Evolocumab: ¿capaz de reducir el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos sin aterosclerosis?

La diabetes mellitus constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, incluso en ausencia de enfermedad aterosclerótica establecida. El riesgo de eventos cardiovasculares en estos pacientes es elevado debido a una combinación de factores, entre los que se incluyen la disfunción endotelial, la inflamación crónica y las alteraciones lipídicas –principalmente, el incremento del colesterol LDL–. Tradicionalmente, las estrategias de prevención cardiovascular, incluyendo terapias hipolipemiantes, se han centrado en aquellos pacientes con enfermedad aterosclerótica ya establecida. Sin embargo, existe un creciente interés por evaluar si intervenciones más agresivas en fases precoces, antes del desarrollo clínico de aterosclerosis, podrían modificar el curso de la enfermedad. En este contexto, los inhibidores de PCSK9 como evolocumab han demostrado reducir eventos cardiovasculares en prevención secundaria, pero su papel en prevención primaria de alto riesgo sigue siendo objeto de investigación.

En un estudio recientemente publicado en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA), se ha analizado el efecto de evolocumab en un subgrupo de pacientes con diabetes pero sin antecedentes de aterosclerosis clínica. Los resultados muestran que la intensificación del control lipídico con evolocumab se asocia con una reducción significativa del riesgo de primeros eventos cardiovasculares en esta población.

Se aleatorizó, en proporción 1:1, a 3655 pacientes (edad mediana 65 años; 57 % mujeres) para recibir 140 mg de evolocumab por vía subcutánea cada dos semanas o placebo. El tratamiento con evolocumab redujo de forma marcada los niveles de colesterol LDL, alcanzando una mediana de 52 mg/dl a las 48 semanas frente a 111 mg/dl en el grupo de placebo (p < 0,001). Esta reducción se tradujo en una disminución significativa de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés): la incidencia de MACE de 3 componentes¹ a 5 años fue del 5,0 % con evolocumab frente al 7,1 % con placebo (hazard ratio, HR: 0,69; IC95 %: 0,52-0,91; p = 0,009), con una diferencia absoluta del 2,1 %. Para el MACE de 4 componentes², las tasas fueron del 7,6 % frente al 10,5 %, respectivamente (HR: 0,69; IC95 %: 0,55-0,86; p = 0,001). Además, se observó una reducción en la mortalidad total (7,8 % vs. 10,1 %; HR: 0,76; IC95 %: 0,61-0,95).

Este efecto beneficioso se obtuvo sin comprometer la seguridad metabólica, un aspecto especialmente relevante en pacientes con diabetes. En este sentido, no se evidenció un aumento significativo en la incidencia de diabetes ni un deterioro del control glucémico, por lo que estos datos refuerzan la hipótesis de que la reducción de colesterol LDL puede ejercer un efecto preventivo incluso antes de la aparición de enfermedad aterosclerótica clínicamente detectable.

Este estudio amplía el potencial papel de evolocumab más allá de la prevención secundaria, sugiriendo beneficios en pacientes diabéticos sin enfermedad aterosclerótica conocida. Aunque los resultados son prometedores, su interpretación requiere cautela: se trata de una población seleccionada procedente de un estudio más amplio sobre la eficacia de evolocumab en la prevención de MACE, y los datos deben confirmarse en ensayos diseñados de manera específica en pacientes diabéticos. Aun así, estos hallazgos recuerdan la importancia de implementar estrategias precoces de control lipídico en pacientes de alto riesgo, y podrían contribuir a perfilar las indicaciones de los inhibidores de PCSK9 en el futuro.

Bibliografía

• • Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes: Results From the VESALIUS-CV Trial. JAMA. 2026: e263277. DOI: 10.1001/jama.2026.3277.