis del conducto auditivo externo debe ser considerado en pacientes que reciben bisfosfonatos y que presentan síntomas en el oído, incluyendo infecciones crónicas del oído, o en pacientes con sospecha de colesteatoma. Los factores de riesgo posibles incluyen el uso de esteroides y la quimioterapia, con o sin factores de riesgo locales, tales como infección o trauma. Los pacientes deben ser advertidos de que informen de cualquier dolor de oído, secreción en el oído o una infección de oído durante el tratamiento con bisfosfonatos. En cualquier caso, debe reportarse cualquier caso de osteonecrosis del conducto auditivo externo que se sospeche que está asociado con bisfosfonatos o cualquier otro medicamento, incluso denosumab.

La agencia británica de medicamentos (MHRA) ha publicado1 la decisión europea de incorporar en la información de las fichas técnicas de los bisfosfonatos datos sobre un nuevo riesgo, infrecuente pero grave: osteonecrosis del canal auditivo externo.

Los bisfosfonatos se usan para tratar la osteoporosis, enfermedad de Paget, y como parte de algunos regímenes de cáncer, en particular para el cáncer óseo metastásico y mieloma múltiple. Cada bisfosfonato pueden tener diferentes indicaciones (ver fichas técnicas de cada uno en CIMA de la AEMPS). Los siguientes bisfosfonatos están disponibles en el Reino Unido:

• ácido alendrónico
• ácido ibandrónico
• ácido zoledrónico
• clodronato de sodio
• pamidronato disódico
• risedronato de sodio

La osteonecrosis idiopática benigna del conducto auditivo externo es una condición poco común que puede ocurrir en ausencia de inhibidores de la resorción ósea y, a veces se asocia con traumatismo local.

La evidencia de la literatura clínica y de casos notificados a las agencias reguladoras de medicamentos, incluyendo una notificación recibida a través del programa de tarjeta amarilla del Reino Unido, apoya una asociación causal entre los bisfosfonatos y la osteonecrosis del conducto auditivo externo. La información de la ficha técnica de los medicamentos está siendo actualizada para incluir el asesoramiento de los profesionales sanitarios y los pacientes.

Un total de 29 notificaciones de osteonecrosis del conducto auditivo externo en asociación con bisfosfonatos se han identificado en todo el mundo, incluyendo 11 casos reportados en la literatura clínica2,3,4,5,6,7,8. Se han notificado casos con el uso de bisfosfonatos tanto orales como intravenosos para ambas indicaciones relacionadas con el cáncer o la osteoporosis. En el momento actual no hay pruebas suficientes para determinar si hay algún aumento en el riesgo con dosis más altas utilizadas para condiciones relacionadas con el cáncer. La mayoría de los casos fueron asociados con la terapia con bisfosfonatos a largo plazo, durante 2 años o más, y la mayoría de los casos tenía posibles factores de riesgo, tales como: el uso de esteroides; quimioterapia; y posibles factores de riesgo locales, tales como infección, una operación de oído, o el uso de bastoncillos de algodón. En algunos pacientes se informó de osteonecrosis bilateral del conducto auditivo externo, al igual que con la osteonecrosis de la mandíbula o maxilar (ONM).

El número notificado de casos de osteonecrosis del conducto auditivo externo en asociación con bisfosfonatos es bajo en comparación con el número de casos reportados de osteonecrosis maxilar relacionada con los bisfosfonatos, un efecto secundario bien establecido de los bisfosfonatos.

Los datos disponibles no apoyan una relación causal entre la osteonecrosis del conducto auditivo externo y el denosumab (Prolia®, Xgeva®). Sin embargo, este posible riesgo se mantiene bajo estrecho seguimiento, dado que el denosumab es conocido que está asociado con osteonecrosis de la mandíbula.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado sendas informaciones sobre estos temas, tanto del riesgo infrecuente de osteonecrosis del conducto auditivo externo con los bisfosfonatos9, como del de osteonecrosis de mandíbula con denosumab10, y previamente también del de osteonecrosis maxilar (ONM) con el uso de todos los bisfosfonatos11.

Referencias

1. Medicines and Healthcare Regulatory Agency (MHRA). Bisphosphonates: very rare reports of osteonecrosis of the external auditory canal. Drug Safety Update 2015; 9(5): 3. Disponible en la web: https://www.gov.uk/drug-safety-update/bisphosphonates-very-rare-reports-of-osteonecrosis-of-the-external-auditory-canal (consultado 05 mayo 2016)
2. Bast F, et al. Bilateral bisphosphonate-associated osteonecrosis of the external ear canal: a rare case. HNO. 2012; 60: 1127–29 [en alemán, en el original].
3. Froelich K, et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the external ear canal: a retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268: 1219–25.
4. Kharazmi M, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the auditory canal. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51: e285–87.
5. Polizzotto MN, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the auditory canal. Br J Haematol 2006; 132: 114.
6. Salzman R, et al. Osteonecrosis of the external auditory canal associated with oral bisphosphonate therapy: case report and literature review. Otol Neurotol 2013; 34: 209–13.
7. Thorsteinsson AL, et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the external auditory canal: a case report. J Clin Med Case Reports 2015; 2: 3.
8. Wickham N, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the external auditory canal. J Laryngol Otol 2013; 127 (suppl 2): S51–53.
9. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ácido ibandrónico y osteonecrosis de maxilar y de conducto auditivo externo. Boletín mensual de la AEMPS, marzo 2016. Disponible en la web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2016/marzo/boletin-marzo.htm#infoSegFV (consultado 05 mayo 2016)
10. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Denosumab (Prolia®, ▼Xgeva®): riesgo de osteonecrosis mandibular e hipocalcemia. Nota informativa MUH (FV), 13/2014, 29 de abril de 2016. Disponible en la web: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_13-2014-Denosumab.htm (consultado 05 mayo 2016)
11. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bisfosfonatos. Nota informativa nº 2009/10, 25 de septiembre de 2009. Disponible en la web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2009/NI_2009-10_bisfosfonatos.htm (consultado 05 mayo 2016)